構建軍隊醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價體系的著力點

高 社

(總后勤部衛(wèi)生部綜合局，北京 100842)

隨著我國醫(yī)療保障制度的穩(wěn)步推進，醫(yī)療費用支付制度已由傳統(tǒng)的項目付費向病種付費、總額預付制等模式過渡［1］。醫(yī)保付費制度改革倒逼醫(yī)院的管理模式由傳統(tǒng)的注重制度化、規(guī)范化、常態(tài)化向突出精細化、數(shù)字化和效能化等方面轉(zhuǎn)變，構建基于信息技術為支撐的醫(yī)院經(jīng)濟績效管理評價指標體系已成為提升現(xiàn)代醫(yī)院運營管理水平的重要抓手。站在全局高度，打破醫(yī)院各自為戰(zhàn)的格局，構建統(tǒng)一的全軍醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價指標體系顯得尤為緊迫。

1 軍隊醫(yī)院開展經(jīng)濟管理績效評價工作面臨的難點

1．1 經(jīng)濟管理績效評價指標缺乏規(guī)范統(tǒng)一 為了適應我國新醫(yī)改形勢，提升軍隊醫(yī)院在競爭激烈的醫(yī)療市場的影響力，各級醫(yī)院也在探索由簡單的崗位責任制和工作量計酬法向經(jīng)濟管理績效考評過渡。由于醫(yī)院所處地緣經(jīng)濟相差較大，學科建設結構和發(fā)展模式各有特點，擬定適合本單位績效考核指標也一直在進行，加之宣傳不到位，導致各部門、科室往往會因自身利益相互爭奪醫(yī)院的資源，對醫(yī)院整體發(fā)展缺乏關注，有的一線醫(yī)務人員單純地認為這是醫(yī)院財經(jīng)管理部門或人力資源部門的事，經(jīng)濟管理績效僅處于核發(fā)獎金和懲罰評比的層面。由于全軍缺乏統(tǒng)一規(guī)范的考核指標，即使是全軍組織醫(yī)院專項評價也只是根據(jù)需要臨時設置一些指標，導致考評基礎不在一個平臺、臨時考核指標難免得到公允，最終導致經(jīng)濟績效考評形式化、短期化等現(xiàn)象。

1．2 經(jīng)濟管理績效評價標準缺乏制度約束 以往不論是國家頒布的《醫(yī)院會計制度》，還是軍隊頒布的《軍隊醫(yī)院會計核算管理辦法》均沒有出現(xiàn)“績效考評”幾個字。2014年，軍隊根據(jù)國家新頒布的《醫(yī)院會計制度》發(fā)布了新的《軍隊醫(yī)院會計核算管理辦法》，首次明確提出會計分析中應包含財經(jīng)管理績效狀況。雖然也提出應當按照“綜合管理、為軍服務、成本管理、發(fā)展能力”等指標進行量化分析，但沒有具體的組織形式、考評細則、實施方法、遵循原則等制度規(guī)定，且指標簡單、權重不清、沒有參考分值，具體操作實踐中，只能是醫(yī)院“自己和自己”比，既沒有規(guī)定上級業(yè)務主管部門的職責，也沒有規(guī)定醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價如何開展，且容易與綜合績效混為一體，導致經(jīng)濟績效評價工作缺乏制度約束，而有其名無其實［2］。

1．3 經(jīng)濟管理績效評價手段缺乏技術支撐 隨著信息技術手段的迅猛發(fā)展，醫(yī)院運營管理傳統(tǒng)的手工操作、數(shù)據(jù)傳遞、業(yè)務核算等模式越來越多地依賴或被信息技術所代替，可以說推進數(shù)字化醫(yī)院建設是大勢所趨。2014年，總部按新制度要求向全軍醫(yī)院統(tǒng)一配發(fā)了《軍隊醫(yī)院財經(jīng)管理信息平臺》，打通了總后財務部配發(fā)的“軍財工程”和衛(wèi)生部配發(fā)的HIS之間的信息孤島，基本滿足了醫(yī)院基礎數(shù)據(jù)的流轉(zhuǎn)需要，實現(xiàn)了資產(chǎn)、物資的有價運行、規(guī)范核算、信息共享等功能，但《軍隊醫(yī)院財經(jīng)管理信息平臺》在總體架構上沒有經(jīng)濟管理績效評價這個功能模塊，考評所需的基礎數(shù)據(jù)許多還需要在子系統(tǒng)中單獨查找，還有不少數(shù)據(jù)需要相關部門統(tǒng)計填報，然后再依據(jù)相應公式計算取得數(shù)值結果，反映內(nèi)容和數(shù)據(jù)分析還需要大量的“人為介入”，這與數(shù)字化醫(yī)院建設還很不協(xié)調(diào)，已成為醫(yī)院推進經(jīng)濟管理績效評價工作的瓶頸。

2 構建軍隊醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價體系的切入點

2．1 構建一套經(jīng)濟管理績效評價體系 圍繞醫(yī)院綜合績效評價許多衛(wèi)生機構和醫(yī)院也進行有益探索，但尚未形成一套被普遍認可的指標評價體系。提出構建軍隊醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價指標體系也實屬是對綜合績效評價分類或細化研究，目的是圍繞經(jīng)濟管理行為、措施、效果和結果進行規(guī)范性評估和評判，核心是體現(xiàn)軍隊醫(yī)院“姓軍為兵”的公益性、提升服務質(zhì)量效率的可及性和促進健康可持續(xù)發(fā)展的前瞻性。軍隊醫(yī)院受體制、機制、任務等方面的特殊性要求較多，對其進行的績效評價更加復雜，無法全部照搬地方的做法。因此，應當把經(jīng)濟管理績效評價作為科學管理的一種模式，形成基于管理目標、標準運用、評價方法、形式規(guī)范、結果可信的以分值和指標說明為一體的評價體系架構模型或平臺。具體指標體系架構應當重點把握:一是應當考慮其軍事屬性，必須突出為軍服務的保障功能，才能體現(xiàn)軍隊醫(yī)院的作用和地位。二是應當考慮軍地醫(yī)院高度融合且同處于競爭激烈的醫(yī)療市場，必須選擇性吸納符合地方醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價的基本內(nèi)容和指標。三是應當考慮評價目的是以提升服務質(zhì)量為出發(fā)點，而醫(yī)院內(nèi)涵建設需要長期積累與沉淀，因而指標應從加強基礎實力建設方面入手，在注重規(guī)范過程指標的同時，設立結果的評價指標才能引導醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展?；谝陨峡紤]，在制定醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價辦法和方案時，應從指導思想、任務目標、方法步驟等方面進行整體籌劃，遵循“導向性、科學性、創(chuàng)新性、可操作性”的原則，按照“突出服務保障、講求質(zhì)量效益、兼顧基礎實力、綜合評價排序”的要求，采取定性與定量、靜態(tài)與動態(tài)、院內(nèi)與院外相結合的評價方法進行評價，力求實現(xiàn)指導思想明確端正，指標設置科學客觀，權重設定基本合理，評價方法簡易可行，評價結果符合實際。

2．2 構建一套經(jīng)濟管理績效評價指標 設立軍隊醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價指標，既要注重指標的通用性、規(guī)范性和完整性，更要注重指標的適用性、有效性和可操作性。應當把握基本切入點和標價維度，主要從預算管理、醫(yī)藥費控制、內(nèi)部績效管理、為軍服務、節(jié)能降耗、財務風險控制、綜合管理等7類一級指標進行評價，同時再賦予每類指標相應的細目指標和權重，而且每個明細指標應當有評價標準和分值(表1)。評價指標應當按照現(xiàn)行財務、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的相關規(guī)定和制度，設置指標計量單位、計算公式或方法，并應明細評價標準、得分點或扣分點，最終按得分情況將各醫(yī)院經(jīng)濟管理績效分為優(yōu)秀、良好、一般和較差共4個等級［3］。

2．3 構建一個經(jīng)濟管理績效評價系統(tǒng) 隨著信息技術在軍隊醫(yī)院運營管理活動中的廣泛運用，現(xiàn)代醫(yī)院的創(chuàng)新理念與方法越來越多地被信息技術所實現(xiàn)。因此，扎實推進軍隊醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價工作，離不開信息技術系統(tǒng)的有力支撐。一是應當圍繞經(jīng)濟管理績效評價指標對基礎數(shù)據(jù)信息的規(guī)范需求，進一步完善全軍統(tǒng)一配發(fā)的《軍隊醫(yī)院經(jīng)濟管理信息平臺》的相應基礎功能模塊。二是構建軍隊醫(yī)院績效評價系統(tǒng)主要應包括基礎數(shù)據(jù)采集、績效評價與發(fā)布、維護與管理三個模塊系統(tǒng)，每個系統(tǒng)中又包括多個子系統(tǒng)(圖1)。三是在規(guī)范基礎數(shù)據(jù)的同時，既要把握手工錄入數(shù)據(jù)的稽核工作，又要對軍隊醫(yī)院會計核算系統(tǒng)準確把握與分析，確?？冃гu價數(shù)據(jù)的同源與可追溯查詢。四是應當在總部和軍區(qū)級大單位衛(wèi)生部門建立相應的數(shù)據(jù)存儲中心，用于采集、整理、匯總、分析和專業(yè)存儲，確保及時為各級衛(wèi)勤決策提供準確的數(shù)據(jù)支持。五是應把當期的經(jīng)費管理績效評價指標與上期的比例進行對比，即把醫(yī)院以往(前3年)的主要業(yè)績指標也納入評價范疇，有利于辯證地看待醫(yī)院當期的績效，有利于對醫(yī)院階段性整體實力的判斷和潛在能量的預測。

2．4 構建一個經(jīng)濟管理績效評價平臺 由于醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價工作是一項復雜的系統(tǒng)工程，涉及醫(yī)院運營的方方面面，既有很強的財務專業(yè)性，同時又不能離開醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的特殊性，還需要考慮醫(yī)院級別、業(yè)務特性、所處環(huán)境、發(fā)展階段等因素，因而，實際工作中還應以平臺化現(xiàn)場數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)一評價為主，以醫(yī)院自查、主管部門抽查為輔。在具體的平臺化評價過程中:一是總部和軍區(qū)級單位應成立醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價專家隊伍，為平臺化統(tǒng)一評價打下堅實的基礎，定期組織專家研修醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價標準，尤其是評價辦法應當從高優(yōu)、低優(yōu)中遴選出適度值或區(qū)間分值，每個評價周期之前還應進行再培訓，達到標準掌握準確，評價方法和時機把握得當，軍區(qū)級大單位應每年對所屬醫(yī)院進行自評一次，總部每兩年進行集中評價一次，實現(xiàn)年年照鏡子、找差距和謀發(fā)展。二是對軍地相關的考核指標進行比較，每次考評前都應事先選定患者結構趨同、病種類型一致，以確保選定區(qū)域內(nèi)數(shù)據(jù)的可比性。三是還需要將醫(yī)療資源、保障實力、教學科研、醫(yī)療用房面積、經(jīng)管崗位人員、醫(yī)護人員占比、醫(yī)德醫(yī)風等指標作為評價的監(jiān)測指標，只列出指標結果，不進行評分，但可組織專家組對監(jiān)測指標進行深度分析與解讀，為間接影響醫(yī)院經(jīng)濟運行成效尋找切入點。四是評價還應考慮以縱向比較為主、橫向比較為輔的基本原則，評價結果必須進行意見交換或講評。同時，應把握事對事、點對點、數(shù)據(jù)對標準，在肯定成績的同時，應重點指出績效管理過程的弱項或扣分原因，對綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院在全軍、全區(qū)的評價得分進行排位，其績效評價綜合得分較高的單位或?qū)ｍ椫笜溯^好的單位應當給予適當獎勵。既要防止“一刀切”而挫傷醫(yī)院經(jīng)濟管理的積極性，又能達到“以評促管、以評促建”的績效評價真正目的。

表1 軍隊醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟管理績效評價指標體系

3 推進軍隊醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價工作的出發(fā)點

3．1 把握好經(jīng)濟管理績效評價指標的相關性 “服務部隊、服務患者、保障作戰(zhàn)”是軍隊醫(yī)院一切工作的出發(fā)點和落腳點。在推進醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價工作實踐中，一是應把握好不同時期醫(yī)院為部隊、為患者服務的重要方向和側重點，適時調(diào)整經(jīng)濟評價指標，尤其是對參加非戰(zhàn)爭軍事行動的醫(yī)院，應根據(jù)參加人員、外出時間等因素適當研究增加加分項，科學引導醫(yī)院的參與度和積極性。二是應將評價區(qū)域內(nèi)醫(yī)院保障體系任務數(shù)、編制床位數(shù)與編制軍隊人員數(shù)等作為經(jīng)濟管理績效考評的監(jiān)測指標，測算出合理的評價區(qū)間，對人(床)均保障任務較重的醫(yī)院，也可在為軍服務得分總值的基礎上，適當確定一個上調(diào)系數(shù)，確保評價原則的剛性與柔性并重，充分調(diào)動為軍服務的積極性。三是應將衛(wèi)勤戰(zhàn)備建設情況也納入績效評價的監(jiān)測指標之內(nèi)。主要包括擔負的戰(zhàn)備任務、應急機動力量、“三室一庫”建設、保障重大軍事行動和應對突發(fā)事件處置等任務指標，雖然這些評價指標與經(jīng)濟績效沒有直接關系，但直接影響姓軍為兵衛(wèi)勤服務保障效能。四是應抓好對經(jīng)濟管理績效指標的認知和宣貫工作，讓院首長、部門、機關、醫(yī)務人員等從內(nèi)心深處對績效指標和考評辦法產(chǎn)生認同感，形成既不能唯考評指標而一味自身設防，也不能為了完成經(jīng)濟指標而無創(chuàng)新意識的良性氛圍［4］。

圖1 軍隊醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價系統(tǒng)

3．2 把握好經(jīng)濟績效與綜合績效評價的關聯(lián)性 醫(yī)院開展綜合績效評價是對醫(yī)院全面業(yè)務建設與綜合管理能力的整體評價，多年來各醫(yī)院普遍進行了有益的探索，也形成比較多的認同指標?！百|(zhì)量效益”是醫(yī)院綜合績效的核心，是評價醫(yī)院業(yè)績最重要依據(jù)，是醫(yī)院綜合績效評價的核心內(nèi)容，既是對評價區(qū)間內(nèi)績效的考核，也是衡量醫(yī)院科學管理水平的重要指標。提出對醫(yī)院經(jīng)濟管理績效進行評價的時間并不長，包括設置哪些指標還多處于研究階段，有的醫(yī)院將綜合績效評價體系中的部分指標單獨拿出來，稍加修改就作為經(jīng)濟管理績效評價指標。因此，可以說醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價指標是綜合績效指標的重要組成部分，其評價的核心是對經(jīng)費“使用效能”的系統(tǒng)性評估分析。基于此，在分別構建綜合和經(jīng)濟績效評價體系中，權重設置應當突出重點，相關指標雖有趨同，但應注意遵循原則、評價內(nèi)容、考核重點、政策依據(jù)、考核方法、人員構成等方面的區(qū)別。經(jīng)濟績效考評所列示的監(jiān)測指標往往是綜合績效的考評指標，尤其是經(jīng)濟管理績效評價指標的設置更應注重計算方法的規(guī)范統(tǒng)一、核算數(shù)據(jù)的可追溯查詢、核算成效的量化體現(xiàn)等方面;而在體現(xiàn)醫(yī)院運管能力與資源配置狀況，體現(xiàn)講求質(zhì)量和效益，兼顧兩者均衡發(fā)展思想，促進醫(yī)院適度規(guī)模、內(nèi)涵發(fā)展等方面又具有密不可分的關聯(lián)性。

3．3 把握好經(jīng)濟管理績效評價結果的應用性 醫(yī)院經(jīng)濟管理績效評價結果往往是以許多數(shù)值反映出來的，目的不僅是為了在區(qū)域范圍內(nèi)排名次，重要是通過系統(tǒng)評價綜合反映一定時期內(nèi)醫(yī)院經(jīng)濟運營狀況和經(jīng)濟管理效能，而評價結果應用好往往會起到助推器和引領作用。在評價結果應用的推進中應把握好:一是院首長重視和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好是推進績效評價工作成果應用的重要條件。二是評價技術方法必須科學適宜是評價結果應用好的必要保證。如:定性指標與定量指標的適度結合、指標結果橫向和縱向變化分析的結合、評價標準統(tǒng)一性與靈活性的結合等，尤其對一些量化指標結果，宜采取多因素分析，進行標化后再進行比較，進而才能達到相對公平、相互促進、誠心提升的目的。三是績效評價結果的及時反饋對于指導運營和提升能力具有支點作用。評價工作務必有始有終，對評價結果綜合分析和運用既不能過度，也不能缺乏力度。首先作為考評主體，上級行政主管部門在評價結束后，應當既要梳理評價體系、方法、組織形式等方面的問題，也要全面分析考核內(nèi)容、核對數(shù)據(jù)、合理確定指標值(或區(qū)間值)及做好各類分值的排序工作，并在適當范圍內(nèi)公布經(jīng)濟管理績效評價結果。首先，將績效評價優(yōu)勝或進步明顯的醫(yī)院納入部署新年度工作和分配經(jīng)費的重要參考依據(jù)。其次，作為考評對象，醫(yī)院要根據(jù)考評結果研究調(diào)整本年度經(jīng)濟績效目標和改革方案，并將考評結果中暴露的弱項或問題列入下年度重點攻關事項，同時向上級行政管理部門提交改進報告。通過考評主體和對象的共同努力，也期望通過經(jīng)濟績效考評和指標體系的引導，促進認識和運管能力的不斷提升，把績效考評內(nèi)涵與內(nèi)部日常經(jīng)濟管理融合，形成相應的工作機制和激勵約束機制，實現(xiàn)提升績效應用性的支點作用。

［1］ 高 社．醫(yī)?；鹂傤~預付制的政策性思考［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2013，20(6):538．

［2］ 王慧慧，高 社，呂雪峰．談新時期軍隊醫(yī)院財務分析［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(8):793 －795．

［3］ 應亞珍．公立醫(yī)院經(jīng)濟管理績效考評指標體系研究［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34(1):77 －78．

［4］ 易 凡，陳 虹，歐陽林．醫(yī)院績效管理存在的問題及改進措施［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(10):959 －960．