醫(yī)院柔性財(cái)務(wù)管理問題探討

北京積水潭醫(yī)院 劉靖宇

柔性財(cái)務(wù)管理是相對(duì)于傳統(tǒng)剛性財(cái)務(wù)管理而言的。柔性財(cái)務(wù)管理的柔性是在剛性基礎(chǔ)上的發(fā)展和升華，體現(xiàn)了非標(biāo)準(zhǔn)化、非制度化、非程序化、以人為本、隨機(jī)制宜的管理理念，打破了職能科室之間的界限，實(shí)現(xiàn)了一體化管理。柔性財(cái)務(wù)管理不僅注重財(cái)務(wù)環(huán)境產(chǎn)生變化和不確定性時(shí)，其適應(yīng)環(huán)境、改善環(huán)境，對(duì)財(cái)務(wù)計(jì)劃和決策及時(shí)調(diào)整，還注重對(duì)從事財(cái)務(wù)管理人員的人本管理。不同于剛性財(cái)務(wù)管理強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、程序化的強(qiáng)制性管理，而是通過關(guān)注組織成員的情感需求，采用非強(qiáng)制性的手段，在其心理上形成一種誘導(dǎo)性力量，以達(dá)到財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)，把組織的意愿轉(zhuǎn)變?yōu)榕c組織價(jià)值鏈相關(guān)的全部成員自覺行動(dòng)的一種新型財(cái)務(wù)管理模式。

一、醫(yī)院柔性財(cái)務(wù)管理的意義

（一）增強(qiáng)醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)環(huán)境變化的適應(yīng)能力 隨著醫(yī)院財(cái)務(wù)環(huán)境多變性和不確定性因素的增加，柔性財(cái)務(wù)管理注重對(duì)財(cái)務(wù)環(huán)境的分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)，旨在構(gòu)建一套積極靈活、適應(yīng)性強(qiáng)的財(cái)務(wù)管理體系，全面提高醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)環(huán)境變化的適應(yīng)能力，使醫(yī)院健康發(fā)展。

（二）有助于醫(yī)院合理配置人力資源 醫(yī)院由人組成，人力資源是醫(yī)院資源中的重要組成部分。柔性財(cái)務(wù)管理重視人本管理，給予各科室人員多樣化的選擇空間，充分發(fā)揮職工的能動(dòng)性和創(chuàng)造性，使各相關(guān)科室之間溝通順暢，有助于人力資源的合理配置。

（三）促進(jìn)財(cái)務(wù)管理人員的積極性與工作效率 實(shí)現(xiàn)和諧管理 和諧是醫(yī)院柔性財(cái)務(wù)管理的重要因素，實(shí)現(xiàn)和諧管理，使財(cái)務(wù)活動(dòng)相關(guān)科室之間、相關(guān)崗位之間更加協(xié)調(diào)，有利于激發(fā)財(cái)務(wù)管理人員的奮斗精神、創(chuàng)造精神和奉獻(xiàn)精神，促進(jìn)財(cái)務(wù)管理人員的積極性和工作效率。

二、醫(yī)院柔性財(cái)務(wù)管理的內(nèi)容

（一）預(yù)算管理的柔性 按照醫(yī)院新會(huì)計(jì)制度的要求，以“零基預(yù)算”為基礎(chǔ)進(jìn)行醫(yī)院全面預(yù)算管理。但是，醫(yī)院在具體編制預(yù)算時(shí)，應(yīng)根據(jù)預(yù)算項(xiàng)目不同，選擇適合的預(yù)算編制方法，保證預(yù)算管理的靈活性和適應(yīng)性，使其切合實(shí)際，容易得到貫徹執(zhí)行。例如，現(xiàn)金流量預(yù)算應(yīng)采用滾動(dòng)預(yù)算編制方法，以增加預(yù)算的動(dòng)態(tài)感；藥品費(fèi)和衛(wèi)生材料費(fèi)等與業(yè)務(wù)量相關(guān)的預(yù)算項(xiàng)目，應(yīng)采用彈性預(yù)算編制方法，以適應(yīng)多變的環(huán)境。在預(yù)算執(zhí)行過程中，因財(cái)政收支情況和重大政策措持出現(xiàn)變化，使預(yù)算出現(xiàn)較大偏差時(shí)，就不能再?gòu)?qiáng)調(diào)預(yù)算管理的剛性，而應(yīng)按照預(yù)算調(diào)整程序?qū)ζ湫薷暮驼{(diào)整，使預(yù)算能夠適應(yīng)醫(yī)院自身情況和財(cái)務(wù)環(huán)境的變化，從而有效配置資源，減少資金浪費(fèi)，保持預(yù)算管理的柔性和指導(dǎo)意義。

（二）籌資管理的柔性 醫(yī)院籌資管理柔性通過籌資方式、籌資渠道和融資結(jié)構(gòu)的柔性來體現(xiàn)。目前，醫(yī)院資金來源不再只是靠國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥事服務(wù)收費(fèi)，還可以選擇融資租賃大型設(shè)備、接收銀行貸款、社會(huì)融資、吸收民間組織和個(gè)人投資等多種籌資渠道來彌補(bǔ)資金的不足，呈現(xiàn)出多元化的趨勢(shì)。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)自身發(fā)展的需要，靈活選取籌資的方式和渠道，使籌資管理具備柔性。醫(yī)院在籌資過程中，應(yīng)考慮新增資本對(duì)原有資本構(gòu)成的影響，過高的負(fù)債會(huì)增加醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，勢(shì)必增加醫(yī)院財(cái)務(wù)危機(jī)的可能性。因此，醫(yī)院應(yīng)在不同的籌資組合之間進(jìn)行比較，合理確定自有資金和借入資金的比重，嚴(yán)格控制資產(chǎn)負(fù)債率，靈活調(diào)整資本結(jié)構(gòu)，保證經(jīng)營(yíng)杠桿和財(cái)務(wù)杠桿的合理利用。醫(yī)院要管理好所籌資金，既要取得經(jīng)濟(jì)效益，又要規(guī)避相關(guān)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，從容面對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，為社會(huì)提供更好、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

（三）投資管理的柔性 醫(yī)院的投資管理主要是對(duì)內(nèi)投資，包括引進(jìn)高尖端醫(yī)護(hù)技術(shù)人才、購(gòu)進(jìn)醫(yī)療設(shè)備、藥品和衛(wèi)生材料的采購(gòu)等。醫(yī)院應(yīng)對(duì)投資項(xiàng)目的服務(wù)需求、收益率進(jìn)行預(yù)測(cè)，充分考慮未來環(huán)境變化產(chǎn)生的不確定性因素，以多種投資方案和應(yīng)對(duì)措施實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)投資管理。醫(yī)院在投資結(jié)構(gòu)上應(yīng)注意投資項(xiàng)目的相互搭配，投資時(shí)間的相互銜接，投資品種的靈活轉(zhuǎn)換和相互調(diào)整，以多元化的投資內(nèi)容、多樣化的投資方式、靈活性的投資結(jié)構(gòu)來保持投資管理的柔性，科學(xué)合理的投放、配置和使用資金，降低資金使用成本，提高投資收益，規(guī)避投資風(fēng)險(xiǎn)。

（四）資本運(yùn)營(yíng)管理的柔性 資本運(yùn)營(yíng)管理柔性，是指醫(yī)院在現(xiàn)金、應(yīng)收醫(yī)療款、藥品、庫(kù)存物資等方面具備柔性。這就要求醫(yī)院在滿足醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的前提下，盡量減少財(cái)產(chǎn)物資對(duì)流動(dòng)資金的占用，加快其周轉(zhuǎn)速度，提高其使用效率，從而提高資本運(yùn)營(yíng)的柔性水平。但是，流動(dòng)資產(chǎn)的減少會(huì)削弱醫(yī)院的流動(dòng)性，從而造成物資短缺，降低醫(yī)院應(yīng)對(duì)意外事件的能力。而流動(dòng)資產(chǎn)過多雖然提高了醫(yī)院的流動(dòng)性，但是容易造成庫(kù)存物資的積壓，影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。醫(yī)院應(yīng)對(duì)流動(dòng)資產(chǎn)保持適當(dāng)?shù)谋壤?，在環(huán)境發(fā)生變化時(shí)及時(shí)調(diào)整，滿足醫(yī)院日常醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的需要。

三、醫(yī)院柔性財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)柔性財(cái)務(wù)管理重視程度不夠 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)財(cái)務(wù)管理的觀念仍停留在傳統(tǒng)剛性職能上，關(guān)心醫(yī)院資金籌集、投放、使用等業(yè)務(wù)的計(jì)劃性、制度化和控制程度，而忽略了財(cái)務(wù)管理中系統(tǒng)的不確定性、環(huán)境的可變性和人的能動(dòng)性，沒有意識(shí)到柔性財(cái)務(wù)管理對(duì)醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境變化適應(yīng)和改善的作用。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層重視程度低的現(xiàn)狀，不利于柔性財(cái)務(wù)管理的實(shí)施和發(fā)展。

（二）組織結(jié)構(gòu)層次過多，財(cái)務(wù)管理效率低下 在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的組織結(jié)構(gòu)中，相關(guān)職能科室相對(duì)獨(dú)立，具有明確分工，通過規(guī)章制度執(zhí)行上級(jí)下達(dá)的命令和任務(wù)。由于組織結(jié)構(gòu)層次過多、關(guān)系較為復(fù)雜、缺乏網(wǎng)絡(luò)靈活性、任務(wù)來源不能自主選擇、懲罰制度的干預(yù)，這些都導(dǎo)致醫(yī)院上下級(jí)之間不能有效溝通，財(cái)務(wù)信息無法及時(shí)傳遞。因此，這種組織結(jié)構(gòu)難以適應(yīng)柔性財(cái)務(wù)管理的要求，不能有效處理由環(huán)境變化給醫(yī)院帶來的影響，財(cái)務(wù)管理效率低下。

（三）忽略了人力資本的重要性 隨著時(shí)代的發(fā)展，醫(yī)院傳統(tǒng)的剛性財(cái)務(wù)管理仍側(cè)重于對(duì)資金運(yùn)動(dòng)的管理，包括對(duì)資金的籌集、分配、使用、清償?shù)?，而忽略了人力資本在財(cái)務(wù)管理活動(dòng)中的重要性。人力資本是相對(duì)于物質(zhì)資本而言的，包含人的知識(shí)能力、創(chuàng)新能力和資源配置能力。由于缺乏對(duì)人力資本的認(rèn)識(shí)，醫(yī)院沒有放寬對(duì)職工的限制，導(dǎo)致職工的潛力不能被充分挖掘，自身能動(dòng)性和自主性也不能全面發(fā)揮，限制了醫(yī)院財(cái)務(wù)管理有效開展，對(duì)醫(yī)院發(fā)展造成影響。

（四）財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)有待提高 醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員普遍存在知識(shí)結(jié)構(gòu)不完善、開拓創(chuàng)新能力薄弱、政策信息了解少、財(cái)務(wù)觀念更新慢的現(xiàn)象，往往只滿足于完成上級(jí)下達(dá)的任務(wù)，與其他職能科室之間的溝通協(xié)調(diào)較少，對(duì)醫(yī)院宏觀管理工作認(rèn)知不足。高素質(zhì)財(cái)務(wù)管理人員的缺乏，使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作不能從全局角度出發(fā)，科學(xué)、合理的指導(dǎo)各項(xiàng)財(cái)務(wù)活動(dòng)。

四、醫(yī)院柔性財(cái)務(wù)管理完善對(duì)策

（一）突破傳統(tǒng)，轉(zhuǎn)變財(cái)務(wù)工作職能與范圍 目前，醫(yī)院傳統(tǒng)財(cái)務(wù)工作過分強(qiáng)調(diào)預(yù)算管理和會(huì)計(jì)核算職能，財(cái)務(wù)工作職能和范圍過于封閉，不能較好的適應(yīng)外部環(huán)境的變化。為滿足醫(yī)院柔性財(cái)務(wù)管理的需求，財(cái)務(wù)工作的職能應(yīng)從以簡(jiǎn)單而機(jī)械的記賬、算賬、報(bào)賬為主向以財(cái)務(wù)信息集成、財(cái)務(wù)資源整合、財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范、支持領(lǐng)導(dǎo)層決策、使醫(yī)院整體增值的新職能轉(zhuǎn)變。

（二）創(chuàng)新形式，調(diào)整組織結(jié)構(gòu) 財(cái)務(wù)組織結(jié)構(gòu)的設(shè)置應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院決策的調(diào)整、財(cái)務(wù)活動(dòng)的變化、整體組織框架的變動(dòng)等及時(shí)做出調(diào)整，使醫(yī)院財(cái)務(wù)組織結(jié)構(gòu)具有柔性。傳統(tǒng)而規(guī)范的縱向組織結(jié)構(gòu)是根據(jù)嚴(yán)密的邏輯原則建立起來的，但已不再適應(yīng)多變的環(huán)境和財(cái)務(wù)信息使用者的需要。醫(yī)院應(yīng)改變以往的財(cái)務(wù)組織結(jié)構(gòu)，建立柔性化的橫向結(jié)構(gòu)，縮短上下級(jí)之間的距離，精簡(jiǎn)其中不必要的中間環(huán)節(jié)，加快上下級(jí)之間會(huì)計(jì)信息的傳遞與溝通。為了提高相關(guān)科室溝通與協(xié)作的靈活性，應(yīng)按照具體財(cái)務(wù)管理目標(biāo)設(shè)立橫跨各科室的協(xié)作小組，打破傳統(tǒng)逐級(jí)匯報(bào)的等級(jí)制度，協(xié)作小組縱向擁有最高決策權(quán)，具備有效解決醫(yī)院人、財(cái)、物、信息的調(diào)配能力。[3]財(cái)務(wù)組織結(jié)構(gòu)調(diào)整后，相關(guān)職能科室人員不再是根據(jù)固定的職能崗位來發(fā)揮作用，而是能夠發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)。通過科室間的良性互動(dòng)和職工主觀能動(dòng)性的發(fā)揮，使醫(yī)院整體的凝聚力和創(chuàng)造力大幅提高，進(jìn)而提高財(cái)務(wù)管理活動(dòng)對(duì)財(cái)務(wù)環(huán)境變化的反應(yīng)靈敏度。

（三）以人為本，營(yíng)造財(cái)務(wù)管理柔性環(huán)境 對(duì)于人才密集型的醫(yī)院來說，“以人為本”已然成為營(yíng)造醫(yī)院財(cái)務(wù)管理柔性環(huán)境的核心內(nèi)容。醫(yī)院不應(yīng)只關(guān)注職工的學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)驗(yàn)等這些理性因素，還應(yīng)同時(shí)關(guān)注職工的興趣、特長(zhǎng)、精神需求等非理性因素，通過塑造并影響職工的價(jià)值觀來引導(dǎo)、凝聚其積極性和創(chuàng)造力，培養(yǎng)職工良好的工作態(tài)度和強(qiáng)烈的歸屬感。尊重、理解、信任、愛護(hù)職工，利用各種途徑將醫(yī)院營(yíng)造出一個(gè)輕松和諧、積極向上、充滿活力的文化氛圍，高度重視職工的自我實(shí)現(xiàn)價(jià)值和全面發(fā)展，激發(fā)出他們的工作熱情和團(tuán)隊(duì)精神，這樣他們才能把醫(yī)院的目標(biāo)當(dāng)成自己的目標(biāo)，更好地為醫(yī)院為社會(huì)服務(wù)。另外，領(lǐng)導(dǎo)者的完美形象能對(duì)醫(yī)院和職工產(chǎn)生很多正面影響，也是營(yíng)造財(cái)務(wù)管理柔性環(huán)境的一個(gè)重要方面。

（四）培養(yǎng)高素質(zhì)財(cái)務(wù)管理人才 人才是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要資源，根據(jù)目前財(cái)務(wù)管理人員素質(zhì)不高、水平有限等情況，醫(yī)院不僅要提高財(cái)務(wù)管理人員的綜合素質(zhì)，還要提高其風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。通過強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理人員對(duì)會(huì)計(jì)、計(jì)算機(jī)、法規(guī)等知識(shí)的再培訓(xùn)和考核，使其具有扎實(shí)的財(cái)務(wù)管理知識(shí)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，并給予他們充分的發(fā)展空間，不斷提高財(cái)務(wù)管理人員的整體工作能力和工作積極性。提高其對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表的分析能力，能夠通過對(duì)財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)院潛在的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；能及時(shí)化解風(fēng)險(xiǎn)；能為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層做出正確的財(cái)務(wù)決策提供合理有效的建議。隨著醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的進(jìn)行和財(cái)務(wù)環(huán)境的不斷變化，財(cái)務(wù)管理人員要能隨時(shí)應(yīng)對(duì)這些變化，對(duì)財(cái)務(wù)活動(dòng)做出相應(yīng)調(diào)整，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（五）提高財(cái)務(wù)管理資源整合能力 要實(shí)施柔性財(cái)務(wù)管理，必須提高財(cái)務(wù)管理的資源整合能力，使醫(yī)院能夠在經(jīng)濟(jì)形勢(shì)復(fù)雜多變的情況下有效應(yīng)對(duì)由環(huán)境變化引起的不確定性。因此，醫(yī)院應(yīng)充分挖掘所擁有財(cái)務(wù)資源的潛力并及時(shí)發(fā)現(xiàn)新資源，對(duì)各種有限資源有效整合，合理配置，發(fā)揮其最大價(jià)值，不斷優(yōu)化財(cái)務(wù)管理的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)。注重財(cái)務(wù)資源的長(zhǎng)期籌劃和動(dòng)態(tài)調(diào)整，將其視為財(cái)務(wù)日常管理的一部分，有計(jì)劃地對(duì)財(cái)務(wù)資源進(jìn)行識(shí)別、選擇、汲取、配置、激活、融合、分析和調(diào)整，通過財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)和信息系統(tǒng)結(jié)合，提高資源整合的能力。

（六）改變管理方式，構(gòu)建有效的職工激勵(lì)機(jī)制 傳統(tǒng)剛性財(cái)務(wù)管理方式是對(duì)各科室和職工的財(cái)務(wù)行為加強(qiáng)控制，而沒有考慮如何去優(yōu)化他們的財(cái)務(wù)行為，激勵(lì)機(jī)制也只是利用經(jīng)濟(jì)利益來調(diào)動(dòng)職工的積極性。而在柔性財(cái)務(wù)管理模式下，引導(dǎo)和精神物質(zhì)雙重激勵(lì)替代了傳統(tǒng)的財(cái)務(wù)行為控制的管理方式，激勵(lì)機(jī)制也不再是簡(jiǎn)單的靠經(jīng)濟(jì)利益去激勵(lì)職工，而是在此基礎(chǔ)之上，通過更多的教育培訓(xùn)、合理的職工福利和優(yōu)化的團(tuán)隊(duì)精神培養(yǎng)等人性化的手段來激勵(lì)職工更好的為醫(yī)院工作，真正做到關(guān)心職工、尊重職工。在全面了解全院職工工作質(zhì)量好壞的基礎(chǔ)上，不斷根據(jù)需求變化，制定出有針對(duì)性的激勵(lì)政策，構(gòu)建多數(shù)職工認(rèn)可的、有效的、透明的、合理的激勵(lì)機(jī)制。

（七）建立動(dòng)態(tài)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制 醫(yī)院應(yīng)密切關(guān)注財(cái)務(wù)環(huán)境的變化，保持對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)的敏感性，建立動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制, 發(fā)揮財(cái)務(wù)管理柔性效能來防范和規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。完善財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告體系，對(duì)醫(yī)院潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素實(shí)時(shí)監(jiān)控，采取有效措施應(yīng)對(duì)那些未得到有效控制的風(fēng)險(xiǎn)因素。在全院范圍內(nèi)樹立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理的概念，將其深入到醫(yī)院人文建設(shè)中，進(jìn)而滲透到各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理活動(dòng)中。最后，制定財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)績(jī)效考評(píng)機(jī)制，全面落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)損失責(zé)任。通過以上對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的事前、事中和事后控制，增加醫(yī)院財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)的緩沖能力，使其能夠靈活有效的規(guī)避和抵御財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。