醫(yī)院醫(yī)保財務監(jiān)督機制問題初探

重慶商務職業(yè)學院會計學院 牟艷梅

一、醫(yī)保財務監(jiān)督機制存在的問題

（一）獨立性 在我國醫(yī)院醫(yī)保財務監(jiān)督過程中，只有將醫(yī)院的管理機構和監(jiān)督機構分開出來，才能保證監(jiān)督的專業(yè)性和獨立性。因為監(jiān)督的獨立性存在能平衡醫(yī)院各方的利益，防止醫(yī)院的管理機構進行尋租腐敗等行為的發(fā)生，確保醫(yī)院醫(yī)保的財務透明化、公正化。醫(yī)保經(jīng)辦機構對于醫(yī)院醫(yī)保費用的支付進行控制，而政府現(xiàn)在對醫(yī)院醫(yī)保財務的監(jiān)督也同樣是這樣的渠道。醫(yī)保經(jīng)辦機構想要提高醫(yī)院服務質(zhì)量和降低醫(yī)療成本，所以制定了結算制度和年終的考核標準。而在整個財務監(jiān)督的過程中，醫(yī)院對醫(yī)保財務的監(jiān)督主要通過醫(yī)療保險所發(fā)生的經(jīng)濟業(yè)務的情況進行嚴格的審計；而醫(yī)保辦機構卻是醫(yī)療保險費用的主要承擔者，實際上是同一機構之間的監(jiān)督，這樣缺乏外界的監(jiān)督，失去了它的獨立性，這樣很難保證其公正性和專業(yè)性。在醫(yī)療保障體系中，醫(yī)保機構實際上是參與者之一，這樣的單位作為監(jiān)督者，那么一些缺乏被監(jiān)督或者被審核的環(huán)節(jié)在實施監(jiān)督的過程中則難以得到相信，這也會導致醫(yī)保機構實施監(jiān)督的公正性受到公眾的質(zhì)疑。

（二）專業(yè)性 專業(yè)性強調(diào)監(jiān)督機構具有很強的執(zhí)行效率。在財務監(jiān)督中，醫(yī)院既作為醫(yī)院的管理機構，又是醫(yī)院的監(jiān)督機構，責任很不明確，財務監(jiān)督難以執(zhí)行下去，比如當醫(yī)院醫(yī)保資金管理處利益與社會的利益發(fā)生沖突時，理性人為了獲得自身的利益最大化，更多地損害社會公眾利益，維護本醫(yī)院的利益，這時財務監(jiān)督很難維持；再者，我國社會公眾對醫(yī)院醫(yī)保財務的意識很淡薄，也不愿意花費更多的成本去監(jiān)督，導致社會監(jiān)督難以實現(xiàn)。

（三）透明性 我國醫(yī)院醫(yī)保財務收支一般是不會向社會公眾公布的，這就會給醫(yī)院醫(yī)保財務造成很大的不透明性，產(chǎn)生暗箱操作的可能性，缺乏有效的透明性，公眾如果想要進行對醫(yī)院的財務活動監(jiān)督，通常是可想而不可求。同時醫(yī)院醫(yī)保財務缺乏相關的信息披露制度，容易造成會計信息的失真性，更加談不上信息的反饋，這也對參保人員獲得信息是困難的，甚至是不可能的，這種公眾的社會監(jiān)督由同擺設。另外，我國對醫(yī)院醫(yī)保的財務管理活動缺乏相應的法律法規(guī)，在法律形式上沒有給予很好的保證。

二、醫(yī)保財務監(jiān)督機制問題的產(chǎn)生原因

（一）醫(yī)保財務監(jiān)督制度不充分

（1）醫(yī)保財務內(nèi)部制度不完整。大多數(shù)醫(yī)院的治理結構都是院長負責制，還處于人治結構的過程中，缺乏相應的法律法規(guī)，也談不上內(nèi)部監(jiān)督問題，對于醫(yī)保財務的控制都是會計核算的控制，這造成缺乏明確的內(nèi)部監(jiān)督主體。因此，醫(yī)院醫(yī)保的財務監(jiān)督缺乏相應的職責，一旦出現(xiàn)財務風險，各科室相互推諉，造成醫(yī)保財務執(zhí)行活動的效率降低。

（2）內(nèi)部醫(yī)保財務控制制度不健全。醫(yī)保財務的控制需要醫(yī)院內(nèi)部各個組織共同參與，絕對不僅僅是財務部門的工作。我國相關醫(yī)院財務會計制度還不健全，在醫(yī)院財務管理方面，存在著財務的預算、業(yè)績評價與激勵、成本的核算等問題。

（3）外部方面：醫(yī)保財務缺乏社會監(jiān)督。從社會監(jiān)督的角度來看，我國現(xiàn)在的社會監(jiān)督意識還比較薄弱。醫(yī)院特殊的財務特征更多的是公益產(chǎn)權性質(zhì)，這是由于醫(yī)院的管理者與工作人員和參保人員存在著嚴重的信息不對稱，不完全，醫(yī)院的管理者等擁有更多的醫(yī)療資源和醫(yī)療信息；而作為參保人員在醫(yī)療信息的享有過程中存在著劣勢，往往參保人員享有不到醫(yī)院的細致化服務?；颊咴诰歪t(yī)過程中處于被動地位的，因此在醫(yī)院的監(jiān)督方面，社會監(jiān)督難以發(fā)揮作用。

（二）監(jiān)督存在滯后性 醫(yī)保中心在醫(yī)療費用發(fā)生后已經(jīng)無法控制醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支出，因為現(xiàn)在醫(yī)保機構對于醫(yī)院的支付方式是后付制，也就是事后監(jiān)督的形式。在醫(yī)院醫(yī)保財務進行事后控制，成本的支出是處在被動的地位，財務風險發(fā)生的概率很大，這時候在通過相關的監(jiān)督機構進行監(jiān)督，就已經(jīng)遲了，即監(jiān)督發(fā)生滯后性，導致的結果就是醫(yī)院醫(yī)保財務監(jiān)督控制力不夠充分，在宏觀控制也是不夠的。醫(yī)保的相關政策雖然明確規(guī)定了醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品種類和價格，而且也對部分單病種進行了包干費用標準的規(guī)定。但是醫(yī)院醫(yī)護人員的業(yè)務量會直接影響其業(yè)務收入，所以在個人利益最大化的驅(qū)使下，不合理用藥和不合理檢查等行為都非常容易出現(xiàn)，這可能會損害參保者的利益，比如醫(yī)院醫(yī)保費用和醫(yī)院的業(yè)務經(jīng)濟收入在時間上就造成了不一致性，那么就會發(fā)生結算款項的滯后性，財務監(jiān)督就有了滯后性。事后監(jiān)督對于醫(yī)療機構和患者來說都存在著滯后性，對于控制醫(yī)療費用的目的很難真正的達成，所以可能會導致醫(yī)?；鸬牧魇?，在一定程度上制約了我國醫(yī)院的健康發(fā)展。

（三）醫(yī)保財務人員監(jiān)督素質(zhì)不高 在人員結構上醫(yī)保機構缺乏專業(yè)性人才，對于把握醫(yī)療行為的合理性來說又確實需要這些專業(yè)性很強的醫(yī)療和審計人才。這樣的后果就會導致醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的工作人員出現(xiàn)了逆向選擇，為了其自身的利益，就會做一些虛假的賬目，使得會計信息失真，因為這些不良的問題沒有受到第三方的監(jiān)督，所以這些問題往往是不容易暴露出來的，就可能存在通常所說的“查實難、處理難、定性難”等問題。我國現(xiàn)有的醫(yī)保財務隊伍還不夠，對于這個方面也沒有足夠重視。對醫(yī)院財務人員醫(yī)保管理部門也缺乏必要的醫(yī)保知識培訓，沒有認真解讀醫(yī)保政策。在新的醫(yī)改環(huán)境下，醫(yī)療器械和藥品的種類是多樣化的，就需要專業(yè)的醫(yī)院醫(yī)保財務人員在其進行分類，核算采購成本這種復雜性增加了財務人員的工作量，這就對醫(yī)保財務工作人員提出了更高的要求，不僅需要專業(yè)的財務會計知識和醫(yī)學知識水平，還要時時地了解國家的醫(yī)保政策。

三、醫(yī)保財務監(jiān)督體系完善對策

（一）轉(zhuǎn)變醫(yī)院醫(yī)保財務發(fā)展觀念 近年來，我國實行了一系列的醫(yī)療衛(wèi)生改革政策，城鄉(xiāng)居民的參保水平得到普遍的推廣。以前醫(yī)院通過依靠藥物加成的方法已經(jīng)不適應現(xiàn)今的社會經(jīng)濟發(fā)展，這就需要各大醫(yī)院要轉(zhuǎn)變發(fā)展觀念，尤其是在財務管理活動中轉(zhuǎn)變觀念，創(chuàng)新發(fā)展，正確地核算與計量醫(yī)院的各項支出以及醫(yī)院的收益。醫(yī)院管理人員需要對醫(yī)院的醫(yī)保財務資金進行有效的管理，監(jiān)督醫(yī)院的每項財務資金支出，以防出現(xiàn)相關人員做假賬、貪污受賄、徇私舞弊，促進醫(yī)院財務資金運行的透明化、公開化，時時刻刻都需要受到社會的公眾以及相關審計部門的監(jiān)督，確保醫(yī)院醫(yī)保財務管理能夠正常持續(xù)的運行。

為了實現(xiàn)對醫(yī)院的醫(yī)保資金有效的管理，需要醫(yī)院的財務管理部門、上級醫(yī)院醫(yī)保管理處、社會公眾和相關的審計部門相互監(jiān)督。當醫(yī)院醫(yī)保管理部門在申請保險資金時，醫(yī)院財務部門要有詳細的會計核算與計量，提供及時有效的數(shù)據(jù)，對應收賬款等相關會計科目詳細的說明，作為醫(yī)院的醫(yī)保上級管理部門，通過相關的審計核算，嚴格審核這些數(shù)據(jù)，建立與下級醫(yī)院的醫(yī)保管理處的交流平臺，實時進行跟蹤與反饋。另外，醫(yī)院的醫(yī)保管理部門與財務部門相互協(xié)調(diào)，積極配合財務部門對有關資金的來源和使用的調(diào)查，這需要受到社會公眾的監(jiān)督，進而實現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保資金管理，取之于民，用之于民。

（二）健全醫(yī)保內(nèi)部的財務監(jiān)督機制 醫(yī)院的醫(yī)保管理處具有良好的工作態(tài)度，關系到廣大參保人員的切身利益，其中財務管理起著十分重要的地位，因此，其財務管理職能需要有獨立性、專業(yè)性、權威性，嚴格按照規(guī)章制度要求實行。一方面醫(yī)院的工作人員要積極地創(chuàng)新與完善醫(yī)保財務監(jiān)督形式，使得監(jiān)督方式能夠有理有據(jù)，有利于醫(yī)院醫(yī)保資金財務能夠在事前與事后一直都有監(jiān)督過程且持續(xù)下去。在醫(yī)院醫(yī)保財務監(jiān)督過程中，需要具有規(guī)范性、科學性、時效性等特征，對財務資金所用到的具體定性指標和量化指標，反映本醫(yī)院醫(yī)保資金的實際運營情況，實現(xiàn)更有效率地執(zhí)行財務預算與財務編制，有助于醫(yī)院的集中采購相關的醫(yī)療設備與藥品。另一方面醫(yī)院的財務工作人員要理順本醫(yī)院的各個科室以及分支機構與財務部門所發(fā)生的關系，通過相應的職能設計、明確工作責任崗位的劃分，進行醫(yī)院的各個部門科室與各個職能崗位的協(xié)調(diào)發(fā)展與良性互動，有助于實現(xiàn)財務監(jiān)督的一體化，形成了平衡的監(jiān)督約束體制，減少財務監(jiān)督的成本與困難，達到嚴格執(zhí)行醫(yī)院醫(yī)保的內(nèi)部財務審計制度，確保內(nèi)部的財務管理更加規(guī)范與合理。

（三）建立醫(yī)院醫(yī)保內(nèi)部審計 醫(yī)院醫(yī)保所發(fā)生的一切經(jīng)濟業(yè)務往來，都需要通過財務部門的工作人員進行財務審計監(jiān)督，那么醫(yī)院財務工作人員首先要提高自身的財務會計業(yè)務水平，增強財務工作管理公平性、透明性、公開性的意識觀念，更重要的是財務部門需要審計部門的配合。作為醫(yī)院醫(yī)保財務資金的流向，審計部門需要有一套有效的控制制度，避免醫(yī)保財務資金的流向出現(xiàn)波動幅度，制止相關財務工作人員發(fā)生挪用資金等貪污行為，使得醫(yī)院醫(yī)保的財務資金流向有章可循，也需要符合我國頒布的《會計法》和醫(yī)院的財務制度的準則要求，這樣有助于醫(yī)院降低成本，減少費用，使醫(yī)療資源能夠得到很好的配置。對審計過程中發(fā)生的資金財務還有不明白不清楚的地方，需要繼續(xù)審計，并且對玩忽職守的審計人員要加大懲罰力度，因此，醫(yī)院醫(yī)保財務活動要建立和制定完善的審計預算監(jiān)督機制，可以提升醫(yī)院正常運營的執(zhí)行效率，提供了科學的依據(jù)，使得醫(yī)院醫(yī)保的財務更加透明化、制度化，實現(xiàn)每一個參保人員都能平等地享有醫(yī)療資源，對促進我國和諧社會發(fā)展有著重要的意義。

（四）加強醫(yī)院醫(yī)保外部監(jiān)督（1）我國絕大數(shù)的醫(yī)院對其財務信息披露是很少的，容易導致醫(yī)院財務信息的失真性，財務信息一旦失真，就會造成財務指標與數(shù)據(jù)的核算方法是不科學的，就會有相當大的一部分財務資金的流失，會給醫(yī)院的財務造成重大的損失。所以對于醫(yī)院醫(yī)保財務外部監(jiān)督來說，想要實現(xiàn)其有效性，那么就需要加強醫(yī)療服務和醫(yī)保財務信息的披露機制。（2）我國在新聞媒介監(jiān)督、社會公眾監(jiān)督方面對于醫(yī)院的監(jiān)督都非常薄弱，而且相關的社會組織監(jiān)督也還沒有發(fā)展起來。所以需要加強新聞媒體的監(jiān)督，有助于醫(yī)保醫(yī)療能夠透明化的運營。（3）醫(yī)院醫(yī)保在實現(xiàn)財務監(jiān)督，需要引入外部機構，對醫(yī)保資源合理優(yōu)化配置，提升醫(yī)療資源的最優(yōu)使用，惠及到每一個參保人員，都能享有平等的醫(yī)療福利。在進行醫(yī)院的審計制衡過程中，需要進行合理的正確的評估，對有失合理性、錯誤的方面要及時給予修改。（4）在現(xiàn)階段我國醫(yī)院的財務管理活動中，財務監(jiān)督和審計機制已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)在要求，越來越起著十分重要的作用，這是因為醫(yī)院醫(yī)保財務制度的建立是在公平的法制環(huán)境里，而不是過去的人治結構中。醫(yī)院醫(yī)保的工作人員的收入水平與其貢獻程度直接相關，這樣醫(yī)院可以控制成本支出，避免不必要的資源浪費，提升醫(yī)院的盈利能力。