淺談公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督機(jī)制

南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 易繼紅

公立醫(yī)院作為國家向公眾提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，其提供的服務(wù)具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品屬性，因此需要接受政府主管部門的監(jiān)督，特別是財務(wù)監(jiān)督。另外，公眾是公立醫(yī)院的服務(wù)對象，也是醫(yī)保制度的受益者，雖然對公立醫(yī)院實施監(jiān)督的權(quán)威性遠(yuǎn)低于政府，卻是必不可少的；除上述兩種外部監(jiān)督方式外，公立醫(yī)院需要醫(yī)保財務(wù)內(nèi)部監(jiān)督，制定嚴(yán)格的醫(yī)保財務(wù)管理制度，以保證醫(yī)院的正常運營。

一、公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督機(jī)制設(shè)計缺陷

（一）監(jiān)督主體不明確 當(dāng)前，公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督機(jī)制還沒有明確的監(jiān)督主體，無論是外部監(jiān)督主體還是內(nèi)部監(jiān)督主體都模糊不清。就外部監(jiān)督而言，政府通常都會設(shè)置獨立的醫(yī)保監(jiān)管組織負(fù)責(zé)監(jiān)督公立醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)管理狀況，由于其獨立于醫(yī)院，其監(jiān)督相對客觀。不過，政府既是醫(yī)?；鸬墓芾碚?，又是醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督者，這種雙重身份必然會導(dǎo)致監(jiān)督缺乏獨立性。就內(nèi)部監(jiān)督而言，很多醫(yī)院未設(shè)置獨立的醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督部門，無法對醫(yī)保財務(wù)進(jìn)行全方位、有效的監(jiān)督，因此醫(yī)?；鸨焕速M或貪污現(xiàn)象時有發(fā)生。

（二）監(jiān)督嚴(yán)重滯后 當(dāng)前，醫(yī)保機(jī)構(gòu)都是在患者與醫(yī)院結(jié)算后，再從醫(yī)?；鹬袑⑾鄳?yīng)的金額劃給醫(yī)院，這種事后支付的方式只能達(dá)到事后監(jiān)督效果，換言之，醫(yī)療費用已經(jīng)發(fā)生，浪費或者濫用資金的情況也無法挽回了。盡管醫(yī)保報銷制度明確規(guī)定了藥品和醫(yī)療項目的報銷比例，并對個別病種實行了基礎(chǔ)費用包干、超標(biāo)費用分?jǐn)偟臋C(jī)制，但部分醫(yī)生為了自身利益最大化，在治療或者開處方時，有可能放大了患者需求，這樣不改會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成醫(yī)?；鸬睦速M，而這種情況事后監(jiān)督束手無策。

（三）非強(qiáng)制披露信息 當(dāng)前，政府并未制定要求公立醫(yī)院強(qiáng)制披露財務(wù)信息的政策，也沒有提供專門的信息披露平臺，即使醫(yī)院建立了網(wǎng)站，也只是介紹醫(yī)院的發(fā)展歷史、科室結(jié)構(gòu)、醫(yī)療特色等，并不會披露任何管理或者財務(wù)信息。這無疑會令政府和公眾監(jiān)督缺乏足夠的信息，自然也就無法發(fā)揮監(jiān)督作用了。

（四）財務(wù)控制機(jī)制不完善 當(dāng)前，我國公立醫(yī)院還未建立起完善的財務(wù)控制機(jī)制，因此預(yù)算、成本管理、績效考核和激勵等工作仍處于松散狀態(tài)，就無法為醫(yī)保財務(wù)控制奠定良好的基礎(chǔ)?；诖?，公立醫(yī)院在醫(yī)保財務(wù)管理中才會出現(xiàn)權(quán)責(zé)不明、管理混亂、醫(yī)保壞賬率高等問題，令醫(yī)保財務(wù)管理效率十分低下。

二、公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督機(jī)制完善建議

（一）設(shè)置階梯式的監(jiān)督主體

（1）外部監(jiān)督主體。獨立醫(yī)保監(jiān)督委員會由政府相關(guān)部門設(shè)置，委員會成員除了具備醫(yī)藥與財務(wù)知識外，還要對醫(yī)保政策有深入透徹的理解，從而能夠順利完成對公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督的各項工作。這種獨立的監(jiān)督機(jī)構(gòu)因為與醫(yī)保患之間都沒有直接的利益關(guān)系，因此能夠以更加公正客觀的角度來分析三方的行為，并解決存在的問題與沖突。對醫(yī)院而言，獨立醫(yī)保監(jiān)督委員會主要監(jiān)督其醫(yī)療過程的合理性與科學(xué)性以及醫(yī)?；鸬氖褂们闆r；就患者而言，獨立醫(yī)保監(jiān)督委員會主要監(jiān)督其是否存在浪費公共醫(yī)療資源的行為；就醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)而言，獨立醫(yī)保監(jiān)督委員會不僅要監(jiān)督其執(zhí)行醫(yī)保政策的情況和支付結(jié)算流程的合理性，還要監(jiān)督其是否對醫(yī)保基金進(jìn)行了有效管控。

（2）內(nèi)部監(jiān)督主體。內(nèi)部監(jiān)督較之外部監(jiān)督更加易于操作，再加上內(nèi)部監(jiān)督主體能夠獲得更直接、更準(zhǔn)確的醫(yī)保財務(wù)信息，因此，內(nèi)部監(jiān)督的效率往往更高。公立醫(yī)院應(yīng)組建專門的醫(yī)保財務(wù)監(jiān)督小組，該小組連同內(nèi)審部門共同對醫(yī)保財務(wù)管理進(jìn)行監(jiān)督，從而及時了解醫(yī)院當(dāng)前醫(yī)保財務(wù)管理中存在的問題，并進(jìn)行針對性的改進(jìn)，以提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

（二）實行按病種預(yù)付結(jié)算機(jī)制 按病種預(yù)付結(jié)算機(jī)制就是在醫(yī)保政策中將疾病分為幾大類，每一類都限定治療費用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生須嚴(yán)格按照限定的費用標(biāo)準(zhǔn)治療患者。

（1）根據(jù)醫(yī)院級別設(shè)定結(jié)算方式。由于我國公立醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)療能力、醫(yī)生專業(yè)素質(zhì)等都存在很大差異，想要所有醫(yī)院都實行按病種預(yù)付結(jié)算機(jī)制是不現(xiàn)實的，畢竟有些社區(qū)醫(yī)院暫時不具備按照限定標(biāo)準(zhǔn)為患者提供治療的能力，因此，可以先由三甲醫(yī)院開始實行按病種預(yù)付結(jié)算機(jī)制，再向其它等級的醫(yī)院逐層推進(jìn)。

（2）科學(xué)設(shè)定按病種預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)定的按病種預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)非常關(guān)鍵，如果標(biāo)準(zhǔn)定得太高，不僅會嚴(yán)重濫用公立醫(yī)院的醫(yī)療資源，還會導(dǎo)致醫(yī)?；鸬睦速M；如果標(biāo)準(zhǔn)定得太低，不僅會加大醫(yī)院的財務(wù)壓力，還可能導(dǎo)致患者接受不到適當(dāng)?shù)闹委?。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須與醫(yī)院進(jìn)行反復(fù)的商討與論證，共同設(shè)定科學(xué)合理的按病種預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，隨著醫(yī)療新技術(shù)和新藥的推廣，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)每年調(diào)整預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)。

（三）強(qiáng)制披露醫(yī)保財務(wù)信息

（1）披露內(nèi)容。公立醫(yī)院不僅要向政府監(jiān)管部門與公眾披露自身的財務(wù)狀況基本信息，還應(yīng)披露：常見病種的治療過程以及相關(guān)費用；醫(yī)院對醫(yī)保藥品以及相關(guān)治療項目的報銷流程；醫(yī)?；鹗褂们闆r；醫(yī)保財務(wù)管理內(nèi)審與外審結(jié)果；醫(yī)保問題咨詢與投訴流程等。

（2）信息披露方式。一是在醫(yī)院網(wǎng)站公布醫(yī)院采購的所有藥品和價格、常見病治療流程等信息；二是定期向獨立醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu)匯報醫(yī)保財務(wù)信息；三是將審核后的醫(yī)保財務(wù)報告及時向公眾發(fā)布，可以通過醫(yī)院網(wǎng)站或其他媒體。

（3）審核信息的真實性。獨立醫(yī)保監(jiān)督機(jī)構(gòu)須審核醫(yī)院披露信息的真實性，除了核對藥品是否屬于醫(yī)保目錄之外，還要審核藥品價格是否低于最高零售價；要注意藥品屬于醫(yī)保甲類還是乙類，醫(yī)院是否按照相應(yīng)的比例報銷了藥品費用等。只有通過審核的醫(yī)保財務(wù)信息才能向公眾披露，以保證公眾了解醫(yī)院真實的醫(yī)保財務(wù)管理情況，避免由于虛假信息而引起公眾對醫(yī)院管理工作能力與態(tài)度產(chǎn)生懷疑。

（四）完善內(nèi)部醫(yī)保財務(wù)控制機(jī)制

（1）建立醫(yī)?；痤A(yù)算管理機(jī)制。公立醫(yī)院醫(yī)保財務(wù)管理人員應(yīng)樹立全面預(yù)算管理理念，將預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考核、預(yù)算激勵看作一個整體，每個科室都要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院下達(dá)的預(yù)算任務(wù)、完成預(yù)算目標(biāo)。預(yù)算編制應(yīng)采取由下至上的方式，由各科室根據(jù)實際情況與下年度發(fā)展需求編制預(yù)算，財務(wù)科將所有科室的預(yù)算匯總為醫(yī)院總體的預(yù)算，醫(yī)院高管層審核通過后將其提交至主管財政部門，財政部門審批同意后就可以執(zhí)行預(yù)算。預(yù)算執(zhí)行過程中醫(yī)院所有科室和崗位都是預(yù)算責(zé)任主體，都承擔(dān)一定的預(yù)算責(zé)任，必須按照患者的病情與治療流程做好成本預(yù)算工作，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時，控制治療成本。預(yù)算考核是醫(yī)院評估各預(yù)算責(zé)任主體的預(yù)算執(zhí)行收效，并找出預(yù)算執(zhí)行過程中存在的問題，進(jìn)行針對性的改進(jìn)。預(yù)算激勵是醫(yī)院根據(jù)預(yù)算考核結(jié)果對相關(guān)責(zé)任主體進(jìn)行獎勵或者處罰的措施，借此提升預(yù)算管理的權(quán)威性，同時提升醫(yī)院全體員工的工作積極性。

（2）完善成本核算機(jī)制。醫(yī)保財務(wù)部門需要完善成本核算機(jī)制，明確各類治療流程中哪些環(huán)節(jié)會產(chǎn)生醫(yī)療成本以及產(chǎn)生多大的醫(yī)療成本，并將各環(huán)節(jié)的成本加總為治療流程的成本，以此作為成本參考標(biāo)準(zhǔn)。實際工作中，醫(yī)院進(jìn)行全過程成本核算時應(yīng)采取權(quán)責(zé)發(fā)生制，這樣能夠保證醫(yī)院與各科室核算的成本一致。另外，醫(yī)院財務(wù)人員在核算各服務(wù)環(huán)節(jié)成本時，除關(guān)注有形成本外，還要關(guān)注無形成本，這也是醫(yī)院重要的成本內(nèi)容之一。

（3）醫(yī)保財務(wù)考核與激勵。一是年初設(shè)定醫(yī)保財務(wù)管理總目標(biāo)，將其分解細(xì)化后落實至各科室，由科室將目標(biāo)再分解細(xì)化后落實至具體崗位；二是年底根據(jù)醫(yī)保費用、藥品使用情況、患者滿意度等對各責(zé)任主體的目標(biāo)實現(xiàn)情況進(jìn)行考核；三是根據(jù)考核結(jié)果對相關(guān)責(zé)任主體進(jìn)行獎勵或者處罰，并要求未實現(xiàn)管理目標(biāo)的責(zé)任主體及時改進(jìn)工作。通過上述考核與激勵，醫(yī)院不僅能夠準(zhǔn)確掌握醫(yī)保財務(wù)管理的實際情況，還能及時發(fā)現(xiàn)當(dāng)前管理中存在的問題，從而不斷完善相關(guān)工作，進(jìn)而提升醫(yī)保財務(wù)管理效率。