關(guān)于沈陽市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的探析

一、沈陽市社會醫(yī)保制度的發(fā)展歷程

（一）沈陽市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)

從2001年起，沈陽市陸續(xù)建立起覆蓋全民的醫(yī)保制度。2001年9月1日建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，針對所有企業(yè)、事業(yè)單位職工，由單位和個(gè)人（8+2）建立統(tǒng)賬結(jié)合式醫(yī)療保險(xiǎn)。2003年，《沈陽市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)等人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》規(guī)定，自2003年9月1日起，沈陽市非全日制、臨時(shí)性和彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員可參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)等人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2009年9月1日，《關(guān)于大學(xué)生參加沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》將駐沈各類全日制普通高等院校、科研院所中全日制本專科生、全日制研究生均納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范疇。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以政府補(bǔ)貼為主，多方籌集資金，針對農(nóng)村居民以保“大病”為主的醫(yī)療保障制度。沈陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療成立于2004年，以“自愿參加，多方籌資”、“以收定支，保障適度”為原則。至2013年底，沈陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人數(shù)228.74萬人，參合率99.17%，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到350元。

二、沈陽市社會醫(yī)保制度的運(yùn)行現(xiàn)狀

（一）參保繳費(fèi)方面

政府在補(bǔ)助上給予城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的補(bǔ)助基本持平，對于非低保戶、非重度殘疾、非低保邊緣戶的參保人群，政府對其醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼金額與新農(nóng)合大體相同，為320元，。而參保人員參保自付繳費(fèi)比例方面，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整體高于新農(nóng)合。

（二）待遇享受方面

職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額合計(jì)45萬元，住院報(bào)銷比例統(tǒng)籌基金支付比例約為90%；新農(nóng)合在待遇上，縣內(nèi)綜合報(bào)銷比例為75%；縣外綜合報(bào)銷比例為55%，最高報(bào)銷限額為10萬元?？梢?，沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例高于新農(nóng)合的水平。[1]

（三）經(jīng)辦管理方面

在經(jīng)辦資源上，二者存在較大差異。沈陽市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)歸沈陽市人力資源和社會保障局，其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為沈陽市社會醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保局、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店之間的聯(lián)網(wǎng)，參保人在沈陽市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和定點(diǎn)藥店買藥可以實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。而沈陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療，隸屬于沈陽市衛(wèi)生局，新農(nóng)合具體政策還處于“屬區(qū)化”管理，市內(nèi)各區(qū)的新農(nóng)合政策規(guī)定、報(bào)銷比例稍有差別，參保人只能夠?qū)崿F(xiàn)在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的即時(shí)結(jié)算。

（四）大額醫(yī)療費(fèi)用支付限額方面

城鄉(xiāng)大額醫(yī)療費(fèi)用支付限額差距較大。沈陽市城鎮(zhèn)醫(yī)保體系包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)兩大層次，其中沈陽市還針對城鎮(zhèn)職工建立起城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。沈陽市衛(wèi)生局于2011年起在沈陽農(nóng)村地區(qū)建立起大病補(bǔ)助制度，并于2013年1月1日起在沈陽市于洪區(qū)開始試點(diǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療商業(yè)大病保險(xiǎn)制度。但目前為止，經(jīng)過大額醫(yī)療費(fèi)用的二次報(bào)銷后，沈陽市新農(nóng)合的最高報(bào)銷限額仍遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付限額。

三、沈陽市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度對策分析

（一）建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度

在各地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的實(shí)踐中，將制度設(shè)計(jì)相似的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度二者進(jìn)行整合，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度是大多數(shù)地區(qū)共同的選擇，也取得了較好的成效。最新的沈陽市新農(nóng)合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)為90元，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中18周歲以上（含18周歲）及男60周歲、女50周歲以下的城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的繳費(fèi)金額為510元，二者之間相差6倍左右，但沈陽市2013年城鄉(xiāng)居民收入比為2.01，兩者之間繳費(fèi)金額與收入金額失衡，這必然造成城鎮(zhèn)居民中的低收入群體負(fù)擔(dān)過重而農(nóng)村居民中的高收入群體有更強(qiáng)的繳費(fèi)能力卻由于戶籍原因不能享受更高的籌資和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

所以，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)和待遇設(shè)計(jì)上，其一，可以采用“菜單式”的籌資方式，讓城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自己的意愿和繳費(fèi)能力來選擇相應(yīng)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。其二要注意新繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與原繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之間的過渡銜接。具體的繳費(fèi)金額的確定需要本著醫(yī)?；鹗罩胶獾脑瓌t進(jìn)行定量測算，同時(shí)要兼顧與遼寧省其它城市之間籌資的可銜接性，為今后醫(yī)療保險(xiǎn)制度從市級統(tǒng)籌過渡到省級統(tǒng)籌奠定基礎(chǔ)。

（二）提升沈陽市醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次

目前沈陽市的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)采取的是市級統(tǒng)籌，而新農(nóng)合制度采取的則是區(qū)（縣）級統(tǒng)籌。依據(jù)大數(shù)定律，基金統(tǒng)籌層次越高，抗風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)，越能夠在更高的層次上實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的有效管理。而統(tǒng)籌層次提高所面臨的如何解決由各區(qū)縣農(nóng)民平均收入差距而帶來的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的差距問題，可以通過建立多檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)，使得參保居民的待遇和繳費(fèi)水平掛鉤；繳費(fèi)檔次可依據(jù)參保人的繳費(fèi)能力和意愿確定。

（三）整合并提升沈陽市醫(yī)保經(jīng)辦資源

目前沈陽市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合以獨(dú)立的平臺為運(yùn)行基礎(chǔ)，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)由沈陽市醫(yī)保局經(jīng)辦，而新農(nóng)合由衛(wèi)生部下設(shè)的新農(nóng)合管理委員會經(jīng)辦。在沒有實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度整合之前，可以嘗試先將二者的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一，并建立在統(tǒng)一的信息技術(shù)平臺上運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)沈陽市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保的數(shù)據(jù)庫信息共享，以解決重復(fù)參保和財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼的難題。[2]

同時(shí)，要加大醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)，尤其是增加基層醫(yī)保工作人員編制，為醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后工作量的增加提前做好人才儲備。也可嘗試探索將醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)外包給第三方如商業(yè)保險(xiǎn)公司來緩解經(jīng)辦工作壓力。

（四）完善大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度

目前沈陽市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新農(nóng)合制度中均建立了大病補(bǔ)充報(bào)銷的制度，建議沈陽市在于洪區(qū)成功試點(diǎn)新農(nóng)合商業(yè)大病保險(xiǎn)制度后，迅速在沈陽市范圍內(nèi)全面推廣該制度，并逐步提高大病報(bào)銷比例和支付限額，縮小城鄉(xiāng)大病補(bǔ)償待遇差距，減輕農(nóng)民身患重大疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力，這在客觀上也將縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇上存在的差距。[3]

參考文獻(xiàn)：

[1] 2011、2013年遼寧省國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào).

[2] 鄭功成.加快醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌正逢其時(shí)[J]中國醫(yī)藥報(bào)，2013（2）.

[3] 仇雨臨，翟紹果.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌發(fā)展研究[M].北京：中國經(jīng)濟(jì)出版社，2012.