靜脈應(yīng)用胺碘酮治療急性心肌梗死后快速心律失常36例臨床回顧分析

李芳

【摘要】 目的 回顧胺碘酮靜脈應(yīng)用治療急性心肌梗死（AMI）患者并發(fā)快速心律失常的臨床療效及安全性分析。方法 急性心肌梗死患者急性期出現(xiàn)心律失常時(shí)應(yīng)用胺碘酮靜脈注射， 減少或者終止快速心律失常的發(fā)生。結(jié)果 36例患者中2例收縮壓由16.5 kpa、17.2 kpa降至13.5 kpa， 1例心率由89次/min降至50次/min， 1例出現(xiàn)短陣房室傳導(dǎo)延遲， 經(jīng)停藥后恢復(fù)正常。2例室性心動(dòng)過速應(yīng)用胺碘酮2次， 間隔15 min， 未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律， 血壓下降至80/50 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）及75/40 mm Hg， 均給予100 J直流電復(fù)律一次后轉(zhuǎn)為竇性心律。2例在靜脈注射胺碘酮中出現(xiàn)惡心嘔吐， 停藥后消失， 2例出現(xiàn)血壓下降， 應(yīng)用多巴胺靜脈滴注維持血壓， 當(dāng)轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí)血壓恢復(fù)正常， 停用多巴胺。其他患者未出現(xiàn)異常反應(yīng)。結(jié)論 胺碘酮能有效的終止快速心律失常， 減少惡性事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 胺碘酮；急性心肌梗死；心律失常

急性心肌梗死（AMI）包括急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死， 在發(fā)病早期極易出現(xiàn)心律失常， 提別是室性心動(dòng)過速和室顫。AMI患者約75%～95%并發(fā)各種心律失常， 一般多在起病后1～2 d， 而以24 h內(nèi)最多見。各種心律失常中室性心律失常最多， 尤其是室性期前收縮， 如室性期前收縮頻發(fā)（5次/min以上）， 成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過速， 多源性或落在前一心搏的易損時(shí)（R在T波上）。常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是AMI早期， 特別是入院前主要死因[1]。在急性心肌梗死由于心肌缺血所致的原發(fā)性室速或室顫可增加住院期間病死率， 但給予及時(shí)有效的治療， 其遠(yuǎn)期預(yù)后無影響。故及時(shí)正確的治療室性、室上性心律失常， 對(duì)減少并發(fā)癥、降低死亡率尤其重要。本文回顧分析本院36例AMI合并各種快速心律失常患者靜脈注射乙胺碘呋酮（胺碘酮）進(jìn)行治療， 可以及時(shí)有效的防止及治療各種快速型心律失常， 減少患者的死亡率。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧分析本院至2012～2014年中急性心肌梗死患者因快速心律失常靜脈注射乙胺碘呋酮的患者共36例， 除外由于室顫或室性心動(dòng)過速血壓下降患者立即電除顫或電復(fù)律的患者， 除外因靜脈注射重組組織纖溶酶原激活劑即瑞替普酶靜脈溶栓治療后出現(xiàn)再灌注心律失常， 短暫的加速性室性自主節(jié)律的患者。其中男25例， 女11例， 年齡42～84歲， 平均年齡（62.4±11.3）歲。其中合并糖尿病10例， 高血壓16例， 心力衰竭5例， 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯2例， 右束支傳導(dǎo)阻滯3例。AMI部位， 前壁13例， 前壁+高側(cè)壁6例， 前間壁7例， 前間壁+右室2例， 下壁7例， 下壁+正后壁1例。其中ST段抬高型心肌梗死21例， 非ST段抬高型心肌梗死15例。心律失常類型：頻發(fā)房性早搏（包括二聯(lián)律）1例， 陣發(fā)性房性心動(dòng)過速1例， 室上性心動(dòng)過速2例， 頻發(fā)短陣心房纖顫（房顫）2例， 頻發(fā)室性早搏（包括二三聯(lián)律、多源性和舒張?jiān)缙诘模?8例， 短陣室性心動(dòng)過速12例。

1. 2 治療方法 以上36例患者均在未能急診行PCI術(shù)， 在重癥監(jiān)護(hù)室， 均給予常規(guī)擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板、他汀類調(diào)血脂、穩(wěn)定斑塊治療， 在給予患者連續(xù)心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸等生命體征情況下靜脈應(yīng)用胺碘酮治療， 靜脈注射要求緩慢5～15 min完成， 要求輸液泵控制輸液量， 用法如下：室上性心動(dòng)過速， 房速：75 mg、150 mg靜脈注射， 頻發(fā)短陣房顫， 短陣室性心動(dòng)過速：75 mg、150 mg靜脈注射后， 1 mg/（kg·min）， 維持靜脈滴注， 當(dāng)靜脈注射1次未能轉(zhuǎn)律時(shí)， 重復(fù)應(yīng)用第2次， 并注意監(jiān)測(cè)血壓及心律、心率情況。

1. 3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在應(yīng)用胺碘酮靜脈期間發(fā)現(xiàn)房性及室性早搏發(fā)作明顯減少， 多數(shù)在靜脈滴注維持中消失， 未再出現(xiàn)房性或室性心律失常；尤其是陣發(fā)性室性心動(dòng)過速更為有效， 可及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律， 且無再發(fā)；陣發(fā)性房性心動(dòng)過速及快速房顫患者， 其中2例在用藥期間發(fā)作， 1例仍有房顫， 但發(fā)作次數(shù)減少， 持續(xù)時(shí)間縮短， 心室率下降23～30次/min左右。室上性心動(dòng)過速靜脈注射胺碘酮后， 心率明顯下降， 1例立即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律， 1例在維持過程中轉(zhuǎn)為竇性心律， 且無再發(fā)。

2 結(jié)果

36例患者中2例收縮壓由16.5 kpa、17.2 kpa、降至13.5 kpa， 下降幅度>3.0 kpa， 1例心率由89次/min降至50次/min， 1例出現(xiàn)短陣房室傳導(dǎo)延遲， 經(jīng)停藥后恢復(fù)正常。2例室性心動(dòng)過速應(yīng)用胺碘酮2次， 間隔15 min， 未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律， 血壓下降至80/50 mm Hg及75/40 mm Hg， 均給予100 J直流電復(fù)律一次后轉(zhuǎn)為竇性心律。2例在靜脈注射胺碘酮中出現(xiàn)惡心嘔吐， 停藥后消失， 2例出現(xiàn)血壓下降， 應(yīng)用多巴胺靜脈滴注維持血壓， 當(dāng)轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí)血壓恢復(fù)正常， 并停止多巴胺組。其他患者未出現(xiàn)異常反應(yīng)。

3 討論

AMI合并各種快速心律失常患者靜脈應(yīng)用胺碘酮是安全、有效的。按現(xiàn)今臨床上常用的Vaughan Williams分類法， 按電生理效應(yīng)作為分類依據(jù)， 胺碘酮是Ⅲ類藥， 阻斷鉀通道與延長復(fù)極， 是廣譜抗心律失常藥物， 主要適應(yīng)證是：各種室上性與室性快速心律失常， 包括心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)、預(yù)激綜合征；肥厚性心肌病、心肌梗死后室性心律失常、復(fù)蘇后預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)。其不良反應(yīng)有：①最嚴(yán)重的心外毒性為肺纖維化， 轉(zhuǎn)氨酶升高， 偶致肝硬化；②光過敏， 角膜色素沉著；③胃腸反應(yīng)；④甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退；⑤心臟方面：心動(dòng)過緩， 致心律失常很少發(fā)生， 偶爾發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)室速[1]。胺碘酮不僅有較強(qiáng)的抗心律失常作用， 而且可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈[2]， 故在抗心律失常同時(shí)可以改善冠脈供血， 對(duì)急性心肌梗死心力衰竭時(shí)亦可應(yīng)用， 但是其在短時(shí)間應(yīng)用時(shí)的副作用主要是低血壓， 可以引起一過性血壓下降， 故對(duì)于低血壓、老年患者應(yīng)慎用或小劑量應(yīng)用， 靜脈注射時(shí)間要>15 min， 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物治療無效的室性心動(dòng)過速應(yīng)盡早行電轉(zhuǎn)律[2]， 以免延誤病情， 引起生命危險(xiǎn)。特別是基層醫(yī)院， 在不具備急診冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（急診PCI）的條件下， 應(yīng)用藥物治療時(shí)， 出現(xiàn)伴發(fā)癥及并發(fā)癥時(shí)危險(xiǎn)性增大， 為了盡可能使患者安全度過AMI急性期， 為擇期行PCI術(shù)或者沒有條件行PCI術(shù)而單純藥物治療， 提高生存率， 改善患者預(yù)后而合理用藥， 盡可能挽救患者生命。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳灝珠， 鐘南山， 陸再英.內(nèi)科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：244-254.

[2] 胡大一， 黃峻， 馬長生， 等. 心血管內(nèi)科高級(jí)教程. 北京：人民軍醫(yī)出版社， 2009：157-158.

[收稿日期：2014-09-17]endprint