老年腰椎間盤突出癥手術(shù)治療

王志剛　袁美　王志強(qiáng)　等

[摘要] 目的 探討老年腰椎間盤突出癥（LDH）的手術(shù)治療方法與臨床療效。 方法 60例老年LDH患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，各30例，觀察組行經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)治療，對照組行小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，比較兩組的療效。 結(jié)果 兩組的近期療效差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后3d腰腿痛VAS評分、術(shù)后臥床時間以及住院時間均顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 手術(shù)治療老年LDH療效顯著，相比小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)，經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快，更具應(yīng)用優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥；老年患者；臨床療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）22-46-03

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見疾病與多發(fā)病，多見于中老年人群，具有發(fā)病隱匿、病程較長等癥狀，患者常表現(xiàn)為長期腰腿疼痛、間歇性跛行、腰部伸展受限以及腰椎側(cè)凸癥狀等，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[1-2]。本研究比較分析了經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)與小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)治療老年LDH的臨床療效與安全性，旨在為臨床治療方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2014年1月，我院收治的老年腰椎間盤突出癥患者60例，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，均無手術(shù)禁忌癥，全身狀況良好，除外新腦肝腎功能異常以及血液系統(tǒng)疾病者、皮膚疾病、精神疾病、遺傳疾病以及感染性疾病患者。隨機(jī)分為觀察組與對照組，各30例。觀察組男18例，女12例，年齡60～80歲，平均（66.3±5.9）歲；病程在3個月～12年之間，平均（8.5±2.3）年；突出節(jié)段：3例L3-4，13例L4-5，14例L5-S1；合并癥：11例高血壓，1例冠心病，1例糖尿病，1例腦梗塞。對照組男17例，女13例，年齡60～82歲，平均（66.5±6.1）歲；病程在3個月～10年之間，平均（8.7±2.5）年；突出節(jié)段：4例L3-4，14例L4-5，12例L5-S1；合并癥：10例高血壓，1例冠心病，1例糖尿病，1例腦梗塞。兩組年齡、性別、病程、突出節(jié)段、突出部位以及合并癥等均無明顯差異（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 本組實(shí)施經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘

除術(shù)治療，患者常規(guī)取俯臥位，保持腹部懸空，在硬膜外麻醉下手術(shù)。經(jīng)后正中線旁取1～2cm切口，以注射器針頭在椎間隙處定位，并在C臂機(jī)透視下觀察到針頭位于上位椎板與下錐板之間的空隙中心部位后，調(diào)整針頭至椎體后緣連線處，以針孔作為中心，行一大小為0.6cm的縱向切口，植入至今為0.6cm的開路錐，并在C臂機(jī)下定位后將開路錐拔出。在內(nèi)窺鏡下應(yīng)用射頻探頭將阻礙視野的脂肪等軟組織灼燒汽化，并密切止血，然后咬除部分黃韌帶以及上位椎板下緣等，充分顯露突出椎間盤，摘除髓核，并徹底松解神經(jīng)管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素以及脫水藥物，術(shù)后1d在腰圍保護(hù)下進(jìn)行下床活動，1周進(jìn)行腰背肌功能康復(fù)鍛煉，2周左右拆線。

1.2.2 對照組 本組實(shí)施小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)治療，體位及麻醉方式同觀察組。以病變椎間盤作為中心，行一大小為2～3cm的正中縱向切口，并逐層切開至深筋膜。將患側(cè)椎旁肌自棘突上方切開并進(jìn)行少量鈍性剝離，以紗布填塞止血。然后在C臂機(jī)透視下定位后將紗布取出，充分清除椎板上的殘余軟組織。以椎板拉鉤將患側(cè)椎旁肌牽拉開，同時在椎板上開窗，將黃韌帶以及周圍軟組織咬除，觀察到突出髓核以及神經(jīng)根后，將髓核摘除。術(shù)畢以凝膠海綿進(jìn)行止血，并以生理鹽水進(jìn)行清洗，將切口逐層縫合后，留置負(fù)壓引流管。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素、營養(yǎng)神經(jīng)以及脫水藥物，24h后拔出引流管，術(shù)后3d在腰圍保護(hù)下進(jìn)行下地活動，術(shù)后2周進(jìn)行腰背肌功能康復(fù)鍛煉并拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛評分 采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評價患者術(shù)前及術(shù)后3d疼痛情況，總分0～10分，得分越高疼痛越嚴(yán)重。

1.3.2 腰椎功能 以日本矯形外科協(xié)會（JOA）下腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床癥狀、體征以及日常生活限制評分，得分29為正常。

1.3.3 Macnab功能評分 采用Macnab功能評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：優(yōu)：患者直腿抬高>70°，且下肢感覺、運(yùn)動功能以及肌力恢復(fù)正常，腰腿疼痛癥狀消失；良：患者直腿抬高較術(shù)前增加30°但仍<70°，肌力為4級，偶有輕度腰腿疼痛但對日常工作和生活無影響；可：患者直腿抬高較術(shù)前增加30°但仍<70°，肌力為3級，腰腿疼痛較術(shù)前有所減輕，但偶爾需要應(yīng)用止痛藥物；差：直腿抬高、肢體感覺運(yùn)動功能以及疼痛等較術(shù)前無改善甚至加重。

1.3.4 觀察并記錄兩組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間和住院時間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0分析，以（）表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)x2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后VAS及JOA評分比較

兩組術(shù)前VAS及JOA評分均無明顯差異（P>0.05），術(shù)后兩組VAS均顯著降低，JOA均顯著提高（P<0.05）；術(shù)后3d兩組比較差異顯著，術(shù)后3個月無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后3個月Macnab等級分布比較

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

3 討論

目前，臨床治療老年LDH的原則在于充分減壓并最大限度地避免脊柱結(jié)構(gòu)受損，術(shù)中充分顯露病變節(jié)段以及壓迫物，同時，選擇性地取出致壓物質(zhì)并且解除狹窄原因等[3]。因此，在術(shù)式選擇方面，應(yīng)確保解除致壓物質(zhì)的同時，徹底松解神經(jīng)根以及硬膜囊，同時最大限度地降低對腰椎產(chǎn)生的破壞，以維持脊柱的穩(wěn)定性，并且降低術(shù)后并發(fā)癥[4]。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然視野充分，但手術(shù)切口較大，對患者的創(chuàng)傷大，術(shù)中出血多，容易導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)以及敏感肌肉、韌帶受損而給患者造成持久性的痛苦，且術(shù)中難以準(zhǔn)確摘除椎間盤，往往因摘除過多而造成脊柱不穩(wěn)，手術(shù)風(fēng)險較大[5-6]。endprint

經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)是一項(xiàng)新型內(nèi)窺鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)可完全在內(nèi)窺鏡直視以及持續(xù)液體灌注下操作，術(shù)野廣泛且清晰，術(shù)中能夠直接、準(zhǔn)確地摘除突出椎間盤髓核組織，有效解除神經(jīng)根受壓癥狀，療效顯著[7-8]。此外，該技術(shù)的適應(yīng)證范圍較廣，對于游離髓核以及骨性結(jié)構(gòu)、側(cè)隱窩狹窄以及黃韌帶肥厚等所致椎管狹窄具有顯著療效[9]。其能夠直接將大塊髓核組織鉗夾取出，從而徹底解除患者的神經(jīng)根受壓癥狀，對于全身狀況較差、對開放性手術(shù)難以耐受的老年患者仍然適用[10]。術(shù)中在全內(nèi)窺鏡下摘除髓核，極少摘除椎板以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對于椎旁肌肉以及韌帶幾乎無損傷，對于神經(jīng)以及椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)損傷小，可有效保留硬膜外的脂肪組織，術(shù)后通常無瘢痕組織生成[11-12]。此外，術(shù)中應(yīng)用套管可保護(hù)神經(jīng)根，避免造成神經(jīng)根損傷。且應(yīng)用射頻止血能夠顯著降低出血量以及神經(jīng)根粘連等風(fēng)險[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組術(shù)后3個月的Macnab療效優(yōu)良率以及VAS評分、JOA評分雖無明顯差異，但觀察組術(shù)后3d時的VAS評分顯著低于對照組，且JOA評分顯著高于對照組。提示經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)相比于傳統(tǒng)小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)能夠地緩解患者的疼痛。此外，觀察組的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時間、術(shù)后臥床時間以及住院時間均顯著低于對照組，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更好，更加適用于老年患者。

總之，手術(shù)治療老年LDH具有顯著療效，小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)與經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)的近期療效相當(dāng)，但后者的創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少、術(shù)后恢復(fù)更快，更具應(yīng)用優(yōu)勢。

[參考文獻(xiàn)]

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[11] 徐應(yīng)林，張賢鋒.老年腰椎間盤突出癥的臨床特點(diǎn)及手術(shù)治療[J].安徽醫(yī)學(xué)，2009，30（7）：774-776.

[12] 劉超.經(jīng)皮椎間孔鏡治療老年腰椎間盤突出癥的近中期療效[J].中國醫(yī)藥，2013，8（8）：1134-1135，1138.

[13] 朱華強(qiáng).手術(shù)治療老年性腰椎間盤突出癥42例臨床體會[J].中國老年保健醫(yī)學(xué)，2014（3）：88-89.

（收稿日期：2014-09-22）endprint

經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)是一項(xiàng)新型內(nèi)窺鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)可完全在內(nèi)窺鏡直視以及持續(xù)液體灌注下操作，術(shù)野廣泛且清晰，術(shù)中能夠直接、準(zhǔn)確地摘除突出椎間盤髓核組織，有效解除神經(jīng)根受壓癥狀，療效顯著[7-8]。此外，該技術(shù)的適應(yīng)證范圍較廣，對于游離髓核以及骨性結(jié)構(gòu)、側(cè)隱窩狹窄以及黃韌帶肥厚等所致椎管狹窄具有顯著療效[9]。其能夠直接將大塊髓核組織鉗夾取出，從而徹底解除患者的神經(jīng)根受壓癥狀，對于全身狀況較差、對開放性手術(shù)難以耐受的老年患者仍然適用[10]。術(shù)中在全內(nèi)窺鏡下摘除髓核，極少摘除椎板以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對于椎旁肌肉以及韌帶幾乎無損傷，對于神經(jīng)以及椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)損傷小，可有效保留硬膜外的脂肪組織，術(shù)后通常無瘢痕組織生成[11-12]。此外，術(shù)中應(yīng)用套管可保護(hù)神經(jīng)根，避免造成神經(jīng)根損傷。且應(yīng)用射頻止血能夠顯著降低出血量以及神經(jīng)根粘連等風(fēng)險[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組術(shù)后3個月的Macnab療效優(yōu)良率以及VAS評分、JOA評分雖無明顯差異，但觀察組術(shù)后3d時的VAS評分顯著低于對照組，且JOA評分顯著高于對照組。提示經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)相比于傳統(tǒng)小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)能夠地緩解患者的疼痛。此外，觀察組的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時間、術(shù)后臥床時間以及住院時間均顯著低于對照組，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更好，更加適用于老年患者。

總之，手術(shù)治療老年LDH具有顯著療效，小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)與經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)的近期療效相當(dāng)，但后者的創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少、術(shù)后恢復(fù)更快，更具應(yīng)用優(yōu)勢。

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（收稿日期：2014-09-22）endprint

經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)是一項(xiàng)新型內(nèi)窺鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)，手術(shù)可完全在內(nèi)窺鏡直視以及持續(xù)液體灌注下操作，術(shù)野廣泛且清晰，術(shù)中能夠直接、準(zhǔn)確地摘除突出椎間盤髓核組織，有效解除神經(jīng)根受壓癥狀，療效顯著[7-8]。此外，該技術(shù)的適應(yīng)證范圍較廣，對于游離髓核以及骨性結(jié)構(gòu)、側(cè)隱窩狹窄以及黃韌帶肥厚等所致椎管狹窄具有顯著療效[9]。其能夠直接將大塊髓核組織鉗夾取出，從而徹底解除患者的神經(jīng)根受壓癥狀，對于全身狀況較差、對開放性手術(shù)難以耐受的老年患者仍然適用[10]。術(shù)中在全內(nèi)窺鏡下摘除髓核，極少摘除椎板以及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，對于椎旁肌肉以及韌帶幾乎無損傷，對于神經(jīng)以及椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)損傷小，可有效保留硬膜外的脂肪組織，術(shù)后通常無瘢痕組織生成[11-12]。此外，術(shù)中應(yīng)用套管可保護(hù)神經(jīng)根，避免造成神經(jīng)根損傷。且應(yīng)用射頻止血能夠顯著降低出血量以及神經(jīng)根粘連等風(fēng)險[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組與對照組術(shù)后3個月的Macnab療效優(yōu)良率以及VAS評分、JOA評分雖無明顯差異，但觀察組術(shù)后3d時的VAS評分顯著低于對照組，且JOA評分顯著高于對照組。提示經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)相比于傳統(tǒng)小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)能夠地緩解患者的疼痛。此外，觀察組的手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后出血時間、術(shù)后臥床時間以及住院時間均顯著低于對照組，創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更好，更加適用于老年患者。

總之，手術(shù)治療老年LDH具有顯著療效，小切口椎板開窗髓核摘除術(shù)與經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡下髓核摘除術(shù)的近期療效相當(dāng)，但后者的創(chuàng)傷更小、術(shù)中出血更少、術(shù)后恢復(fù)更快，更具應(yīng)用優(yōu)勢。

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（收稿日期：2014-09-22）endprint