壓力控制法肺復(fù)張用于老年患者圍術(shù)期的效果

丁立峰，吳利東，房小薇

(1.南城縣人民醫(yī)院麻醉科，江西 南城 344700；2.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，南昌 330006)

老年患者手術(shù)后肺部并發(fā)癥（Postoperative pulmonary complications，PPCs）的發(fā)生率在20%左右［1］，對(duì)手術(shù)后的康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，增加醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)和醫(yī)療費(fèi)用，帶來(lái)沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也是老年患者圍手術(shù)期死亡的重要原因之一。近年來(lái)肺復(fù)張（RM）已在預(yù)防及治療急性呼吸窘迫綜合征中得到廣泛應(yīng)用，并證實(shí)了它的有效性［2］。2011 年9 月至2014 年3 月筆者將壓力控制法肺復(fù)張用于老年患者圍術(shù)期，觀察其安全性和臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在南城縣人民醫(yī)院擇期行大手術(shù)（手術(shù)持續(xù)時(shí)間在3 h 以上）、非心臟及胸部手術(shù)、術(shù)后直接入ICU 的老年患者120 例，年齡60～80 歲，術(shù)前ASA 分級(jí)I—Ⅱ級(jí)，術(shù)前除外嚴(yán)重心肺疾病及既往有肺部手術(shù)史等，術(shù)前胸片檢查未見(jiàn)明顯異常。按隨機(jī)數(shù)字表法分成3 組，各40例，對(duì)照組（A 組）不行肺復(fù)張；術(shù)中即行壓力控制法肺復(fù)張為B 組；術(shù)后開(kāi)始行壓力控制法肺復(fù)張為C 組。3 組患者手術(shù)部位、年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后給予靜注鹽酸戊乙奎醚0.5～1 mg，全身麻醉誘導(dǎo)予以靜脈注射咪達(dá)唑侖、芬太尼、依托咪酯和羅庫(kù)溴銨，術(shù)中予芬太尼、丙泊酚靜脈持續(xù)泵入及間斷靜脈注射羅庫(kù)溴銨維持麻醉，術(shù)中麻醉機(jī)控制呼吸，氧氣流量1～1.2 L·min-1，潮氣量5～7 mL·kg-1，呼吸頻率10-12 次·min-1，術(shù)后不進(jìn)行麻醉藥物的拮抗直接進(jìn)入ICU 接呼吸機(jī)輔助呼吸，SIMV 模式，呼吸頻率12 次·min-1，PEEP0.49 kPa，F(xiàn)iO20.5，潮氣量10 mL·kg-1。A 組患者使用呼吸機(jī)至清醒后脫機(jī)、拔管；B 組麻醉后1 h 即開(kāi)始行壓力控制法RM，每間隔1 h 實(shí)施一次至患者清醒脫機(jī)拔管；C 組入ICU 后每間隔1 h 實(shí)施一次壓力控制法RM，至患者清醒脫機(jī)拔管。壓力控制法RM 參數(shù)設(shè)置:潮氣量：10～12 mL·kg-1，呼吸頻率：15 次·min-1，吸呼比1∶2，PEEP 2.45 kPa，持續(xù)30 s。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

監(jiān)測(cè)并記錄RM 前后的心率（HR）、血壓（BP）、中心靜脈壓（CVP）；RM 后查血?dú)夥治?，?jì)算氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；術(shù)后24 h 行胸部X 線檢查；記錄1周內(nèi)肺不張、肺膨脹不全、肺部感染等情況；記錄術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

入選患者均在入ICU 后6 h 內(nèi)試脫機(jī)及成功拔除氣管導(dǎo)管。B 組RM（6.0±0.3）次，C 組RM（3.0±0.6）次，B 組明顯多于C 組（P＜0.05）。肺復(fù)張前后生命體征變化:肺復(fù)張時(shí)患者心率有明顯增快，血壓有明顯降低（P＜0.05）；中心靜脈壓稍有升高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；計(jì)算氧合指數(shù)明顯升高（P＜0.05），見(jiàn)表1。B、C 組各有4 例因心率過(guò)快、血壓過(guò)低等未完成肺復(fù)張。所有患者術(shù)后24 h 行胸部X 線檢查，B、C 組發(fā)生肺部并發(fā)癥病例數(shù)明顯少于A 組，1 周內(nèi)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥情況同樣是B、C 組明顯少于A 組（P＜0.05），而B(niǎo) 組出現(xiàn)肺部并發(fā)癥病例少于C 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后住院時(shí)間B、C 組少于A 組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 RM 時(shí)心率、血壓、CVP、氧合指數(shù)變化

表1 RM 時(shí)心率、血壓、CVP、氧合指數(shù)變化

*P＜0.05 與復(fù)張時(shí)比較。

表2 術(shù)后1 周肺部并發(fā)癥情況及術(shù)后住院時(shí)間 例

3 討論

隨著人口老齡化，老年患者手術(shù)比例也逐年增加，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生已成為影響患者康復(fù)和住院時(shí)間的重要因素，如何減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，需要多科醫(yī)生共同解決。以往主要是加強(qiáng)術(shù)前肺功能鍛煉、治療肺部并發(fā)癥、縮短手術(shù)時(shí)間、術(shù)中術(shù)后有效鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期呼吸鍛煉及下床活動(dòng)等，但臨床上仍有較高比例的老年患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。肺復(fù)張是將高于常規(guī)平均氣道壓的壓力在機(jī)械通氣過(guò)程中的間斷使用，使之前不張或萎陷的肺泡重新張開(kāi)的技術(shù)，以往多限于急性呼吸窘迫綜合征的治療［2-4］。本研究將壓力控制法肺復(fù)張用于老年患者圍術(shù)期，以觀察應(yīng)用的安全性和臨床效果。

通過(guò)3 組患者的研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)，未行肺復(fù)張的患者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥，與文獻(xiàn)［1］報(bào)道發(fā)生率基本一致；肺復(fù)張組患者心率較對(duì)照組明顯增快，血壓也出現(xiàn)明顯降低，B、C 組間也存差異，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮原因主要是肺復(fù)張高PEEP 使胸內(nèi)壓升高以及麻醉初醒患者拮抗等原因引起；肺復(fù)張組中心靜脈壓、氧合指數(shù)有升高；肺復(fù)張2 組各有4例因心率過(guò)快而未完成肺復(fù)張。所有通過(guò)對(duì)患者術(shù)后24 h 行胸部X 線檢查，發(fā)現(xiàn)B、C 組肺部并發(fā)癥病例數(shù)明顯少于對(duì)照組，1 周內(nèi)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥情況同樣是試驗(yàn)組明顯少于對(duì)照組，而B(niǎo) 組出現(xiàn)肺部并發(fā)癥病例少于C 組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；記錄術(shù)后住院天數(shù)結(jié)果B、C 組少于A 組。

通過(guò)綜合分析，壓力控制肺復(fù)張用于老年患者能明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，具臨床應(yīng)用可行性和有效性；降低PEEP 水平是否能達(dá)到相同效果和減少對(duì)機(jī)體的干擾有待進(jìn)一步研究；另外術(shù)中即行肺復(fù)張治療，能更好地減輕老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］劉大仁，吳利東，房曉薇.嘆氣法肺復(fù)張預(yù)防老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的效果［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，52(11):78-79.

［2］趙小龍，李茂琴，許鐵.急性呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣肺復(fù)張的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（15）:1715-1718.

［3］邱海波，徐紅陽(yáng)，楊毅，等.呼氣末正壓對(duì)急性呼吸窘迫綜合征肺復(fù)張容積及氧合影響的臨床研究［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，16（7）:399-402.

［4］于湘友，陳淑萍，于朝霞.兩種肺復(fù)張方法治療急性呼吸窘迫綜合征的效果比較［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（7）:749-752.