循證護(hù)理在橈動(dòng)脈介入術(shù)后穿刺壓迫止血中的應(yīng)用

徐月美，王 靜

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院CCU，南昌 330006）

循證護(hù)理（evidence based nursing，EBN)是以有價(jià)值、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，將可利用的最適宜的護(hù)理研究，依據(jù)個(gè)人技能及患者的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望有機(jī)結(jié)合起來(lái)，制訂最佳護(hù)理實(shí)施方法[1]。1995 年Kiemeneij 等[2]報(bào)道了經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（TRI），確立了TRI 在冠心病介入治療（PCI）中地位，現(xiàn)TRI 技術(shù)已在臨床中廣泛開展。Bagger 等[3]研究顯示，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺是進(jìn)行介入性和診斷冠狀動(dòng)脈治療的一種安全有效的替換途徑。TRI 術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺部位局部壓迫止血的效果直接關(guān)系到患者術(shù)后康復(fù)。筆者將循證護(hù)理應(yīng)用于112 例冠脈介入診療術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血，取得較好效果，報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象

2012 月1 月至2013 年12 月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的112 例冠心病患者，男68 例、女44例，年齡（35±65）歲；其中冠脈造影+PCI 者81 例，直接PCI 者31 例；均經(jīng)6F 橈動(dòng)脈鞘置管行PCI 治療，冠脈介入術(shù)后2～4 h 拔管，分別使用2 種止血裝置（TR-Band、ZXD-Ⅰ）進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫止血。

2 方法

2.1 成立循證護(hù)理小組，確定護(hù)理問題

循證護(hù)理小組由護(hù)士長(zhǎng)、總帶教、責(zé)任組長(zhǎng)等組成，所有成員均接受過循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，小組針對(duì)本組患者情況動(dòng)態(tài)觀察，掌握112 例經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈介入診療術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)分別使用兩種止血裝置TR-Band、ZXD-Ⅰ進(jìn)行壓迫止血現(xiàn)存或潛在的因素。檢索心血管網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、MEDLNM 數(shù)據(jù)庫(kù)、CHKD 知識(shí)倉(cāng)庫(kù)等共500 篇發(fā)表文獻(xiàn)，從中篩選出300 篇相關(guān)文獻(xiàn)資料。首先確定檢索關(guān)鍵詞：冠心病介入治療；橈動(dòng)脈止血裝置；穿刺點(diǎn)出血、血腫；周圍皮膚并發(fā)癥；舒適度。對(duì)收集到的證據(jù)必須是正確的，其理論依據(jù)是被同行所認(rèn)可的；容易獲得、能很好地被理解、利用[4]，并結(jié)合臨床實(shí)際與以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、患者的具體情況相結(jié)合做具體的評(píng)價(jià)。尋找臨床實(shí)踐中需要解決的護(hù)理問題:1）哪種方式能減少出血、血腫；2）哪種方式可減少穿刺點(diǎn)周圍皮膚并發(fā)癥（過敏、水泡、紅斑）；3）哪種方式能提高患者舒適度。

2.2 尋找循證支持

2.2.1 拔管后使用2 種止血裝置壓迫止血的護(hù)理配合

TR-Band 是一種用于經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺術(shù)可以充氣的透明塑料裝置[5]（58 例患者應(yīng)用此裝置）。氣囊加壓止血操作方法[6]：退出鞘管2～3 cm，兩端白色黏扣固定，視患者手腕周徑大小使用專用注射器在標(biāo)有Air 的導(dǎo)管注入氣體13～18 mL 使氣囊膨脹，再退出全部鞘管，1 h 后每小時(shí)減壓放氣1～2 mL 共6次，余量氣體維持低水平的壓力或視患者的肢體腫脹情況，隨機(jī)適量放氣，10 h 后撤除止血閥[7]。

ZXD-Ⅰ型止血裝置采用凸陷型的透明卡扣直接壓迫穿刺點(diǎn)，可直視穿刺情況，易于固定且不易移，并可根據(jù)需要調(diào)節(jié)彈力帶的松緊，操作簡(jiǎn)便，安全有效[8]（54 例患者采用此裝置）：退出鞘管2～3 cm，將帶有麻將塊的加壓板的上中2/3 對(duì)準(zhǔn)穿刺點(diǎn)[9]，并且用藍(lán)色鎖扣固定在手腕上邊退出全部鞘管邊旋緊，2 h 后每小時(shí)將旋鈕逆時(shí)針方向旋松1～1.5 圈共4 次，12 h 后撤除裝置。

2.2.2 使用2 種止血裝置的護(hù)理觀察

將使用2 種止血裝置患者分別設(shè)為TR-Band組和ZXD-Ⅰ組，觀察2 組患者橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血、血腫情況，穿刺點(diǎn)周圍皮膚并發(fā)癥（過敏、水泡、紅斑）和患者舒適度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

2 組發(fā)生橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)出血、血腫例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)；發(fā)生穿刺點(diǎn)周圍皮膚并發(fā)癥（過敏、水泡、紅斑）的例數(shù)ZXD-Ⅰ多于TR-Band組(P＜0.05）；使用2 種裝置壓迫止血時(shí)，ZXD-Ⅰ組因麻將塊式透明卡加壓板的凸面設(shè)計(jì)與皮膚相接觸，患者舒適感差，不舒適例數(shù)多于TR-Band 組(P＜0.05）。見表1。

表1 2 組橈動(dòng)脈止血裝置使用的護(hù)理觀察 例

4 討論

自Kiemenij 等[10]完成世界上第一例橈動(dòng)脈PCI治療，經(jīng)橈動(dòng)脈冠脈介入治療已經(jīng)成為一種很有價(jià)值的選擇。有研究[11]表明用適當(dāng)?shù)膲毫梢詼p少局部出血，同時(shí)也能達(dá)到足夠的止血作用。止血過程中應(yīng)限制實(shí)施壓力，以最小的壓力達(dá)到最好的止血效果，壓迫期間適當(dāng)?shù)蛪嚎梢栽试S血流通過，這使得術(shù)后血管并發(fā)癥大大降低。本文通過循證護(hù)理實(shí)踐發(fā)現(xiàn)：TR-Band 型止血裝置由2 個(gè)特殊設(shè)計(jì)大小不一的橢圓型球囊對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位壓迫，作用力相對(duì)集中，球囊注入空氣后環(huán)繞的支撐板呈凹面設(shè)計(jì)與手腕皮膚存在一定空間，即達(dá)到止血目的又可保證足夠的靜脈回流患者舒適；通過專配的注射器進(jìn)行空氣注射容積調(diào)節(jié)，可精確地控制止血壓力，操作安全便捷；止血器為白色透明狀，視覺確認(rèn)，便于冠脈介入術(shù)后臨床護(hù)理觀察，也可隨時(shí)根據(jù)患者肢體腫脹感進(jìn)行減壓調(diào)節(jié)。ZXD-Ⅰ型止血裝置在冠脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺壓迫止血雖使用安全、有效，但因麻將塊式透明卡呈凸面的加壓板設(shè)計(jì)與皮膚相接觸，致患者舒適感稍差且穿刺點(diǎn)周圍皮膚并發(fā)癥較TR-Band 多見。臨床上還發(fā)現(xiàn)很多護(hù)士旋轉(zhuǎn)的速度過快或是對(duì)方向感的理解差，順與逆時(shí)針方向弄混容易增加穿刺點(diǎn)出血及患者的痛苦。

循證護(hù)理的實(shí)質(zhì)是在客觀、明確運(yùn)用最新證據(jù)的基礎(chǔ)上開展護(hù)理工作，因此，在指導(dǎo)工作的同時(shí)，還為護(hù)理工作提供了法律依據(jù)。本研究根據(jù)冠脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫止血的特點(diǎn)，通過文獻(xiàn)尋找了更多的科學(xué)技術(shù)支持，并結(jié)合臨床分析，筆者認(rèn)為冠脈介入術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫止血裝置TR-Band 并不能減少橈動(dòng)脈出血、血腫的發(fā)生與ZXD-Ⅰ組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但使用TR-Band 止血閥對(duì)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)周圍皮膚并發(fā)癥（過敏、水泡、紅斑）明顯減少，同時(shí)也大大提高冠脈介入術(shù)后患者的舒適度。在臨床護(hù)理工作中更人性化為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

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