硬膜外導管行經皮腎穿刺造瘺在梗阻性腎積水患者中的應用

羅凌堅，傅恩君

(吉安市中心人民醫(yī)院泌尿科，江西 吉安 343000)

經皮腎鏡取石術(PCNL)目前被公認為治療腎結石的一種有效的手術方法，已經在臨床上得到廣泛應用［1］。但結石一般合并中重度積水并感染，需先行經皮腎穿刺造瘺引流，二期再行手術取石。目前一般常規(guī)采用腎穿刺成功后使用筋膜擴張器擴張引流通道的方法引流（簡稱常規(guī)法），筆者采用硬膜外導管代替引流管的方法改進經皮腎穿刺進行引流（簡稱導管法），通過分析吉安市中心人民醫(yī)院泌尿科132 例患者的臨床資料，探討這兩種穿刺引流方法的臨床效果及其與術后并發(fā)癥的關系。

1 資料與方法

1.1 病例資料

2012 年1 月至2013 年12 月本院采用常規(guī)經皮腎穿刺引流和采用硬膜外導管經皮腎穿刺引流2種腎穿刺引流方法治療腎積水患者132 例，其中腎結石38 例，輸尿管上段結石94 例，術前經IVP、CT平掃明確診斷并了解腎盞積水情況，尿常規(guī)均提示尿路感染。常規(guī)經皮腎穿刺引流組（常規(guī)組）67 例，男32 例，女35 例，年齡13～70 歲，術前尿常規(guī)檢查均提示感染。采用硬膜外導管組（導管組）65 例，男28 例，女37 例，年齡12～73 歲，術前尿常規(guī)檢查均提示感染。2 組患者的年齡、性別、術前合并感染率等比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有的患者術前均常規(guī)使用有效抗菌藥物控制感染。

1.2 方法

患者行俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在患側11 肋間或12 肋下腋后線至肩胛下角線的區(qū)域以B 超選擇目標腎盞，并在B 超監(jiān)視下使用18G 穿刺針直接對準目標腎盞的位置進針，拔出針芯見液體流出或抽出液體，說明穿刺成功。常規(guī)組在安全導絲引導下逐號擴張穿刺針道，建立18Fr 引流通道，置入16F 硅膠管作腎臟穿刺造瘺引流。導管組在使用腎穿刺針穿刺成功后通過穿刺針鞘置入硬膜外導管，見引流液流出后再置入約2 cm，使用絲線固定于皮膚，接引流袋結束手術。

2 組均為單通道手術。統(tǒng)計計算手術時間及術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用表示，2 組間比較采用t 檢驗；比較采用χ2檢驗；定性資料的二分類觀察結果和影響因素之間的多變量分析采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2 組患者手術效果及術后并發(fā)癥的情況見表1。經t 檢驗分析，2 組之間的手術時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。經χ2檢驗分析，2 組之間目標腎盞穿刺成功率的差異無統(tǒng)計學意義，而2 組間術后并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。根據(jù)Logistic 回歸分析顯示，術后發(fā)熱的發(fā)生率與性別(P=0.768)、年齡(P=0.447)以及是否術前合并感染（P=0.997）等因素不相關。

表1 132 例患者術中相關指標及術后情況比較

3 討論

經皮腎穿刺引流是預防經皮腎取石手術感染的一個重要的手術步驟，不僅有利于手術的順利進行而且還可以減少手術并發(fā)癥的發(fā)生率。尤其在梗阻性腎功能不全的治療具有重要的應用價值［2］。這雖然是一項安全有效的手術方法，但仍然具有一定的并發(fā)癥，如術后大出血、術后發(fā)熱、疼痛等。根據(jù)相關文獻［2］報道PCNL 術后發(fā)熱的發(fā)生率高達25.8%～37.0%。但常規(guī)使用筋膜擴張器擴張穿刺通道進行引流有導致大出血及術后感染等風險，增加患者術后造瘺口疼痛不適，筆者采用硬膜外導管引流不需使用筋膜擴張器擴張，減少了手術時間，減輕了術后患者疼痛，降低了腎臟大出血及術后感染的風險。

經皮腎穿刺引流術后發(fā)熱與術前存在尿路感染、手術時間等因素有關［4］。本文觀察的2 組患者中手術時間提示導管組比常規(guī)組時間短，兩者之間的比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，術后發(fā)熱的發(fā)生率導管組比常規(guī)組少，兩者之間的比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這可能是由于常規(guī)組使用擴張器多次擴張后，腎臟及其黏膜損傷，細菌通過逆流進入人體導致菌血癥等。而使用硬膜外導管創(chuàng)傷小，損傷腸管及血管的可能性?。?］，且操作時間短，逆流進入人體的細菌較少，引流后減輕腎臟壓力，故術后較少發(fā)生發(fā)熱等癥狀。術后出血的發(fā)生率導管組比常規(guī)組少，兩者之間的比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，這可能是因為常規(guī)組擴張至18 Fr 引流通道，導致腎臟損傷較大，加大了腎臟出血可能，另外由于引流通道大，一些腎臟重度積水的患者在腎內壓力突然降低的情況下出現(xiàn)腎黏膜出血，而導管組因為引流通道小，腎內壓力是緩慢降低，故出血的可能性較小。

綜上所述，常規(guī)組和導管組兩種腎穿刺引流方法均能有效地幫助腎穿刺引流，但采用導管組的術后發(fā)熱的發(fā)生率、手術時間、術后出血明顯低于常規(guī)組，且導管組還能減少手術操作器械及步驟，減輕患者術后不適。在熟練掌握B 超引導技巧之后，使用導管行腎穿刺引流法在臨床上是值得推薦的手術方法。

［1］李遜，曾國華，袁堅，等.經皮腎鏡取石術治療上尿路結石(20 年經驗)［J］.北京大學學報：醫(yī)學版，2004，36（1）:124-126.

［2］黃海金，付杰清，謝輝，等.經皮腎穿刺造瘺在梗阻性腎功能不全中的臨床價值［J］.臨床泌尿外科雜志，2011，24（11）：801-803.

［3］Hosseini M M，Basiri A，Moghaddam S M.Percutaneous nephrolithotomy of patients with staghorn stone and incidental purulent fluid suggestive of infection［J］.J Endourol，2007，21:1429-1432.

［4］Sharifi Aghdas F，Akhavizadegan H，Aryanpoor A，et al.Fever after percutaneous nephrolithotomy：contributing factors［J］.Surg Infect (Larchmt)，2006，7:367-371.

［5］鄭卓敏，張忠云，鐘喜廷，等.中心靜脈導管行經皮腎穿刺造瘺在梗阻性腎積水患者中的應用價值［J］.新醫(yī)學，2011，42（1）：44-45.