右美托咪定對新生兒胸腔鏡手術(shù)患者蘇醒質(zhì)量的影響

歐陽衛(wèi)東，胡華琨，彭夕華，謝維炎，肖 煜，緱海娣

（江西省兒童醫(yī)院麻醉科，南昌 330006）

小兒手術(shù)常采用七氟醚進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)和維持，但術(shù)后躁動發(fā)生率較高［1-3］。術(shù)后躁動、嗆咳等不良反應(yīng)或并發(fā)癥會增加患者痛苦，增加相關(guān)治療的費(fèi)用和住院時(shí)間。右美托咪定用于小兒麻醉誘導(dǎo)、維持和蘇醒期可以減少術(shù)后躁動發(fā)生率［4-6］。本研究通過觀察右美托咪定用于新生兒胸腔鏡手術(shù)中對于七氟醚呼氣末濃度和術(shù)后蘇醒質(zhì)量的影響，探討其術(shù)中安全性和術(shù)后舒適性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月至2013 年10 月江西省兒童醫(yī)院急診或擇期膈疝、食道閉鎖、食道裂孔疝等行胸腔鏡手術(shù)的60 例新生兒患者，其中早產(chǎn)兒9 例，年齡1～28 d，ASAⅡ—Ⅲ級，術(shù)前無脫水、高熱、電解質(zhì)紊亂、心臟病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)病。60 例患者按簡單隨機(jī)方法分為右美托咪定組（D 組）和對照組（C 組），每組30 例。2 組患者年齡、體質(zhì)量、性別及手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前明顯低血壓、昏迷患兒。

表1 2 組一般資料的比較

表1 2 組一般資料的比較

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患兒以阿托品0.01 mg·kg-1、咪唑安定0.1 mg·kg-1、瑞芬太尼1 μg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、順式苯阿曲庫胺0.1 mg·kg-1靜脈注射誘導(dǎo)氣管插管。所有患兒以瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入及0.5～1.5 MAC 七氟醚持續(xù)吸入維持麻醉；氣管插管后D 組以右美托咪定0.3 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入，C 組以生理鹽水0.3 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入。術(shù)中行直接橈動脈或股動脈壓、CVP、心電圖、SpO2、PETCO2、七氟醚呼氣末濃度、肛溫、尿量等監(jiān)測。術(shù)中建立人工CO2氣胸，氣壓≤10 mmHg（1.33 kPa）。術(shù)中根據(jù)臨床體征、手術(shù)情況等綜合調(diào)節(jié)麻醉深度。如果術(shù)中出現(xiàn)血壓過高，可適當(dāng)增加七氟醚的吸入濃度，以維持MAP 在50～60 mmHg（6.65～7.98 kPa）。若血壓較低，則予以減少七氟醚的吸入濃度、加快輸液速度等處理，必要時(shí)使用多巴胺等血管活性藥物。

1.3 觀察項(xiàng)目

分別記錄麻醉前（T1）、切皮時(shí)（T2）、CO2氣胸后15 min（T3）、氣胸后30 min（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）、拔管時(shí)（T6）及拔管后15 min（T7）7 個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、CVP、七氟醚呼氣末濃度，同時(shí)記錄術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分及術(shù)后不良反應(yīng)（躁動、嗆咳、呼吸抑制）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，各組數(shù)據(jù)均進(jìn)行方差齊性和Kolmogorov-smirnov test正態(tài)性檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)各測定點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用配對t 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1）2 組患兒術(shù)中生命體征平穩(wěn)，SPO2維持在90%～100%，PETCO2維持在30%～65%，ECG 無明顯異常。

2）各臨床監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、CVP 2 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。2 組麻醉后MAP均顯著低于術(shù)前（T1）（P＜0.05）；HR、CVP 組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。術(shù)中（T2—T4）C 組七氟醚呼氣末濃度明顯高于D 組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、CVP、七氟醚呼氣末濃度的變化

表2 2 組各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、CVP、七氟醚呼氣末濃度的變化

﹡P＜0.05 與術(shù)前（T1）比較；△P＜0.05 與C 組比較。

3）術(shù)后蘇醒期（T6及T7），D 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分值明顯高于C 組（P＜0.05），見表3。

表3 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較 ，分

表3 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分的比較 ，分

﹡P＜0.05 與C 組相比。

4）術(shù)后D 組的嗆咳、躁動的發(fā)生率明顯低于C組（P＜0.05），而呼吸抑制發(fā)生率2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

3 討論

先天性膈疝、食道閉鎖、食道裂孔疝等是小兒外科較常見的先天性缺陷疾患，傳統(tǒng)開胸創(chuàng)傷較大，近年來采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療有增多趨勢［7］，但經(jīng)胸腔鏡手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)極大。此類新生兒病患多伴有肺炎、低氧血癥等，且心肺功能不健全，耐受能力極差。術(shù)中單側(cè)氣胸及手術(shù)操作壓迫術(shù)側(cè)肺，易造成單肺通氣，容易出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥。術(shù)中人工CO2氣胸明顯影響呼吸和循環(huán)，導(dǎo)致低血壓和缺氧等，因此，新生兒的呼吸循環(huán)管理比較困難，麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥和意外的發(fā)生率高。如何完善呼吸管理，維持循環(huán)穩(wěn)定是術(shù)中安全的關(guān)鍵。

在呼吸管理方面，麻醉前需充分吸引清除氣道分泌物，膈疝患兒則應(yīng)抽吸胃內(nèi)容物，對食道閉鎖患兒行清醒插管或插管后保留自主呼吸至外科鉗閉瘺管后，有助于減輕胃膨脹。術(shù)中呼吸頻率40～60 次·min-1、PEEP 為4～6 cmH2O(0.4～0.6 kPa)有利于維持氧分壓和排出CO2，如果出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，應(yīng)及時(shí)清除氣道分泌物，間斷膨肺，必要時(shí)降低人工氣胸壓力或暫停手術(shù)等。在循環(huán)穩(wěn)定方面，本研究采用瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈泵入及七氟醚、右美托咪定維持麻醉，對循環(huán)抑制較小，術(shù)中MAP、HR、CVP 組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05)，生命體征尚平穩(wěn)，能夠滿足手術(shù)需要。

七氟醚麻醉維持在小兒麻醉中具有明顯優(yōu)勢，但術(shù)后躁動患兒較多［1-3］，術(shù)中應(yīng)用咪唑安定、阿片類鎮(zhèn)痛藥等均不能明顯減少七氟醚麻醉后患兒的躁動。右美托咪啶是一種高選擇α2腎上腺素能受體激動劑，它具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛和抑制交感活動等作用，可穩(wěn)定血流動力學(xué)、減少麻醉劑及阿片類藥物用量，且不抑制呼吸［8］，可明顯減少術(shù)后躁動發(fā)生率。本研究術(shù)后蘇醒期D 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分值明顯高于C 組，且躁動、嗆咳等不良反應(yīng)減少，證實(shí)了右美托咪啶具有加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及減少術(shù)后躁動的作用。

綜上所述，右美托咪定用于新生兒胸腔鏡手術(shù)麻醉，在充分的術(shù)前準(zhǔn)備，良好的呼吸、循環(huán)管理和嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測條件下，術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，從而獲得滿意的麻醉效果，為患兒提供了安全可靠的麻醉方法。且術(shù)后蘇醒期躁動、嗆咳等不良反應(yīng)減少，蘇醒質(zhì)量明顯提高，增加了患兒術(shù)后舒適性。

［1］Kulka P J，Bressem M，Tryba M.Clonidine prevents sevoflurane-induced agitation in children［J］.Anesth Analg，2001，93(2):335-338.

［2］朱焱林，肖洪波.小兒七氟醚麻醉蘇醒期間躁動的研究［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（11）：988-989.

［3］Malviya S，Voepel Lewis T，Ramamurthi R J，et al.Clonidine for the prevention of emergence agitation in young children:efficacy and recovery profile［J］.Paediatr Anaesth，2006，16(5):554-559.

［4］Guler G，Akin A，Tosun Z，et al.Single-dose dexmedetomidine reduces agitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy［J］.Paediatr Anaesth，2005，15(9):762-766.

［5］張加強(qiáng)，孟凡民，侯艷華，等.右旋美托咪啶對小兒七氟醚麻醉蘇醒期躁動及血流動力學(xué)的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（7）：627-628.

［6］He L，Wang X，Zheng S，et al.Effects of dexmedetomidine infusion on laryngeal mask airway removal and postoperative recovery in children anaesthetised with sevoflurane［J］.Anaesth Intensive Care，2013，41(3):328-333.

［7］Gomes Ferreira C，Reinberg O，Becmeur F，et al.Neonatal minimally invasive surgery for congenital diaphragmatic hernias:a multicenter study using thoracoscopy or laparoscopy［J］.Surg Endosc，2009，23(7):1650-1659.

［8］Venn R M，Bradshaw C J，Spencer R，et al.Preliminary UK experience of dexmedetomidine，a novel agent for postoperative sedation in the intensive care unit［J］.Anaesthesia，1999，54(12):1136-1142.