孔艷杰
(承德市中心醫(yī)院普外科,河北 承德 067000)
下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arteriosclerosis obliterans,ASO)是指下肢動(dòng)脈粥樣硬化引起動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞,以下肢慢性缺血和壞死為主要表現(xiàn)的疾病,近年來該病已成為發(fā)病率最高的動(dòng)脈疾病之一[1]。目前憑借影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,ASO 診斷明確,但缺乏有效的治療方法并控制預(yù)后復(fù)發(fā),終末期患者的肢體極易致殘甚至危及生命[2]。ASO 術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括腦梗死、腦出血、心血管并發(fā)癥、間歇性跛行、靜息痛、截肢及死亡[3]。本研究筆者采用血管介入治療ASO 患者78 例,研究分析介入治療對(duì)下肢ASO 的預(yù)后情況。
選擇2009 年2 月至2012 年2 月在承德市中心醫(yī)院進(jìn)行住院治療的下肢ASO 患者156 例,均行影像學(xué)技術(shù)如DSA 等手段確診。其中男92 例,女64 例,年齡40~85 歲,平均(62.3±13.7)歲?;加谢A(chǔ)性疾病的患者115 例,其中糖尿病24 例,心臟病31例,高血壓60 例。臨床癥狀:均有肢端發(fā)涼、麻木,間歇性跛行、靜息痛、組織損傷、潰瘍壞疽等。ASO分別發(fā)生在髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈、股腘動(dòng)脈、脛前動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈等處。踝肱指數(shù)(ABI)≤0.9。將156 例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為介入組和對(duì)照組,每組78例。2 組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)性疾病、動(dòng)脈閉塞情況及ABI 指數(shù)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。
對(duì)照組采用常規(guī)治療,給予阿托伐他汀鈣片(10 mg,口服,qd)調(diào)節(jié)脂質(zhì)、阿司匹林(100 mg,口服,qd)抗血小板;給予降壓藥物、降糖藥物治療;注意水電解質(zhì)酸堿平衡,再配合院內(nèi)的常規(guī)護(hù)理,采用低脂飲食。介入組在調(diào)脂、抗凝、降糖藥物治療的基礎(chǔ)上,進(jìn)行血管支架介入治療。1)術(shù)前、術(shù)后準(zhǔn)備。術(shù)前抗凝治療給予阿司匹林;術(shù)中使用肝素;術(shù)后進(jìn)行抗感染、抗凝、抗血小板治療。2)入路選擇:介入前行CTA 檢查,了解下肢動(dòng)脈病變的整體分布選擇穿刺入路。一般情況下,對(duì)股動(dòng)脈進(jìn)行順行穿刺;若為髂動(dòng)脈病變,股淺動(dòng)脈上部或需要治療2 條以上動(dòng)脈的患者,進(jìn)行對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺。3)疏通閉塞動(dòng)脈:采用經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTA)。膝上動(dòng)脈開通選擇直徑6 mm 球囊導(dǎo)管配合0.035 英寸導(dǎo)絲;膝下動(dòng)脈開通選擇直徑2.5 mm 的deep 球囊導(dǎo)管配合0.014 英寸導(dǎo)絲。下肢順行穿刺用6 F 專用動(dòng)脈長鞘支撐;逆行穿刺用6 F“翻山”動(dòng)脈長鞘支撐。若動(dòng)脈閉塞段長度短,開通真腔,不成袢導(dǎo)絲行至閉塞段動(dòng)脈時(shí),捻轉(zhuǎn)行進(jìn),出現(xiàn)突破感后退出導(dǎo)絲進(jìn)行造影;閉塞段長度長的動(dòng)脈采用內(nèi)膜下再通(SIA),用導(dǎo)絲突破入內(nèi)膜下,成袢行進(jìn),當(dāng)阻力變大時(shí),預(yù)先擴(kuò)張球囊,行進(jìn)到靠近流出端時(shí),調(diào)節(jié)導(dǎo)絲袢為1~2 cm,最后再突破內(nèi)膜,感覺到阻力明顯減小即進(jìn)入真腔,然后跟進(jìn)球囊導(dǎo)管,由遠(yuǎn)及近逐段擴(kuò)張閉塞段,擴(kuò)張后植入支架。
與術(shù)前比較,術(shù)后動(dòng)脈造影顯示閉塞段暢通或再狹窄率<30%,閉塞遠(yuǎn)端動(dòng)脈暢通,搏動(dòng)正常;肢端缺血的體征表現(xiàn)緩解,甚至完全消失。
要求患者術(shù)后1、3、6、12、24 個(gè)月回院復(fù)診,情況特殊者醫(yī)護(hù)人員則上門隨訪,觀察踝肱指數(shù)(ABI)的變化,對(duì)患者并發(fā)癥(腦梗死、腦出血、心血管并發(fā)癥、間歇性跛行、靜息痛、截肢及死亡)的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
所有患者均手術(shù)成功,出院后均隨訪24 個(gè)月。介入組并發(fā)癥發(fā)生率為20.5%,對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為64.1%,2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中介入組心血管并發(fā)癥、截肢、死亡發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。
表1 2 組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較
介入組術(shù)后各時(shí)間段的ABI 與術(shù)前及對(duì)照組比較均明顯改善(均P<0.05);對(duì)照組僅術(shù)后1 個(gè)月的ABI 與治療前比較改善明顯(P<0.05),術(shù)后3、6、12及24 個(gè)月的ABI 與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。
表2 2 組術(shù)后各時(shí)間段ABI 的變化
表2 2 組術(shù)后各時(shí)間段ABI 的變化
*P<0.05 與治療前比較,#P<0.05 與對(duì)照組比較。
ASO 主要是由于脂質(zhì)類物質(zhì)代謝異常導(dǎo)致其沉積在動(dòng)脈壁或內(nèi)膜增生,引發(fā)動(dòng)脈管腔狹窄,血流流動(dòng)異常,形成血栓,使得管腔狹窄程度增加,甚至閉塞。臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛,腳趾潰瘍等。該病患者多有高血脂、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的存在,老年人多見。因此,傳統(tǒng)的治療手段主要為控制代謝性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病及抗感染等的整體治療。
隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步,微創(chuàng)技術(shù)使得下肢ASO 的治療有了新的手段。介入治療具有以下優(yōu)點(diǎn):1)避免開放性手術(shù)的血管損傷,使得病死率和并發(fā)癥的發(fā)生率減少。2)血管重建效果好,特別是老年人等高?;颊摺?)近、遠(yuǎn)端病變均可疏通。4)操作可重復(fù),徹底解決了血液運(yùn)行異常,且住院時(shí)間短,消耗資源少。5)可在手術(shù)中及時(shí)處理產(chǎn)生并發(fā)癥的因素,效果持續(xù)時(shí)間長。
有研究[4]認(rèn)為,血管病變的初次治療即應(yīng)行介入治療。膝上動(dòng)脈閉塞在經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)(PTA)后,殘存狹窄或動(dòng)脈夾層的原因均應(yīng)使用支架介入,其安全性已在臨床被證實(shí)[5]。雖然膝下動(dòng)脈的支架置入情況觀點(diǎn)分歧不一,但本研究中均采用血管內(nèi)介入治療。有研究[6]表明,下肢血管閉塞段短,介入治療有效率為80%以上;閉塞段長的病變治療不易,可應(yīng)用高質(zhì)量超滑導(dǎo)絲、小內(nèi)徑長球囊導(dǎo)管,運(yùn)用該導(dǎo)絲操作血管內(nèi)介入治療,放置支架療效可觀。
本研究結(jié)果表明,介入組根據(jù)病變長度不同,選擇相應(yīng)的導(dǎo)絲進(jìn)行介入操作,治療后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)、術(shù)后各時(shí)間段(術(shù)后1、3、6、12 及24 個(gè)月)的ABI 均較對(duì)照組明顯改善(均P<0.05)。對(duì)照組雖然治療后療效不如介入組,但在治療后1 個(gè)月時(shí)ABI 與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),療效持續(xù)時(shí)間不長,不超過1 個(gè)月。提示ASO 采用血管支架介入治療遠(yuǎn)期預(yù)后有良好的效果。
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