重組酸性成纖維細(xì)胞生長因子持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療難愈性皮膚潰瘍的臨床觀察

李鋼 劉子健 李小兵

·研究報(bào)道·

重組酸性成纖維細(xì)胞生長因子持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療難愈性皮膚潰瘍的臨床觀察

李鋼 劉子健 李小兵

目的探討重組酸性成纖維細(xì)胞生長因子(rh-aFGF)持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療難愈性皮膚潰瘍的臨床療效。方法選擇2010年1月至2012年12月救治的難愈性皮膚潰瘍患者60例,分為3組。A組20例,皮膚潰瘍使用rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療;B組20例,于清創(chuàng)術(shù)后,使用rh-aFGF噴涂創(chuàng)面后包扎,每日換藥1次;C組20例,于清創(chuàng)后給予常規(guī)換藥油紗貼覆,外層以紗布包扎。3組均常規(guī)每日換藥,總療程21 d。結(jié)果觀察7、14、21 d,A組皮膚潰瘍上皮或肉芽生長良好,深部組織外露面積和傷腔容積縮小,愈合率和傷腔容積好轉(zhuǎn)率均顯著高于其他兩組(P＜0.01)。結(jié)論使用rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流可用于治療難愈性皮膚潰瘍。

成纖維細(xì)胞生長因子1;皮膚潰瘍;負(fù)壓治療

潰瘍愈合有多種因素參與,其中生長因子是很重要的一個(gè)因素。有研究表明,某些生長因子減少是潰瘍難愈的重要原因之一［1］。本臨床研究選擇2010年1月至2012年12月診治的難愈性皮膚潰瘍患者60例,對(duì)部分患者使用重組酸性成纖維細(xì)胞生長因子(reconmbinant human aicidic fibroblast growth factor，rh-aFGF)持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流,并與使用rh-aFGF換藥組和單純換藥組進(jìn)行比較。

一、資料與方法

1.臨床資料:我院整形、燒傷、皮膚外科2010年1月至2012年12月收治的皮膚難愈性皮膚潰瘍患者60例,年齡18～64歲,平均47.8歲。60例患者均有骨或肌腱等深部組織外露。其中15例合并高血壓、冠心病中的一種或兩種。入院后請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診,穩(wěn)定控制相應(yīng)基礎(chǔ)疾病,達(dá)到入組標(biāo)準(zhǔn)。由于糖尿病和下肢血管疾病患者傷口愈合的特殊性,本組臨床試驗(yàn)未選擇其入組。入組前實(shí)施徹底清創(chuàng),去除壞死組織,3組患者入組時(shí)情況見表1。

2.材料:rh-aFGF,25 000 U/支(上海萬興生物制藥有限公司生產(chǎn),藥準(zhǔn)字號(hào):20060102)。負(fù)壓治療專用吸引機(jī)(武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn),鄂械準(zhǔn)字2012第2540008號(hào));負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料B2型(武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司生產(chǎn),鄂械準(zhǔn)字2012第2640968號(hào)),主要成分為多聚乙烯醇PVA泡沫,作為充填敷料,其特點(diǎn)是外接沖洗管,使沖洗液首先浸滿海綿及皮膚潰瘍,再被吸引。

3.分組及治療方法:將全部病例按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組,A組20例,皮膚潰瘍使用一次性負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料B2型填充傷口及骨與肌腱外露部位,醫(yī)用透明生物半透貼膜封閉皮膚潰瘍(圖1);裝置設(shè)定負(fù)壓為-350～-450 mmHg,負(fù)壓系統(tǒng)工作模式調(diào)節(jié)為間斷模式(工作6 min,停2.5 min),治療7 d后更換;沖洗液為生理氯化鈉溶液1 000 ml/d,加入 4 支 rh-aFGF［2］。 B 組 20 例,于清創(chuàng)術(shù)后使用rh-aFGF噴涂創(chuàng)面后紗布包扎,每日換藥1次。C組20例,于清創(chuàng)后常規(guī)換藥油紗貼覆,外層以紗布包扎。3組均常規(guī)每日換藥,總療程21 d。

表1 難愈性皮膚潰瘍患者治療前情況及治療后深部皮膚潰瘍愈合率、傷腔容積好轉(zhuǎn)率比較(±s)

表1 難愈性皮膚潰瘍患者治療前情況及治療后深部皮膚潰瘍愈合率、傷腔容積好轉(zhuǎn)率比較(±s)

注:A組:使用rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流;B組:清創(chuàng)術(shù)后,使用rh-aFGF噴涂創(chuàng)面、紗布包扎,每日換藥1次;C組:清創(chuàng)后給以常規(guī)換藥油紗貼覆,以紗布包扎

組別 例數(shù) 深部組織外露面積(cm2)傷腔容積(ml)病程(d)深部皮膚潰瘍愈合率(%) 傷腔容積好轉(zhuǎn)率(%)第7天 第14天 第21天 第7天 第14天 第21天A組 205.63±0.95 6.42±1.73 19.21±2.236.61±1.4129.82±2.71 62.21±2.40 5.63±1.40 32.88±2.01 75.51±2.02 B組 206.73±0.71 8.25±1.92 2.93±0.82 8.77±0.16 12.51±1.63 C組 20 4.08±0.25 6.21±1.73 2.11±0.74 6.35±0.15 10.41±0.86 F值 - 15.61 18.87 9.13 13.73 14.66 7.39±1.52 6.31±1.42 2.95 8.08±1.81 7.21±1.62 2.48 18.21±1.70 21.23±2.48 3.03 1.42±0.36 1.31±0.24 11.31 P值 -＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01＞0.05 ＞0.05 ＞0.05＜0.01

圖1 rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法:用方格透明膜描記法,分別于第1、7、14、21天記錄皮膚潰瘍及深部組織外露面積,并計(jì)算深部潰瘍愈合率［(治療前深部組織外露面積-治療后深部組織外露面積)/治療前深部組織外露面積×100%］。用細(xì)空針注水法測(cè)量傷腔容積,同時(shí)計(jì)算傷腔容積好轉(zhuǎn)率［(治療前傷腔容積-治療后傷腔容積)/治療前傷腔容積×100%］。

5.皮膚潰瘍細(xì)菌培養(yǎng)、計(jì)數(shù):分別于 1、 7、14、21 d,取1 cm2范圍的皮膚潰瘍分泌物,吸取或用拭子涂抹,注射用水稀釋或浸泡至10 ml,記錄稀釋倍數(shù)。分別取其中的10 μl在9 cm血平板(中國藍(lán)瓊脂 +血瓊脂)及平面皿上均勻劃線,在37℃電熱恒溫培養(yǎng)箱(BCP-9398,北京新科實(shí)驗(yàn)設(shè)備公司)培養(yǎng)24 h,計(jì)數(shù)菌落,計(jì)算細(xì)菌數(shù):1 cm2潰瘍內(nèi)的細(xì)菌數(shù)=菌落數(shù)×103×稀釋倍數(shù)。

二、結(jié)果

1.皮膚潰瘍外觀比較:治療第7天,A組創(chuàng)緣肉芽增生明顯,第14、21天,深部組織外露明顯縮小。B組與C組第7天創(chuàng)緣紅腫明顯,且于第14、21天明顯加重,有些出現(xiàn)少量積膿現(xiàn)象,潰瘍縮小不明顯。A組愈合率和傷腔容積好轉(zhuǎn)率均顯著高于其他兩組(P＜0.01),見表1。

表2 難愈性皮膚潰瘍患者治療過程中皮膚潰瘍細(xì)菌計(jì)數(shù)比較(×104/cm2)

2.皮膚潰瘍患者轉(zhuǎn)歸比較:A組18例經(jīng)過1周的換藥治療后治愈;2例由于皮膚潰瘍面積較大,治療結(jié)束后通過簡單的薄皮片移植,2周治愈,供皮區(qū)無明顯瘢痕增生及其他損傷。另外兩組皮膚潰瘍通過換藥無法痊愈,加之深部組織外露也無法行皮膚移植,B組19例、C組18例通過復(fù)雜皮瓣修復(fù)治愈,供瓣區(qū)出現(xiàn)明顯瘢痕增生或組織損傷。其中B組1例、C組2例患者通過骨鉆孔,待肉芽組織生長完畢后行皮膚移植修復(fù),手術(shù)次數(shù)多,療程長。

3.皮膚潰瘍細(xì)菌培養(yǎng)及計(jì)數(shù)比較:在入組后第1天創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)中,各組創(chuàng)面均無細(xì)菌生長。A組8例皮膚潰瘍?cè)诘?4天培養(yǎng)開始有細(xì)菌生長,分別為表皮葡萄球菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌。B組16例、C組14例皮膚潰瘍?cè)诘?天培養(yǎng)有不同程度的細(xì)菌生長,分別為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、奇異變形桿菌、肺炎克雷白桿菌。第14、21天,B、C組細(xì)菌生長數(shù)量高于A組,差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表2。

三、典型病例

例1男,40歲,全身汽油火焰燒傷入院。經(jīng)過治療,遺留右側(cè)小腿慢性皮膚潰瘍。行rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療,治療14 d后創(chuàng)周組織增生,覆蓋骨外露創(chuàng)口,21 d后表皮覆蓋傷口,潰瘍基本治愈(圖2)。

例2女,70歲,左足擠壓傷后慢性足部皮膚潰瘍,可見大量肌腱組織外露。行rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療,21 d后創(chuàng)周新鮮肉芽組織增生,覆蓋肌腱外露創(chuàng)口,皮膚潰瘍明顯好轉(zhuǎn)。為潰瘍植皮修復(fù)做好準(zhǔn)備(圖3)。

例3男,36歲,燒傷后慢性左小腿部皮膚潰瘍,可見大面積脛骨外露。行rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療,21 d后創(chuàng)周新鮮肉芽組織增生,骨外露得到覆蓋,皮膚潰瘍明顯好轉(zhuǎn)(圖4)。

圖3 左足背慢性皮膚潰瘍,有肌腱外露 3a:治療前;3b:rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療;3c:治療21 d皮膚潰瘍好轉(zhuǎn)

圖4 左小腿慢性皮膚潰瘍,有大面積脛骨外露 4a:治療前;4b:rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療;4c:治療21 d皮膚潰瘍好轉(zhuǎn)

四、討論

aFGF能改善局部微循環(huán)和組織的營養(yǎng)狀況,同時(shí)促進(jìn)成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞的增殖,使肉芽組織迅速生長,創(chuàng)緣上皮迅速向中心爬行,使皮膚潰瘍縮小而愈合［3］。與其他生長因子相比,aFGF促進(jìn)傷口愈合所需的濃度較低［4］。

Goessler等［4］取同一患者的健康和慢性深部潰瘍皮膚,在相同條件下分離、培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)后者細(xì)胞中aFGF含量比前者低,血管生成減少［5］。本研究中A組持續(xù)補(bǔ)充外源性rh-aFGF,其濃度穩(wěn)定,達(dá)到最適宜狀態(tài),使其充分發(fā)揮正常的生理功能［6-7］,達(dá)到替代治療以補(bǔ)充內(nèi)源性不足的目的,較B組每天換藥時(shí)補(bǔ)充1次有明顯的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)使用負(fù)壓引流有效改善傷口周圍環(huán)境,清除局部產(chǎn)生的滲液、膿液,不利于細(xì)菌生長［8］;濕性的封閉狀態(tài)能輔助局部組織肉芽生長。

傳統(tǒng)單純換藥或使用rh-aFGF換藥對(duì)于此類患者的療效均不理想,而使用rh-aFGF持續(xù)沖洗合并負(fù)壓引流治療此類患者較另兩種方法有著明顯的優(yōu)勢(shì),可以推廣借鑒。

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Continuous irrigation with recombinant human acid fibroblast growth factor combined with negativepressure drainage for the treatment of refractory skin ulcer

Li Gang，Liu Zijian，Li Xiaobing.Department of Plastic and Burn Surgery，Tianjin First Center Hospital，Tianjin 300192，China

Liu Zijian，Email:liuzijian660629@sina.com

Objective To evaluate the clinical efficacy of continuous irrigation with recombinant human acid fibroblast growth factor(rh-aFGF)combined with negative-pressure drainage in the treatment of refractory skin ulcer.Methods A clinical trial was performed from January 2010 to December 2012.Sixty patients with refractory skin ulcer were randomly and equally classified into three groups:group A receiving continuous irrigation with rhaFGF combined with negative-pressure drainage，group B receiving irrigation of raw surfaces with rh-aFGF followed by bandaging after debridement，group C receiving covering of raw surfaces with Vaseline gauze and absorbent gauze followed by bandaging after debridement.Dressings were changed once daily in every group.The treatment lasted 21 days.The efficacy of these regimens was evaluated on day 7，14 and 21.Results At the above time points for observation，both the granulation and epithelium tissues of ulcers grew well in group A，with a decrease in the volume of wounds and area of exposed deep tissues.There was a significant increase in the cure rate and reduction rate of wound volume in group A compared with the other two groups(allP＜0.01).Conclusion Refractory dermal ulcer can be treated with continuous irrigation with rh-aFGF combined with negative-pressure drainage.

Fibroblast growth factor 1；Skin ulcer；Negative-pressure drainage

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.08.014

300192天津市第一中心醫(yī)院整形與燒傷外科

劉子健,Email:liuzijian660629@sina.com

2013-12-27)

(本文編輯:顏艷)