基于病人安全的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

李 嬙，李玉蘭，彭巧君

護(hù)理安全是反映護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志。為確保病人在治療和康復(fù)中獲得身心安全，我國于2008年出臺了《2008病人十大安全目標(biāo)》。傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)中，病人安全指標(biāo)所占的分值較小，難以對護(hù)士起到警戒作用，不利于護(hù)理安全。某二級綜合醫(yī)院對病人安全目標(biāo)專項(xiàng)考核進(jìn)行了探索與嘗試，不良事件明顯減少，現(xiàn)將實(shí)踐方法與體會介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象 某二級綜合醫(yī)院15個(gè)臨床科室的172名護(hù)士。其中，男3人，女169人；年齡18歲～51歲（27.9歲±5.9歲）；病床200張，床位使用率94.3%；職稱：主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師9人，主管護(hù)師47人，護(hù)師18人，護(hù)士97人；學(xué)歷：本科13人，?？?8人，中專101人。

1.2 管理方法 采用整群抽樣的方式，對2013年1月—6月全院15個(gè)臨床科室進(jìn)行病人安全目標(biāo)專項(xiàng)考核，并對考核結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。病人安全目標(biāo)考核組成員由具有副主任護(hù)師以上職稱的護(hù)理部主任和3名護(hù)士長擔(dān)任。采用現(xiàn)場檢查、追蹤檢查、提問護(hù)士、訪談病人或家屬的方法進(jìn)行考核。于2012年12月進(jìn)行基線調(diào)查，結(jié)合衛(wèi)生部《2008病人十大安全目標(biāo)》，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定考核方案，并組織全院護(hù)士進(jìn)行病人安全目標(biāo)培訓(xùn)。自2013年1月起按照《病人安全目標(biāo)考核評分表》在全院各科室每月考核1次，并將檢查結(jié)果及時(shí)反饋到被查科室，要求對存在的問題持續(xù)改進(jìn)。2013年3月全院舉行“護(hù)理質(zhì)量安全月”主題活動，營造“關(guān)注病人安全”的工作氛圍，強(qiáng)化護(hù)士切實(shí)履行病人安全管理制度的意識。于2013年7月比較試行病人安全目標(biāo)專項(xiàng)考核前后各維度賦分的變化情況。實(shí)施前為試行病人安全目標(biāo)專項(xiàng)考核前；實(shí)施后為試行病人安全目標(biāo)專項(xiàng)考核后。

1.3 觀察指標(biāo) 病人安全目標(biāo)考核評分表由研究者參照寧波鄞州二院、新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院的《護(hù)理安全考核評分表》，結(jié)合本院的實(shí)際情況自行設(shè)計(jì)而成，并經(jīng)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會討論通過。考核內(nèi)容共包含10個(gè)維度41個(gè)條目，各維度均為10分，各條目所占分值2分～5分，總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對一般資料進(jìn)行描述性分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料用配對t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 病人安全目標(biāo)考核前后各維度評分比較 將2013年1月—2013年6月實(shí)施病人安全目標(biāo)專項(xiàng)考核6個(gè)月前后得分進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，在執(zhí)行查對制度、提高用藥安全、嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生、防患于減少跌倒事件及總分得分較實(shí)施前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 病人安全目標(biāo)考核前后學(xué)分及各維度評分比較（±s） 分

表1 病人安全目標(biāo)考核前后學(xué)分及各維度評分比較（±s） 分

維度實(shí)施前 實(shí)施后 t值P 1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理查對制度，提高護(hù)理人員對病人身份識別的準(zhǔn)確性8.80±0.65 9.13±0.44 －2.65 0.02 2 提高用藥安全 8.13±0.58 9.33±0.67 －6.62 0.00 3 嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 9.63±0.40 9.60±0.43 0.32 0.75 4 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度與流程，防止手術(shù)病人、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 9.93±0.26 10.00±0.00 －1.00 0.33 5 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)院感控制的基本要求 8.57±1.03 9.73±0.42 －4.18 0.00 6 建立臨床“危急值”報(bào)告制度 9.90±0.21 9.97±0.13 －1.47 0.16 7 防范與減少病人跌倒事件發(fā)生 9.00±0.82 9.57±0.46 －2.43 0.03 8 防范與減少病人壓瘡發(fā)生 9.33±0.57 9.63±0.40 －1.79 0.09 9 主動報(bào)告護(hù)理不良事件 9.80±0.41 9.87±0.45 －0.56 0.58 10 鼓勵(lì)病人參與醫(yī)療安全 9.93±0.26 9.80±0.41 1.00 0.33總分 93.03±1.55 96.63±0.99－7.56 0.00

2.2 護(hù)理不良事件發(fā)生率比較 將2013年上半年護(hù)理不良事 件發(fā)生32例（0.59%）與2012年上半年為36例（0.96%）比較，不良事件發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.636，P＝0.031）。

3 討論

3.1 建立雙向查對機(jī)制，提高核對病人身份的準(zhǔn)確性 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度是保障病人安全、預(yù)防差錯(cuò)事故的重要措施。據(jù)研究報(bào)道，查對制度執(zhí)行不嚴(yán)格是發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的主要因素，由于沒有認(rèn)真核對床號、姓名而發(fā)生的差錯(cuò)占50%［1］。實(shí)行護(hù)患雙向核對是正確執(zhí)行醫(yī)囑的關(guān)鍵。操作前，尤其是用藥前、輸血前護(hù)士至少同時(shí)使用2種方式核對病人身份，同時(shí)請病人說出自己的名字，確保為病人實(shí)施正確的治療。護(hù)理質(zhì)量檢查過程中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士在“邀請病人參與醫(yī)療安全活動”方面主動性有待加強(qiáng)，存在護(hù)士因慣性思維出錯(cuò)的可能。檢查者采用深入現(xiàn)場觀察護(hù)理行為、訪談病人及護(hù)士、追蹤藥品保管及流通環(huán)節(jié)的檢查方式，反復(fù)強(qiáng)化護(hù)士主動落實(shí)雙向核對制度的意識，提高護(hù)士對病人身份識別的準(zhǔn)確性。表1顯示，實(shí)施后執(zhí)行查對制度得分由實(shí)施前（8.80±0.65）分提高至（9.13±0.44）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。究其原因，改進(jìn)后的雙向核對制度使護(hù)患雙方由“被動的慣性行為”轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝心康牡闹鲃訁⑴c活動”，把雙向核對作為確認(rèn)病人身份的重要依據(jù)，極大地提高了安全系數(shù)，保障了病人安全。

3.2 消除安全隱患，減少護(hù)理不良事件 專家認(rèn)為，護(hù)理不良事件雖不能完全避免，但通過有效的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件管理，護(hù)理不良事件可以減少或避免［2］。魏麗麗等［3］研究表明，護(hù)理不良事件作為一個(gè)負(fù)性生活事件，可直接引起護(hù)士情緒波動，而護(hù)士的心理狀態(tài)對其工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度和病人的康復(fù)進(jìn)程有直接影響。專項(xiàng)考核要求加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人員及護(hù)理核心制度的落實(shí)進(jìn)行管理監(jiān)督，鼓勵(lì)主動上報(bào)護(hù)理不良事件，對主動報(bào)告不良事件的科室及個(gè)人采取不公開、非處罰的處理原則。發(fā)生不良事件后立即上報(bào)護(hù)理部，同時(shí)積極采取補(bǔ)救措施，力爭將事件的損害降到最低。科室每月召開安全質(zhì)量會議，查找護(hù)理工作中的安全隱患和管理上的漏洞，并通過再造服務(wù)流程、修訂完善制度消除安全隱患。定期開展典型案例警示教育，對護(hù)理不良事件進(jìn)行討論分析，從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防范類似事件的再次發(fā)生。自2013年1月起，所有病人入院時(shí)均使用《MORSE跌倒／墜床評估表》及《Braden預(yù)測壓瘡危險(xiǎn)因素評估表》進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，評估為高危人群者均采取防護(hù)措施，如對老年人、兒童、危重昏迷病人加防護(hù)欄，躁動病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，并安置在遠(yuǎn)離門窗、墻壁、距離護(hù)士辦公室近的房間，避免單人居住并加強(qiáng)看護(hù)。本研究結(jié)果顯示，2013年上半年與2012年同期相比，護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與同類研究結(jié)果［4］基本一致，說明病人安全目標(biāo)專項(xiàng)考核有助于減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3.3 科學(xué)管理病區(qū)藥品，提升用藥安全 邢麟［5］研究發(fā)現(xiàn)，用藥安全是護(hù)理工作保障的關(guān)鍵步驟，也是常出護(hù)理差錯(cuò)的環(huán)節(jié)。護(hù)理人員作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，其行為直接影響病人用藥安全［6］。同時(shí)教育與鼓勵(lì)病人參與用藥安全管理，改進(jìn)病人給藥健康教育流程，改進(jìn)查對流程，增加病人參與給藥前后查對的步驟等，能有效預(yù)防和降低給藥風(fēng)險(xiǎn)［7］。戴慧珊等［8］研究顯示，加強(qiáng)高危藥品管理，可避免不安全事件發(fā)生，有效提升高危藥物的管理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后安全用藥得分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因傳統(tǒng)的護(hù)理質(zhì)量檢查中藥品管理不作為重點(diǎn)考核內(nèi)容，科室存在藥品混放現(xiàn)象，高危藥品標(biāo)志不夠醒目，藥品管理系統(tǒng)存在漏洞。制定專項(xiàng)考核方案后，要求科室嚴(yán)格按照藥物應(yīng)用途徑分區(qū)存放內(nèi)服藥、外用藥、注射劑、消毒劑，對于“一品多規(guī)格”“多劑型”“音似”“形似”等易混淆藥品分開放置，并張貼醒目標(biāo)志。毒麻藥品實(shí)行“五專管理”“分級管理”“基數(shù)管理”，建立“可追溯”機(jī)制。高濃度電解質(zhì)、化療藥物等高危藥品專柜單獨(dú)存放，張貼紅色警示標(biāo)志，為護(hù)士營造安全的工作環(huán)境，以免護(hù)士在工作繁忙時(shí)出現(xiàn)差錯(cuò)，降低不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。表1顯示，實(shí)施專項(xiàng)考核后，安全用藥得分由實(shí)施前（8.13±0.58）分提高至（9.33±0.67）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同國內(nèi)、外專家［9，10］研究結(jié)果相似。由此可見，加強(qiáng)藥品管理，使用標(biāo)志提示和職責(zé)核查，可有效降低遺漏、錯(cuò)用等給藥錯(cuò)誤的發(fā)生，從而保障病人安全。

3.4 規(guī)范執(zhí)行手衛(wèi)生 手衛(wèi)生與醫(yī)院感染密切相關(guān)，已引起全世界醫(yī)務(wù)人員廣泛重視。如何提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性，是醫(yī)院感染預(yù)防的重中之重。調(diào)查證實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)護(hù)人員手上攜帶細(xì)菌已經(jīng)成為醫(yī)院感染的主要致病源，即手比空氣傳播病原體的危險(xiǎn)性更高［11］?？己藭r(shí)，檢查者隨機(jī)對正在執(zhí)行護(hù)理操作的護(hù)士進(jìn)行手衛(wèi)生的觀察，每人次跟蹤觀察10min～15 min。并將每次檢查結(jié)果及時(shí)反饋到被查科室，同時(shí)要求科室醫(yī)院感染監(jiān)控員對本科室的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行日常監(jiān)督和提醒，進(jìn)一步提高全院醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行手衛(wèi)生依從性。實(shí)施專項(xiàng)考核后，執(zhí)行手衛(wèi)生得分由實(shí)施前（8.57±1.03）分提高至（9.73±0.42）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總之，護(hù)理不良事件發(fā)生率是護(hù)理質(zhì)量的客觀反映數(shù)據(jù)之一。將《病人安全目標(biāo)考核評分表》納入常規(guī)護(hù)理考核體系，能減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，體現(xiàn)了“以病人為中心”的服務(wù)理念，有利于保障病人安全，能促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

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