應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠中的臨床意義研究

馮 玲

福建省婦幼保健院超聲科，福建福州 350001

剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠是一種較少見且危險(xiǎn)的異常妊娠類型，主要是指受精卵或者滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)后的子宮疤痕處[1]。在這個(gè)地方不存在正常的肌層和內(nèi)膜，局部的血管極容易受到絨毛的直接侵蝕，同時(shí)此處血管較為豐富，妊娠一旦繼續(xù)，處理不當(dāng)，會(huì)引起大出血的現(xiàn)象，嚴(yán)重的甚至?xí)斐勺訉m破裂，對(duì)婦女的身心健康帶來嚴(yán)重的影響，并危及婦女的生命安全[2]。近幾年來,隨著陰道超聲的廣泛應(yīng)用,特別是彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷發(fā)展,在孕早期時(shí)一旦發(fā)生子宮疤痕妊娠就能被診斷,減少了對(duì)婦女造成的危險(xiǎn)。該研究通過選取2010年9月—2013年3月在該院通過手術(shù)以及經(jīng)過病理證實(shí)為子宮疤痕妊娠的80 例病例的彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，研究應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠中的臨床意義?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在該院通過手術(shù)以及經(jīng)過病理證實(shí)為子宮疤痕妊娠的80 例，年齡在20～40 歲之間，平均年齡（30.2±2.1）歲，停經(jīng)天數(shù)在36～90 d，以上所有患者均有過剖宮產(chǎn)史，且剖宮產(chǎn)方式均采取子宮下段橫切口，部分患者出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血現(xiàn)象，伴有腹痛，所有患者的血HCG 值都升高，排除標(biāo)準(zhǔn)：選取的患者沒有心、肺、肝等慢性疾病。

1.2 方法

采用美國(guó)GE 公司的超聲診斷儀，在陰道處的探頭頻率設(shè)為5～7.2 MHz，在腹部處的探頭頻率設(shè)為3.6 MHz，排空患者的膀胱，取膀胱的截石位，對(duì)患者的子宮以及附件等進(jìn)行常規(guī)的檢查，觀察子宮的大小、形態(tài)、子宮內(nèi)膜厚度、肌層回聲以及孕囊的位置、大小和形態(tài)，認(rèn)真觀察孕囊與宮頸管、剖宮產(chǎn)切口、宮腔以及周邊血流的情況，對(duì)于使用陰道探頭受頻率限制的孕周較大的患者，可以結(jié)合經(jīng)腹超聲檢查進(jìn)行觀察檢測(cè)。在治療過程中還需要對(duì)患者的聲像圖以及血流變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，追蹤患者的臨床癥狀表現(xiàn)、子宮疤痕處肌層的血流情況以及宮頸長(zhǎng)度等，分析患者的病理結(jié)果，研究應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠中的臨床意義。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者的超聲診斷以及患者的超聲聲像圖特征為觀察指標(biāo)，研究應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢測(cè)剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠中的臨床意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該試驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷的結(jié)果

經(jīng)過超聲診斷80 例切口妊娠中，超聲診斷75 例，準(zhǔn)確率為93.75%，誤診5 例，包括滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2 例，宮頸部妊娠3 例。誤診率為6.25%，具體見表1所示。

表1 超聲診斷情況[n（%）]

2.2 聲像圖特征情況

經(jīng)過觀察，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲顯示子宮下段前壁峽部瘢痕處妊娠包塊探及豐富的血流信號(hào)具體見圖1。其中孕囊型有8 例，蜂窩型6 例，混合包塊型13 例，其中為孕囊型的表現(xiàn)為宮腔內(nèi)沒有出現(xiàn)孕囊回聲現(xiàn)象，在子宮前壁下段剖宮產(chǎn)瘢痕處出血孕囊回聲現(xiàn)象，峽部前壁肌層非常薄，經(jīng)彩色多普勒檢查，圖像顯示孕囊周邊環(huán)狀血流信號(hào)；蜂窩型的表現(xiàn)為子宮下段體積變大，子宮前壁下段肌層內(nèi)出現(xiàn)多個(gè)大小不等的呈蜂窩狀的暗區(qū)；經(jīng)彩色多普勒檢查，圖像顯示，前壁肌層血流信號(hào)極其豐富，呈五彩斑斕花團(tuán)狀，其阻力指數(shù)在0.22～0.55 之間；混合包塊型表現(xiàn)為子宮腔內(nèi)沒有出現(xiàn)孕囊回聲現(xiàn)象，子宮下段宮腔至切口前壁肌層內(nèi)出現(xiàn)混合回聲團(tuán)塊的現(xiàn)象，且為不均勻的回聲，同時(shí)團(tuán)塊回聲與肌層分界不清，部分向外凸出，切口部位肌層厚度大約在3～5 mm 之間，當(dāng)團(tuán)塊越大，局部外凸越明顯，則代表該處肌層越薄，詳見圖1所示。

圖1 經(jīng)彩色多普勒超聲聲像圖特征情況

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處妊娠發(fā)生的病因

雖然有很多學(xué)者研究過剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處妊娠發(fā)生的病因但是并未找到明確的原因，有學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處妊娠發(fā)生的發(fā)病基礎(chǔ)是剖宮產(chǎn)后切口愈合不良造成的，還有人認(rèn)為與多次宮腔操作致使子宮內(nèi)膜缺陷或者出現(xiàn)內(nèi)膜炎等因素造成[3]。國(guó)外文獻(xiàn)曾報(bào)道可能與前次剖宮產(chǎn)時(shí)損傷了子宮峽部的內(nèi)膜和子宮肌層有關(guān)又或者是因?yàn)楹髞韨谟线^程中有疤痕形成，而形成的疤痕有利于胚胎植人，當(dāng)胎盤種植在前次剖宮產(chǎn)部位，增加了胎盤出現(xiàn)粘連的機(jī)會(huì)，提高了胎盤粘連的發(fā)病率,剖宮產(chǎn)造成子宮峽部蛻膜不足，從而導(dǎo)致促進(jìn)絨毛組織的粘連和侵入[4]。因此認(rèn)為該疾病的發(fā)病機(jī)制可能和肌壁間妊娠機(jī)制相似，主要是通過一種微觀通道侵入子宮肌層導(dǎo)致發(fā)病。由于孕卵著床部位特殊，肌層薄，肌層收縮功能差，一旦沒有及時(shí)作出正確診斷是妊娠繼續(xù)下去將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此早期明確診斷對(duì)治療至關(guān)重要[5]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，子宮下段剖宮產(chǎn)后切口處妊娠的超聲聲像圖特征例如宮腔及宮頸管內(nèi)均無妊娠囊、妊娠囊與膀胱之間缺乏子宮肌層組織、妊娠囊生長(zhǎng)于子宮前壁峽部等特性對(duì)該病的診斷具有重要的參考價(jià)值[6]。

3.2 超聲與其他病的鑒別診斷

剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處妊娠與早期難免流產(chǎn)、宮頸妊娠、凝血塊、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病極為相似容易出現(xiàn)誤診。因此在超聲診斷此病時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[7]：①剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處妊娠與子宮頸妊娠：子宮頸妊娠臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):停經(jīng)后陰道出血、子宮頸軟、無急性腹痛、子宮前壁下段肌層完整，聲像圖特征為宮頸發(fā)生膨大，胚胎完全種植于子宮頸內(nèi)，子宮頸內(nèi)口關(guān)閉，妊囊位于宮頸管一側(cè)等。彩色多普勒檢查血流顯像顯示宮頸肌層內(nèi)見豐富血供，有的呈環(huán)狀有的呈束狀低阻血流；②剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處妊娠與滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。河捎趦烧邩O為相似，需結(jié)合臨床特征以及血液HCG 檢查，在滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中，血HCG 值多顯示為增高異?，F(xiàn)象；③剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處妊娠與早期難免流產(chǎn)：子宮形態(tài)異常、呈葫蘆狀，子宮體大小正常,大部分內(nèi)膜有回聲現(xiàn)象，早期難免流產(chǎn)聲像圖特征顯示宮內(nèi)妊娠囊變形呈鈍鋸齒狀，張力下降，彩色多普勒檢查血流顯像顯示無血流信號(hào)；④剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕處妊娠與血凝塊：二者聲像圖特征極像，誤診率極高，彩色多普勒檢查血流顯像顯示血凝塊內(nèi)沒有血流信號(hào)。

3.3 彩色多普勒超聲診斷意義

經(jīng)過彩色多普勒超聲診斷，可以有效的判斷孕囊種植的位置，觀察子宮切口疤痕處子宮前壁的完整性。還可以評(píng)估患者保守治療的效果情況。在保守治療的過程中,對(duì)患者采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲觀察,顯示子宮疤痕處妊娠的妊娠囊周圍血流信號(hào)逐漸減少。國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)過彩色多普勒超聲結(jié)合其他方法診斷切口妊娠的準(zhǔn)確率高達(dá)92%，與該研究結(jié)果相似，可見彩色多普勒超聲對(duì)子宮切口妊娠有重要的意義[8]。保守治療有效:即患者HCG 逐漸降低，保守治療無效：血流信號(hào)沒有出現(xiàn)減少情況，患者HCG 升高，此時(shí)需調(diào)整治療方案。因此，彩色多普勒超聲診斷對(duì)于臨床選擇合適的治療方案有重要價(jià)值。

結(jié)合以上觀點(diǎn)，該次研究結(jié)果顯示，經(jīng)過超聲診斷80 例切口妊娠中，超聲診斷75 例，準(zhǔn)確率為93.75%，誤診5 例，包括滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2 例，宮頸部妊娠3 例。誤診率為6.25%。聲像圖特征顯示，孕囊型有8 例，蜂窩型6 例，混合包塊型13 例。在聲像圖中，3 種不同類型有各自的顯像特點(diǎn)，能有效的區(qū)分患病類型。由此，我們認(rèn)為經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查具有直觀、無創(chuàng)、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用超聲診斷的的準(zhǔn)確率超過90%，能清晰的顯示患者子宮內(nèi)部的特點(diǎn)，能夠?qū)ψ訉m切口妊娠及早作出定位定性的診斷，為臨床上的診斷、治療奠定了基礎(chǔ)，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]陳佩嘉.彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，10（6）：393-394.

[2]Pascual MA，Hereter L，Graupera B，et al.Three-dimensional powerdoppler ultrasound diagnosis and conservative treatment of ectopicpregnancy in a cesarean section scar[J].Fertil Steril，2007，88（3）：706.

[3]劉志強(qiáng)，彭芝蘭，楊太珠.超聲在診斷及治療剖宮產(chǎn)切口部位妊娠中的臨床價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2010，8（2）：95-97.

[4]Godin PA,Bassil S Donnez.XJ.An ectopiec pregnancy developing In a previous caesarean section scar[J].Fertil and steril,2010,67(2):398-400.

[5]焦光瓊,凌梅立,前尚萍.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在診斷剖宮產(chǎn)子宮疤痕妊娠中的價(jià)值[J].上海醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,13(1):16-18.

[6]Roberts H,Fracog CL,Lanzarone K.An ectoPic Pregnancy in lower segment uterine scar[J].Aus NZ Obetet Gynecol,2010,38(l):114-116.

[7]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].2 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1450-1452.

[8]RosenberyP.GoffinetF.PhilippeHJ.NisandJ.Ultrasonography Measurement of lower uterine segment to assess risk of defects of Searred uterus[J].Lancet,2008,347(1):281-283.