雙髂內動脈球囊閉塞術在兇險型前置胎盤剖宮產中的應用價值

毛輝

[摘要] 目的 探討雙髂內動脈球囊閉塞術在兇險型前置胎盤剖宮產中的臨床應用價值。方法 選擇50例兇險型前置胎盤產婦，分為觀察組及對照組，各25例，觀察組實施剖宮產聯合雙髂內動脈球囊閉塞術，對照組實施常規(guī)剖宮產，比較兩組患者術中及術后情況。結果 觀察組術中出血顯著少于對照組（P<0.05），手術時間顯著短于對照組（P<0.05），術后住院時間顯著短于對照組（P<0.05），觀察組需要再次手術、出現凝血功能障礙、失血性休克及下肢靜脈栓塞的比率均顯著低于對照組（P<0.05）。結論 雙髂內動脈球囊閉塞術在兇險型前置胎盤剖宮產中應用，能夠減少術中及術后出血，具有較好的臨床效果。

[關鍵詞] 雙髂內動脈球囊閉塞；兇險型；前置胎盤

[中圖分類號] R714.461 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）11（a）-0020-03

兇險型前置胎盤主要指剖宮產產婦再次妊娠時胎盤前置并粘連在前壁子宮瘢痕處，伴隨或不伴隨胎盤植入。近年來，前置胎盤的伴隨剖宮產頻繁出現其發(fā)生率也明顯提高。由于具有一定的特殊性，對其選擇的治療方法與普通前置胎盤有所差別[1]。臨床多采用按摩子宮，使用縮宮素，宮腔填塞紗條，結扎盆腔血管等方法，如果治療效果不理想時會選擇摘除子宮以?；颊呱瑢颊叩纳砗托睦砭薮蟮膫?。隨著介入放射學的進步，經皮髂內動脈造影栓塞開始被應用在婦產科急性大出血的緊急止血中[2]。隨著臨床介入介入技術的進步，球囊閉塞動脈技術在臨床開始應用，在盆腔手術中起到了良好的控制出血作用[3]。該研究2008年1月—2014年5月期間主要總結該院使用雙髂內動脈球囊閉塞術在兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者中的應用經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的既往實施剖宮產史后出現兇險型前置胎盤者50例，所有患者入院后均簽署知情同意書，并申報醫(yī)院倫理委員會批準，按照數字隨機法分為兩組，各25例，其中觀察組：年齡28～33歲，平均（31.1±1.1）歲，孕周33～41周，平均（35.6±1.7）周，孕次2～7次，平均（4.1±0.5）次，產次1～4次，平均（2.3±0.5）次；對照組：年齡27～33歲，平均（31.2±1.2）歲，孕周34～41周，平均（35.7±1.8）周，孕次2～6次，平均（4.2±0.5）次，產次1～4次，平均（2.4±0.5）次，兩組年齡、孕周、孕次及產次等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

所有患者均在全身麻醉下完成手術，其中觀察組術中應嚴密監(jiān)測患者心電監(jiān)護，了解患者血壓、氧飽和度及尿量變化。觀察組患者消毒鋪巾于雙側腹股溝區(qū)，檢查確認球囊內無氣體，沿雙側股動脈入路，分別置入7 F動脈鞘和經鞘管，將6 F球囊導管置于髂內動脈。經動脈鞘在交替導絲引導下插5 F導管到髂內動脈進行碘造影，明確髂內動脈起始段、直徑及其分支走行后，經鞘管將6 F球囊導管置于髂內動脈起始段，預留，未擴張，產婦下腹部縱行切口入路，推開腹膜反折后觀察子宮前壁，J型切口切開子宮前壁，盡量避開胎盤，胎兒取出后阻斷髂內動脈，之后固定動脈鞘及球囊導管。術中取出胎兒后擴張預留置于雙側髂內動脈的球囊。向球囊中注入生理鹽水，觀察髂內動脈遠端血流，同時觀察足背動脈傳感波形或雙足趾脈搏氧飽和度，當足背動脈傳感波形消失或者雙足趾脈搏氧飽和度消失，且髂內動脈遠端血流被阻斷，表明阻斷成功，停止注入生理鹽水，剝離胎盤，胎盤部分植入或部分植入者可行楔形切除后8字縫合創(chuàng)面，全胎盤植入者行子宮切除術，術后觀察24 h無活動性出血后將球囊中生理鹽水放出，然后觀察3 h后拔出導管。對照組則實施常規(guī)剖宮產，必要時切除患者子宮，前縱切口入路，胎兒取出后剝離胎盤，胎盤剝離后滲血者可以行宮腔填塞，活動性出血及全胎盤植入者行子宮切除術。

1.3 觀察指標

比較兩組患者術中及術后情況，入術中出血量、手術時間，術后住院時間，再次手術率、術后凝血功能障礙、下肢靜脈栓塞及失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS13.0軟件對數據進行統(tǒng)計學分析處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，使用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組手術相關情況比較

觀察組術中出血顯著少于對照組（P<0.05），手術時間顯著短于對照組（P<0.05），術后住院時間顯著短于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

觀察組需要再次手術、出現凝血功能障礙、失血性休克及下肢靜脈栓塞的比率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

兇險性前置胎盤是導致產中及產后大出血的主要原因之一，兇險性前置胎盤導致的產后大出血常出血迅猛，容易導致休克及DIC等嚴重后果，導致產婦臨床死亡，因此對于兇險性前置胎盤產婦分娩時機的把握及術中、術后胎盤的處理一直是產科的臨床熱點[4]。

兇險型前置胎盤產婦由于胎盤的部分或者全部植入子宮壁，因此導致剝離創(chuàng)面多為開放性血竇，出血較為迅速，因此在術中首先采取的止血措施是否有效尤為重要，如止血無效，往往導致大量失血，甚至危及產婦的生命。在兇險型前置胎盤產婦的分娩過程中，對剝離胎盤導致的出血有多種止血方法，如B-Lynch縫合術，子宮下段橫行壓迫縫合術等，但是子宮壁交通支豐富，采用縫合創(chuàng)面止血的方法，子宮復原過程中子宮壁收縮容易引起縫合線松脫以及交通支再開放等，單純的縫合止血術后仍有再次出血的可能，從而導致患者的全子宮切除甚至危及生命。此外，尚有髂動脈結扎及栓塞等止血措施，雖然能夠達到有效的止血效果，主要應用于術中及術后出血患者的止血，如果術中采用，必然延長手術的時間，加重術中的損傷。

雙側髂內動脈球囊閉塞是近年來在臨床采用的預止血措施，在術前預植髂內動脈的擴張球囊，不影響術中的操作[5-6]，而且在手術剝離胎盤前擴張球囊閉塞，能夠達到有效阻斷子宮及胎盤血流的效果，能夠大大降低胎盤剝離創(chuàng)面滲血的速度，有利于術中對創(chuàng)面活動性出血點的準確判斷，不僅有利于術中止血，而且也能夠減少術中出血，縮短手術后時間，對兩組患者的手術時間及術中出血量比較也證實了上述觀點。術中對活動性出血創(chuàng)面止血后，滲血創(chuàng)面由于球囊閉塞供血動脈，滲血速度多較為緩慢，術后保持球囊閉塞動脈24 h滲血創(chuàng)面能夠自凝止血[7]，從而避免術中為止血而切除子宮及術中大量失血導致DIC危及患者生命的可能[9]。兩組患者并發(fā)癥比較也證實觀察組患者二次手術止血、凝血功能障礙及出血性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，雖然既往采用B-Lynch縫合術，子宮下段橫行壓迫縫合術等方式進行術中止血，取得了一定的效果，但是多用于術中發(fā)生大出血的止血搶救，是臨時應用的補救措施，難以對術中胎盤剝離時發(fā)生的大出血進行提前預防[10]，而且臨床也缺乏大宗病例的分析報告，其可靠程度尚需要進一步的證實。

雖然采用雙側髂血管球囊閉塞能夠有效控制術中出血，降低術后出血的發(fā)生率，但是經血管球囊閉塞動脈屬有創(chuàng)性操作，需要操作醫(yī)師具有血管介入治療的經驗，再操作過程中能夠準確選擇髂內動脈，再造影劑的引導下，球囊位于髂內動脈才能達到控制出血的目的，在球囊擴張過程中，避免氣體注入球囊，防止因球囊閉塞導致氣體栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，解除球囊閉塞后經球囊導管實施動脈造影，進一步判斷有無胎盤剝離創(chuàng)面出血，如出血可采用明膠海綿栓塞相應的血管，拔出球囊導管后壓迫穿刺點12 h[11-12]，避免穿刺點出血。

該組研究雖然取得了預期效果，但是樣本量偏小，其在兇險型前置胎盤剖宮產中的應用價值及臨床要點仍需大樣本的病例進行進一步分析?；谀壳暗难芯拷Y果。研究認為：雙髂內動脈球囊閉塞術在兇險型前置胎盤剖宮產術中應用，其手術創(chuàng)傷小，能夠有效控制出血，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 崔新柏.32例產后出血的介入治療分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（24）：158-167.

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[7] 孫樹靜，李寧，郝彤高，等.兇險型前置胎盤大出血行子宮次全切除術并雙側髂內動脈結扎術1例[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（2）：442.

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[9] Varcoe RL， Nammuni I， Lennox AF，et al.Endovascular reconstruction of the occluded aortoiliac segment using "double-barrel" self-expanding stents and selective use of the Outback LTD catheter[J].J Endovasc Ther，2011，18（1）：25-31.

[10] 周健，裘佳敏，李婷，等.低位B-Lynch縫合術治療難治性前置胎盤性產后出血[J].現代婦產科進展，2007，16（8）：614-616.

[11] 陸麗萍.30例中央性前置胎盤剖富產術出血的治療[J].醫(yī)學信息，2010，5（10中旬刊）：2722.

[12] 莫慧芬.子宮動脈栓塞在前置胎盤引產中的應用分析[J].當代醫(yī)學，2012，18（31）：80-81.

（收稿日期：2014-07-30）

雙側髂內動脈球囊閉塞是近年來在臨床采用的預止血措施，在術前預植髂內動脈的擴張球囊，不影響術中的操作[5-6]，而且在手術剝離胎盤前擴張球囊閉塞，能夠達到有效阻斷子宮及胎盤血流的效果，能夠大大降低胎盤剝離創(chuàng)面滲血的速度，有利于術中對創(chuàng)面活動性出血點的準確判斷，不僅有利于術中止血，而且也能夠減少術中出血，縮短手術后時間，對兩組患者的手術時間及術中出血量比較也證實了上述觀點。術中對活動性出血創(chuàng)面止血后，滲血創(chuàng)面由于球囊閉塞供血動脈，滲血速度多較為緩慢，術后保持球囊閉塞動脈24 h滲血創(chuàng)面能夠自凝止血[7]，從而避免術中為止血而切除子宮及術中大量失血導致DIC危及患者生命的可能[9]。兩組患者并發(fā)癥比較也證實觀察組患者二次手術止血、凝血功能障礙及出血性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，雖然既往采用B-Lynch縫合術，子宮下段橫行壓迫縫合術等方式進行術中止血，取得了一定的效果，但是多用于術中發(fā)生大出血的止血搶救，是臨時應用的補救措施，難以對術中胎盤剝離時發(fā)生的大出血進行提前預防[10]，而且臨床也缺乏大宗病例的分析報告，其可靠程度尚需要進一步的證實。

雖然采用雙側髂血管球囊閉塞能夠有效控制術中出血，降低術后出血的發(fā)生率，但是經血管球囊閉塞動脈屬有創(chuàng)性操作，需要操作醫(yī)師具有血管介入治療的經驗，再操作過程中能夠準確選擇髂內動脈，再造影劑的引導下，球囊位于髂內動脈才能達到控制出血的目的，在球囊擴張過程中，避免氣體注入球囊，防止因球囊閉塞導致氣體栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，解除球囊閉塞后經球囊導管實施動脈造影，進一步判斷有無胎盤剝離創(chuàng)面出血，如出血可采用明膠海綿栓塞相應的血管，拔出球囊導管后壓迫穿刺點12 h[11-12]，避免穿刺點出血。

該組研究雖然取得了預期效果，但是樣本量偏小，其在兇險型前置胎盤剖宮產中的應用價值及臨床要點仍需大樣本的病例進行進一步分析?；谀壳暗难芯拷Y果。研究認為：雙髂內動脈球囊閉塞術在兇險型前置胎盤剖宮產術中應用，其手術創(chuàng)傷小，能夠有效控制出血，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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[12] 莫慧芬.子宮動脈栓塞在前置胎盤引產中的應用分析[J].當代醫(yī)學，2012，18（31）：80-81.

（收稿日期：2014-07-30）

雙側髂內動脈球囊閉塞是近年來在臨床采用的預止血措施，在術前預植髂內動脈的擴張球囊，不影響術中的操作[5-6]，而且在手術剝離胎盤前擴張球囊閉塞，能夠達到有效阻斷子宮及胎盤血流的效果，能夠大大降低胎盤剝離創(chuàng)面滲血的速度，有利于術中對創(chuàng)面活動性出血點的準確判斷，不僅有利于術中止血，而且也能夠減少術中出血，縮短手術后時間，對兩組患者的手術時間及術中出血量比較也證實了上述觀點。術中對活動性出血創(chuàng)面止血后，滲血創(chuàng)面由于球囊閉塞供血動脈，滲血速度多較為緩慢，術后保持球囊閉塞動脈24 h滲血創(chuàng)面能夠自凝止血[7]，從而避免術中為止血而切除子宮及術中大量失血導致DIC危及患者生命的可能[9]。兩組患者并發(fā)癥比較也證實觀察組患者二次手術止血、凝血功能障礙及出血性休克等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，雖然既往采用B-Lynch縫合術，子宮下段橫行壓迫縫合術等方式進行術中止血，取得了一定的效果，但是多用于術中發(fā)生大出血的止血搶救，是臨時應用的補救措施，難以對術中胎盤剝離時發(fā)生的大出血進行提前預防[10]，而且臨床也缺乏大宗病例的分析報告，其可靠程度尚需要進一步的證實。

雖然采用雙側髂血管球囊閉塞能夠有效控制術中出血，降低術后出血的發(fā)生率，但是經血管球囊閉塞動脈屬有創(chuàng)性操作，需要操作醫(yī)師具有血管介入治療的經驗，再操作過程中能夠準確選擇髂內動脈，再造影劑的引導下，球囊位于髂內動脈才能達到控制出血的目的，在球囊擴張過程中，避免氣體注入球囊，防止因球囊閉塞導致氣體栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，解除球囊閉塞后經球囊導管實施動脈造影，進一步判斷有無胎盤剝離創(chuàng)面出血，如出血可采用明膠海綿栓塞相應的血管，拔出球囊導管后壓迫穿刺點12 h[11-12]，避免穿刺點出血。

該組研究雖然取得了預期效果，但是樣本量偏小，其在兇險型前置胎盤剖宮產中的應用價值及臨床要點仍需大樣本的病例進行進一步分析?；谀壳暗难芯拷Y果。研究認為：雙髂內動脈球囊閉塞術在兇險型前置胎盤剖宮產術中應用，其手術創(chuàng)傷小，能夠有效控制出血，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。

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[4] Van Dyck CJ， Hoymans VY， Bult H， et al.Resolute and Xience V polymer-based drug-eluting stents compared in an atherosclerotic rabbitdouble injury model[J].Catheter Cardiovasc Interv，2013，81（7）：E259-E268.

[5] 吳香.雙側髂內動脈球囊阻斷術治療瘢痕子宮前置胎盤植入一例[J].國際婦產科學雜志，2014，41（1）：89-90.

[6] 楊悅，吳衛(wèi)平.兇險型前置胎盤6例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志，2013，14（2）：158-160.

[7] 孫樹靜，李寧，郝彤高，等.兇險型前置胎盤大出血行子宮次全切除術并雙側髂內動脈結扎術1例[J].中國美容醫(yī)學，2012，21（2）：442.

[8] 蔣艷敏，劉慧姝，陳昆山.預防性雙髂內動脈球囊閉塞術在13例兇險型前置胎盤伴胎盤植入患者中的應用效果[J].中華圍產醫(yī)學雜志，2013，16（8）：461-464.

[9] Varcoe RL， Nammuni I， Lennox AF，et al.Endovascular reconstruction of the occluded aortoiliac segment using "double-barrel" self-expanding stents and selective use of the Outback LTD catheter[J].J Endovasc Ther，2011，18（1）：25-31.

[10] 周健，裘佳敏，李婷，等.低位B-Lynch縫合術治療難治性前置胎盤性產后出血[J].現代婦產科進展，2007，16（8）：614-616.

[11] 陸麗萍.30例中央性前置胎盤剖富產術出血的治療[J].醫(yī)學信息，2010，5（10中旬刊）：2722.

[12] 莫慧芬.子宮動脈栓塞在前置胎盤引產中的應用分析[J].當代醫(yī)學，2012，18（31）：80-81.

（收稿日期：2014-07-30）