通脈暢心湯治療寒瘀痹阻型惡化勞力型心絞痛40例

陳 豐，鄭 泳，趙 利，石 洪，林培森，廖振國

（福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院心血管科，福建 福州350004）

惡化勞力型心絞痛是冠心病不穩(wěn)定性心絞痛的一個臨床表現(xiàn)類型，其心絞痛疼痛程度較重，西醫(yī)治療不盡理想，8%～15%患者易于不穩(wěn)定期發(fā)展為急性心肌梗死［1］。近年來，筆者自擬通脈暢心湯治療寒瘀痹阻型惡化勞力型心絞痛40例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 西醫(yī)診斷標準 冠狀動脈造影證實為冠心病，符合《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》［2］中惡化勞力型心絞痛診斷標準。

1.2 中醫(yī)辨證標準 參照 《中醫(yī)內(nèi)科學》［3］胸痹證型。心血瘀阻證，主癥：心胸疼痛或痛引肩背，如刺如絞；次癥：伴有胸悶，入夜為甚；舌脈：舌質(zhì)紫暗，可有瘀斑或舌下脈絡青紫迂曲，苔薄，脈弦澀。寒凝心脈證，主癥：卒然心痛，氣候驟冷或驟感風寒而發(fā)??；次癥：形寒，手足不溫，冷汗自出，面色蒼白；舌脈：舌暗，苔薄白，脈沉緊或沉細。符合惡化勞力型心絞痛西醫(yī)診斷標準，具備心血瘀阻證、寒凝心脈證主癥各1項，次癥各1項，結(jié)合舌脈即可診斷為寒瘀痹阻型惡化勞力型心絞痛。

1.3 納入標準 ①符合惡化勞力型心絞痛診斷標準；② 血壓、血糖、血脂治療后正常者；③ 符合心血瘀阻、寒凝心脈兩證夾雜，即寒瘀痹阻型患者。

1.4 排除標準 ① 心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎、主動脈夾層患者；②中醫(yī)辨證以虛證為主要表現(xiàn)或厥脫者；③不能配合治療者。

1.5 一般資料 所有病例均來自2013年11月—2014年5月我院心內(nèi)科住院患者，采用隨機數(shù)字表法分成治療組和對照組各40例。2組性別、年齡、病程、合并癥等方面比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別治療組對照組n 4040男／女26／1425／15年齡／歲63±462±6病程／a 6.3±0.56.2±0.3高血壓病2426糖尿病2625高脂血癥3031

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 口服硝酸異山梨酯10 mg，1 d 3次；阿司匹林 100 mg，1 d 1 次；氯吡格雷 75 mg；1 d 1次；比索洛爾5 mg，1 d 1次；瑞舒伐他汀鈣片20 mg，1 d 1次；低分子肝素7500U，皮下注射，12 h 1次。

1.6.2 治療組 在對照組治療基礎上配合自擬通脈暢心湯口服，組成：川芎9 g，桃仁12 g，紅花9 g，當歸 9 g，桂枝 12 g，細辛 3 g，乳香 5 g，降香 15 g，柴胡9 g，枳殼12 g，桔梗9 g，川牛膝12 g。 煎服法：每日1劑，頭煎加水400 mL，煎20 min，取汁 200 mL；渣再加水300 mL，煎20 min，取汁150 mL。兩煎混合，早晚飯后半小時熱服。2組均以7 d為1個療程，治療1個療程后判定療效。2組治療期間如遇心絞痛發(fā)作，取硝酸甘油舌下含服。

1.7 觀察指標

1.7.1 療效性觀測 記錄每日胸痛發(fā)作程度、持續(xù)時間、次數(shù)，硝酸甘油用量及清晨7時靜息心率（清醒、臥位、休息狀態(tài)下每分鐘的心跳次數(shù)）。治療前后各查一次常規(guī)12導聯(lián)心電圖，以ST段壓低總合（∑ST）和ST段下降導聯(lián)數(shù)（NST）表示ST段改變程度。

1.7.2 心絞痛疼痛程度判定標準 疼痛程度采用視覺模擬疼痛程度分級法［4］（visual analogue scale，VAS）評分。使用長約10 cm的標尺，一面標有10個刻度，兩端分別代表“0”和“10”，“0”表示無痛，“10”代表最劇烈的疼痛。使用時將有刻度的一面背向病人，讓病人在直尺上標出代表自己疼痛程度的相應位置，醫(yī)師根據(jù)病人標出的位置為其評出分數(shù)（0～10分）。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后心絞痛疼痛程度VAS評分比較見表2。

2.2 2組治療前后各項觀察指標比較 見表3。

表2 2組治療前后心絞痛疼痛程度 VAS 評分比較（±s） 分

表2 2組治療前后心絞痛疼痛程度 VAS 評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

4040組別治療組對照組n 治療前8.4±1.58.5±1.0治療后1.7±0.81）2）3.8±0.71）

表3 2組治療前后各項觀察指標比較（±s）

表3 2組治療前后各項觀察指標比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組對照組n 4040治療前治療后治療前治療后心絞痛發(fā)作頻率／（次／d）3.9±0.61.7±0.31）2）3.7±0.81.9±0.51）心絞痛持續(xù)時間／min 15.5±0.75.2±0.51）2）15.7±0.88.5±0.41）硝酸甘油用量 ／（片 ／d）3.1±0.41.2±0.21）2）3.2±0.31.5±0.31）清晨靜息心率 ／（次 ／min）78±760±91）2）76±566±61）

2.3 2組治療前后∑ST、NST比較 見表4。

表 42 組治療前后∑ST、NST 比較（±s）

表 42 組治療前后∑ST、NST 比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別治療組n 40對照組40治療前治療后治療前治療后∑ST／mV 3.6±0.41.1±0.21）2）3.7±0.51.2±0.21）NST／個5.3±0.42.3±0.31）2）5.4±0.32.5±0.51）

3 討 論

惡化勞力型心絞痛是指近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低，屬中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，頗似古代醫(yī)家對“卒心痛”的描述。中醫(yī)對胸痹心痛的病機認識上基本統(tǒng)一為心脈痹阻，病性總屬本虛標實，發(fā)作期以標實為主，緩解期以本虛為主。本虛為氣血陰陽的虧虛，標實為瘀血、寒凝、痰濁、氣滯交互為患。病機不外乎經(jīng)脈不通，不通則痛；或心失所養(yǎng)，不榮則痛。

筆者觀察惡化勞力型心絞痛患者多于氣候轉(zhuǎn)冷時誘發(fā)，其證候表現(xiàn)多在心脈瘀阻的基礎上，復感寒邪，致寒凝血瘀夾雜，心脈痹阻，不通則痛。急性期多以實證表現(xiàn)為主，緩解期以虛實夾雜多見，與劉氏等［5］報道大致相同，筆者將其證型總結(jié)為寒瘀痹阻型。本病病勢急，疼痛程度重，拒按，舌質(zhì)紫暗，舌下脈絡多有青紫迂曲，脈弦澀或弦緊，形寒，手足不溫，寒瘀錯雜之象彰顯，病程中可兼夾脘腹脹悶等氣滯表現(xiàn)。

鑒于以上對寒瘀痹阻型惡化勞力型心絞痛病因病機及辨證分型的認識，治當急則治其標，宜活血化瘀、辛溫散寒、理氣通脈，故自擬通脈暢心湯治療。該方以清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》中活血名方——“血府逐瘀湯”為基礎方加減，留用活血理氣化瘀之品，加以芳香溫通經(jīng)脈的藥物，以通為法。方中川芎、桃仁、紅花功善活血祛瘀，行氣止痛，桂枝、細辛性熱，有散寒止痛、溫經(jīng)通脈之功，共為君藥；當歸功善活血補血，行氣止痛，乳香、降香辛香溫通，可調(diào)氣活血定痛，共為臣藥；柴胡調(diào)暢氣機，理氣通脈，桔梗、枳殼一升一降，行氣寬中，調(diào)達氣機，共為佐藥；桔梗、川牛膝升降相因，氣血同調(diào)，引藥直達病所，同為使藥。全方共奏溫經(jīng)散寒，理氣活血，通脈定通之效。

本方所選中藥經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實具有降低血小板聚集率、緩解心絞痛癥狀、改善心率加快、調(diào)節(jié)血脂、緩解不良情緒等藥理作用［6，8］，與冠心病二級預防ABCDE的原則不謀而合。本研究結(jié)果顯示：通脈暢心湯治療寒瘀痹阻型惡化勞力型心絞痛可有效降低心絞痛VAS評分，縮短心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間，減少硝酸甘油用量，改善心電圖缺血指標，降低清晨靜息心率。靜息心率作為心血管疾病的獨立危險因子，直接影響著心血管事件的發(fā)生及患者的預后。著名的Framingham心臟研究證實：冠心病患者靜息心率增快，全因死亡和心血管的死亡率顯著增加［9］。清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯》一書中就重點提出瘀血內(nèi)阻導致心悸怔忡，用血府逐瘀湯治療每多獲效。

通脈暢心湯配伍合理，組方原則與寒瘀痹阻型惡化勞力型心絞痛病機相投，方證相合，配合西藥治療，相得益彰，可有效緩解心絞痛，減慢心率，改善心肌缺血狀況，阻止病情惡化。

［1］陳灝珠.實用心臟病學［M］.4版.上海：上?？茖W技術出版社，2007：864.

［2］中華醫(yī)學會心血管病學分會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［S］.中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-303.

［3］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：142-149.

［4］燕鐵斌.現(xiàn)代康復治療學［M］.廣州：廣東科學技術出版社，2004：10-13.

［5］劉德桓，許真真，郭偉聰.冠心病心絞痛395例中醫(yī)證型特點探討［J］.中醫(yī)雜志，1995，36（10）：617.

［6］王浴生，鄧文龍，簿春生.中藥藥理與應用［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：439-447.

［7］田代華.實用中藥辭典［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1533-1537.

［8］趙國平.中藥學大辭典［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2006：568-571.

［9］MENSINK G B，HOFFMEISTER H.The relationship between resting heart rate and all-cause caidiovascular and cancer mortality［J］.Eur heart，1997，18（9）：1404-1410.