圍手術(shù)期T淋巴細(xì)胞影響因素的研究進(jìn)展

黃向業(yè)，趙 靜，張 茜，王德章，景慎鋒

（章丘市人民醫(yī)院，山東 章丘 250200）

1 手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)T淋巴細(xì)胞的影響

手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致全身應(yīng)激反應(yīng)，通過(guò)垂體—下丘腦—腎上腺皮質(zhì)軸使血液中腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等水平升高，作用于血管和淋巴細(xì)胞內(nèi)皮，影響白細(xì)胞趨化，從而對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，包括淋巴細(xì)胞數(shù)減少、細(xì)胞因子分泌降低、淋巴細(xì)胞毒性作用減弱，自然殺傷（NK）細(xì)胞的細(xì)胞殺傷活性明顯受抑等［2］。Khan 等［3］研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷損害機(jī)體T淋巴細(xì)胞，包括下降及/比值失調(diào)，這是術(shù)后感染發(fā)生率上升的重要原因。很多研究都證明，手術(shù)應(yīng)激抑制細(xì)胞免疫的作用強(qiáng)度和時(shí)間主要取決于手術(shù)創(chuàng)傷的大小，創(chuàng)傷越嚴(yán)重、免疫抑制時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后并發(fā)感染或膿毒血癥所致病死率越高［4，5］。Takagi等［6］報(bào)道，食管癌切除手術(shù)患者，從術(shù)前開(kāi)始至術(shù)后21 d，外周血單核細(xì)胞對(duì)植物血凝素（PHA）和刀豆蛋白A（Con A）誘導(dǎo)的增殖反應(yīng)均顯著降低;胸部小手術(shù)對(duì)術(shù)后血液循環(huán)中輔助性T細(xì)胞和NK細(xì)胞數(shù)的影響較小，而且很快恢復(fù)到正常水平，但肺癌肺葉切除術(shù)后產(chǎn)生的免疫抑制作用要嚴(yán)重得多［7］。

不同的手術(shù)方式對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷不同，其產(chǎn)生的免疫抑制強(qiáng)度也有很大差異。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，手術(shù)創(chuàng)傷大大減輕，免疫抑制強(qiáng)度隨之降低。Suter等［8］比較了傳統(tǒng)開(kāi)放性疝修補(bǔ)術(shù)（Stoppa）及腹腔鏡下疝修補(bǔ)（TEPP）術(shù)對(duì)細(xì)胞免疫的影響，發(fā)現(xiàn)全身淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)在Stoppa組明顯降低。Fujii等［9］在對(duì)20例早期胃癌患者的研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)相比保護(hù)了Th1細(xì)胞介導(dǎo)的免疫功能。肇麗杰等［10］比較了經(jīng)陰道與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)機(jī)體免疫抑制作用小。Craig等［11］研究發(fā)現(xiàn)，電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）與開(kāi)胸手術(shù)相比，對(duì)T淋巴細(xì)胞的影響小。因此，合理選擇手術(shù)方式，盡量減輕手術(shù)創(chuàng)傷，有利于保護(hù)免疫功能，促進(jìn)術(shù)后的早期康復(fù)。

2 麻醉對(duì)T淋巴細(xì)胞的影響

一般來(lái)說(shuō)，麻醉患者均有不同程度的應(yīng)激反應(yīng)和免疫抑制現(xiàn)象，從而影響T細(xì)胞和NK細(xì)胞等功能［12］。研究表明，麻醉對(duì)免疫功能的影響除了麻醉本身對(duì)免疫功能的影響外，不同的麻醉方法、麻醉藥物和麻醉深度對(duì)免疫功能狀態(tài)的影響有較大差別。李松梅等［13］、秦斐等［14］分別用全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)子宮頸癌手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，結(jié)果顯示麻醉后2 h至術(shù)后3 d兩組、、/、NK 細(xì)胞的數(shù)量都較麻醉前下降，但全麻組下降顯著。范榮林［15］研究發(fā)現(xiàn)，全麻加硬膜外麻醉的胃癌患者術(shù)后、下降明顯。尹堯等［12］發(fā)現(xiàn)，全麻胃癌患者選擇比較淺的麻醉深度比選擇較深的麻醉深度對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞有一定保護(hù)作用，有利于減少免疫功能的損害。李暉［16］研究發(fā)現(xiàn)，喉罩置入麻醉比氣管插管麻醉對(duì)乳腺癌患者圍手術(shù)期機(jī)體T淋巴細(xì)胞的影響小。魏丕紅等［17］研究認(rèn)為，異丙酚、芬太尼靜脈全麻對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期T淋巴細(xì)胞抑制輕微，對(duì)NK細(xì)胞無(wú)明顯抑制，有助于維護(hù)乳腺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的免疫功能，是一種較理想的麻醉方式。總之，合理選擇麻醉方法與藥物，采用不同的聯(lián)合技術(shù)來(lái)降低過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，有利于保護(hù)免疫功能。

3 心理因素對(duì)T淋巴細(xì)胞的影響

現(xiàn)代心理神經(jīng)免疫學(xué)認(rèn)為，心理行為因素與人的神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)有關(guān)［18］。所有手術(shù)患者在整個(gè)圍手術(shù)期都對(duì)手術(shù)存在不同程度的恐懼、焦慮和憂傷等心理應(yīng)激反應(yīng)，這種不良的心理應(yīng)激對(duì)免疫功能有抑制作用［19］，尤其在癌癥患者中表現(xiàn)的更加突出。Tjemsland等［20］應(yīng)用多種心理應(yīng)激指標(biāo)檢測(cè)乳腺癌患者手術(shù)前后血液中總淋巴細(xì)胞數(shù)量和淋巴細(xì)胞亞群與心理應(yīng)激的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)手術(shù)前的焦慮程度與手術(shù)前后總淋巴細(xì)胞數(shù)、T和B淋巴細(xì)胞數(shù)呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明手術(shù)心理應(yīng)激可減少淋巴細(xì)胞數(shù)，即患者心理問(wèn)題與免疫功能負(fù)相關(guān)。鄭守華等［21］研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肺癌患者圍手術(shù)期進(jìn)行綜合心理干預(yù)后，、水平顯著上升，免疫功能提高。對(duì)室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)患者圍手術(shù)期進(jìn)行綜合性心理行為干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，NK 細(xì)胞活性、、、/、IgG、IgM水平術(shù)后恢復(fù)快，圍術(shù)期患者的免疫功能抑制明顯減輕。對(duì)于圍手術(shù)期患者，手術(shù)心理應(yīng)激與生理應(yīng)激同時(shí)存在，并相互作用，從而加重對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。研究發(fā)現(xiàn)，與小手術(shù)患者相比，大手術(shù)患者焦慮指數(shù)明顯升高、術(shù)后72 h白細(xì)胞和單核細(xì)胞功能明顯降低，說(shuō)明手術(shù)創(chuàng)傷越大，心理應(yīng)激越重，對(duì)免疫功能的抑制作用越強(qiáng)。對(duì)于局部麻醉下的皮膚手術(shù)，手術(shù)前患者焦慮增加會(huì)引起手術(shù)中疼痛加劇，同時(shí)引起某些生理參數(shù)如血壓、心率和呼吸的改變，并導(dǎo)致CD+56等淋巴細(xì)胞的殺傷功能減弱［19］。由于手術(shù)心理應(yīng)激在手術(shù)前就開(kāi)始出現(xiàn)，而且要持續(xù)到手術(shù)生理反應(yīng)衰減后的很長(zhǎng)一段時(shí)間，因此，圍手術(shù)期患者的心理干預(yù)治療越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員的重視，目的是解決患者的心理問(wèn)題、調(diào)整患者的情緒狀態(tài)，進(jìn)而提高機(jī)體的免疫力。許多研究和臨床觀察已證實(shí)，以減少應(yīng)激為目的的心理干預(yù)能不同程度地提高免疫功能的某個(gè)方面，尤其是能增加外周循環(huán)中NK細(xì)胞活性，增加T細(xì)胞對(duì)外來(lái)物的吞噬作用，增加淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化及細(xì)胞因子等［21］。

4 術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛對(duì)T淋巴細(xì)胞的影響

術(shù)后疼痛不僅給患者造成極大的痛苦，而且會(huì)加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而影響機(jī)體的自主性和免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致一系列的術(shù)后功能紊亂。研究表明，疼痛應(yīng)激使機(jī)體淋巴細(xì)胞減少、白細(xì)胞增多、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)。麻醉恢復(fù)期患者體內(nèi)多形核白細(xì)胞（PMN）的趨向性減弱，抑制單核細(xì)胞活性，導(dǎo)致術(shù)后抵抗力減弱，術(shù)后感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生率增加。腫瘤患者術(shù)后疼痛可使體內(nèi)殺傷性T細(xì)胞功能減弱、數(shù)量減少，同時(shí)引起內(nèi)源性?xún)翰璺影?、糖皮質(zhì)激素和前列腺素增加，均可造成機(jī)體免疫機(jī)制受抑制，殘余腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于保護(hù)機(jī)體的免疫功能［22］，促進(jìn)恢復(fù)。李紅新等［23］通過(guò)對(duì)比肺結(jié)核患者胸部手術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群影響的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效減輕術(shù)后免疫抑制，縮短免疫抑制的程度與時(shí)間;并且硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛，更有利于術(shù)后康復(fù)。但是，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥在減輕患者痛苦、抑制手術(shù)和疼痛應(yīng)激反應(yīng)的同時(shí)，也對(duì)免疫系統(tǒng)功能產(chǎn)生直接或間接的影響。長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用嗎啡能抑制NK細(xì)胞、T及B淋巴細(xì)胞的增殖，降低細(xì)胞因子如IL-2、IL-4、IL-6的產(chǎn)生［24］。非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥能抑制機(jī)體前列腺素的生物合成、降低細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，后者在調(diào)節(jié)IL-1β、IL-6、IL-48和IL-10的釋放及促進(jìn)輔助性T淋巴細(xì)胞應(yīng)答方面起關(guān)鍵作用［25］。研究表明，阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥嗎啡對(duì)免疫系統(tǒng)抑制最強(qiáng)，芬太尼和氯胺酮對(duì)免疫系統(tǒng)有一定抑制作用;而曲馬朵、丁丙諾啡和可樂(lè)定不抑制細(xì)胞免疫功能，有利于患者術(shù)后免疫調(diào)節(jié)平衡。因此，及時(shí)有效地控制術(shù)后疼痛、合理選擇鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式不僅可減輕患者主觀感覺(jué)上的痛苦，更能適宜調(diào)節(jié)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到保護(hù)免疫功能的目的。

5 輸血對(duì)T淋巴細(xì)胞的影響

圍術(shù)期常以輸血來(lái)糾正貧血和補(bǔ)充血容量不足，輸血是保證手術(shù)成功的一項(xiàng)重要措施。盡管對(duì)輸血后免疫功能的調(diào)節(jié)機(jī)制尚未明了，但目前認(rèn)為，圍手術(shù)期輸血會(huì)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞數(shù)目下降、抑制性T細(xì)胞增加、輔助性T細(xì)胞減少、NK細(xì)胞活動(dòng)降低，導(dǎo)致機(jī)體免疫抑制。Waymack 等［26，27］報(bào)道，輸血后細(xì)胞免疫功能受到抑制，Th與Ts比值下降，Ts活性增強(qiáng)。劉金龍等［28］研究發(fā)現(xiàn)，胃癌手術(shù)輸血后、C降低，C升高，C/C降低，說(shuō)明機(jī)體的細(xì)胞免疫應(yīng)答功能在輸血后嚴(yán)重受抑，術(shù)后抵抗力較未輸血者下降。孫艷紅等［29］發(fā)現(xiàn)，自體血液回輸對(duì)T細(xì)胞免疫功能影響較小，異體輸血T細(xì)胞免疫功能則有抑制作用。譚立清等［30］報(bào)告稱(chēng)，圍術(shù)期急性等容血液稀釋對(duì)T細(xì)胞亞群的影響不大，而輸異體血對(duì)T細(xì)胞亞群有明顯的抑制作用。因此，麻醉和手術(shù)醫(yī)師應(yīng)力求減少患者術(shù)中、術(shù)后出血，積極開(kāi)展圍術(shù)期自體輸血，避免不必要的異體輸血，以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

總之，對(duì)手術(shù)患者應(yīng)合理選擇手術(shù)方式、麻醉方法和術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，采用不同的聯(lián)合技術(shù)來(lái)降低手術(shù)傷害性刺激所引起的過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，盡可能保護(hù)免疫功能。另外，通過(guò)檢測(cè)圍術(shù)期患者T淋巴細(xì)胞的變化趨勢(shì)可指導(dǎo)臨床制訂或調(diào)整治療方案，積極采取相應(yīng)的干預(yù)手段（如免疫療法、中西醫(yī)結(jié)合療法、心理干預(yù)、均衡飲食等），提高免疫力，促進(jìn)康復(fù)。

［1］李志強(qiáng)，高建齊，譚耀駒，等.肺癌患者手術(shù)前后細(xì)胞免疫功能的動(dòng)態(tài)觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83（12）:1097-1098.

［2］Ben-EKyahu S.The promotion of tumor metastasis by surgeryand stress:immunological basis and implications for psychoneuroimmunology［J］.Bra Behav Immun，2003，17（1）:S27-36.

［3］Khan KN，Masuzaki H，F(xiàn)ujishita A，et al.Peritoneal fluidand serum levels of hepatocyte growth factor may predictthe activity of endometriosis［J］.Acta Obstet Gyneeol Scand，2006，85（4）:458-466.

［4］Malik E，Buchweitz O，Muller-Steinhardt M，et al.Prospective evaluation of the systemic immu Be response following abdominal，vaginaland laparoscopically assisted vaginal hysterectomy［J］.Surg Endosc，2001，15（5）:463-466.

［5］周玉寶，許昌泰，潘伯榮.膽石癥手術(shù)患者CIC、Ig、T淋巴細(xì)胞亞群和膽石中細(xì)菌感染及IgG型Ic變化［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2001，1（5）:654-656.

［6］Takagi K，Yamamori H，Morishima Y，et al.Preoperative immunosuppression:its relationship with high morbidity and mortality in patients receiving thoracic esophagectomy［J］.Nutrition，2001，17（1）:13-17.

［7］Leaver HA，Craiq SR，Yap PL，et al.Lymphocyte response following open and minimally invasive thoracic surgery［J］.Eur J Clin Invest，2000，30（3）:230-238.

［8］Suter M，Martinet O，Spertini F.Reduced acute phase sponse after laparoscopic total extraperitoneal bilateral hernia repair compared to open repair with the Stoppa procedure［J］.Surg Endosc，2002，16（8）:1214-1219.

［9］Fujii K，Sonoda K，Lzumi K，et al.T lymphocyte subsets and Thl/Th2 balance after laparoscopy-assisted distal gastrectomy［J］.Surg Endosc，2003，17（9）:1440-1444.

［10］肇麗杰，柳曉春，謝慶煌，等.經(jīng)陰道與開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響的比較［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，10（11）:900-910.

［11］Craiq SR，Leaver HA，Yap PL，et al.Acute phase responses following minimal access and conventional thoracic surgery［J］.Eur J Cardiothorac Surq，2001，20（3）:455-463.

［12］尹堯，劉濤.不同麻醉深度對(duì)行胃癌手術(shù)患者機(jī)體免疫細(xì)胞的影響［J］.局部手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（3）:268-270.

［13］李松梅，郭素蓮，徐海霞.不同麻醉方法對(duì)子宮頸癌手術(shù)病人免疫功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，10（6）:197-198.

［14］秦斐，吳曼，邢桂英，等.不同麻醉方法對(duì)宮頸癌根治手術(shù)病人機(jī)體免疫功能的影響［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，33（6）:512-514.

［15］范榮林.不同麻醉方法及麻醉深度對(duì)胃癌手術(shù)患者細(xì)胞免疫功能的影響［J］.中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2013，20（4）:38-39.

［16］李暉.喉罩置人全麻對(duì)乳腺癌患者圍手術(shù)期細(xì)胞免疫及應(yīng)激水平的影響［J］.福建醫(yī)藥雜志，2010，32（2）:74-76.

［17］魏丕紅，楊在啟.全憑靜脈麻醉對(duì)乳腺癌患者圍術(shù)期免疫功能的影響［J］.社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2008，6（17）:29-30.

［18］牛玉芝.淺談精神免疫與疾病的關(guān)系［J］.黑龍江醫(yī)學(xué)，2003，27（11）:835.

［19］彭聿平，邱一華.手術(shù)應(yīng)激與免疫抑制［J］.生理科學(xué)進(jìn)展，2006，37（1）:31-36.

［20］Tjemsland L，S?reide JA，Matre R，et al.Pre-operative［correction of Properative］psychological variables predict immunological status in patients with operable breast cancer［J］.Psychooncology，1997，6（4）:311-320.

［21］鄭守華，張國(guó)莉，劉艷榮，等.圍手術(shù)期綜合心理干預(yù)對(duì)肺癌患者免疫功能的影響［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（12）:1078-1081.

［22］王太，張小平.上腹部手術(shù)后病人自控鎮(zhèn)痛對(duì)血漿補(bǔ)體C3、C4水平的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2006，26（6）:5741.

［23］李紅新，萬(wàn)朝權(quán)，勞燕萍，等.肺結(jié)核患者胸部手術(shù)后不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（19）:2901-2903.

［24］Eisenstein TK，Rahim RT，F(xiàn)eng P，et al.Effects of opioid tolerance and withdrawal on the immune system［J］.J Neuroimmune Pharmacol，2006，1（3）:237-249.

［25］Chen JY，Wu GJ，Mok MS，et al.Effect of adding ketorolac to intravenous morphine patient-controlled analgesia on bowel function in colorectal surgery patients-a prospective，randomized，doubleblind study［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2005，49（4）:546-551.

［26］Waymack JP，F(xiàn)ernandes G，Yurt RW，et al.Effect of blood transfusion on im mune function:part VI-effect on imm unologic response to tumor［J］.Surgery，1990，108（2）:177-178.

［27］Jensen LS，Andersen AJ，Christiansen PM，et al.Postoperative infection and natural killer cell function following blood transfusion in patients undergoing elective colorectal surgery［J］.Br J Surg，1992，79（6）:513-516.

［28］劉金龍，陳國(guó)玉，杜競(jìng)輝，等.輸血對(duì)胃癌手術(shù)者T淋巴細(xì)胞亞群的影響［J］.外科理論與實(shí)踐，1998，3（1）:55-56.

［29］孫艷紅，王俊科，傅文.全麻手術(shù)中自體血液回輸和異體輸血病人T淋巴細(xì)胞及其亞群改變的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20（12）:721-723.

［30］譚立清，黃中華，張慶敏，等.圍手術(shù)期急性等容血液稀釋與輸異體血對(duì)惡性腫瘤病人T細(xì)胞亞群的影響［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2002，31（12）:1072-1073.