經椎間孔椎體間融合術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥療效觀察

肖 斌，田 偉，劉 波，張貴林，李 勤，胡 臨，孫玉珍

(北京積水潭醫(yī)院，北京100035)

腰椎間盤突出復發(fā)是腰椎間盤突出癥手術常見并發(fā)癥之一，國內外文獻報道其發(fā)生率為5%～20%［1～6］。復發(fā)性腰椎間盤突出癥指原有手術節(jié)段同側或對側再次突出，在初次手術后應有數月至數年的無癥狀緩解期［7，8］。在保守治療效果不佳的情況下，手術仍是其有效的治療方法之一。但為提高手術安全性及避免再次復發(fā)，我們采用經椎間孔椎體間融合術的方法治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥，取得滿意的臨床效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月～2013年12月在北京積水潭醫(yī)院因復發(fā)性腰椎間盤突出癥行經椎間孔椎體間融合術患者44例，男29例、女15例，年齡(45.6 ±9.5)歲，與初次手術相距 24.0～102.0 個月(平均48個月)，無癥狀緩解期15.5～91.5個月(平均36個月)，再發(fā)癥狀持續(xù)1.5～10.5個月(平均3個月)。初次手術于北京積水潭醫(yī)院11例，其他醫(yī)院33例;其中L4/L527例，L5/S113例，雙節(jié)段4例;全椎板減壓9例，有限開窗減壓35例。與初次手術相比，同側癥狀35例，對側癥狀5例，雙側癥狀4例。有外傷誘因3例，二次復發(fā)2例。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 麻醉滿意后患者取俯臥位，X線定位，后正中入路，暴露至椎板及關節(jié)突關節(jié)外側。術前仔細分析影像學資料，了解初次手術椎板減壓范圍，在暴露過程中小心分離瘢痕組織，防止神經損傷。在手術節(jié)段置入椎弓根螺釘，如解剖結構不清，可使用計算機輔助導航技術。使用骨刀或磨鉆切除上位椎板下1/2～1/3，并切除患側下關節(jié)突及部分上關節(jié)突，刮除或咬除黃韌帶止點，小心將黃韌帶切除，并可向尾側行神經根管減壓。由于在硬膜背側往往有瘢痕粘連，應從外周正常結構向瘢痕逐漸進入，避免暴力操作造成硬膜損傷，可小心夾持瘢痕，使用15號刀逐層將瘢痕去除。不要試圖將瘢痕完全切除，可殘留較薄的瘢痕組織，在硬膜背側往往不會造成神經壓迫。從關節(jié)突下方經椎間孔處暴露神經根、硬膜外側及椎間盤，一般此處為初次手術未涉及區(qū)域，結構清楚，沒有瘢痕粘連。使用神經剝離子及神經探鉤小心分離硬膜腹側粘連，探查椎間盤突出位置，使用雙極電凝止血。徹底切除椎間盤組織，使用專用工具處理椎間，去除軟骨終板，使用試模測量后，在椎間植入少量松質骨顆粒，并植入椎間融合器，透視確認位置滿意。安裝連桿，適度加壓，緊固，再次探查確認神經根及硬膜壓迫已經解除，并再次透視確認內固定位置滿意，沖洗，在對側小關節(jié)處植骨，放置引流，逐層關閉傷口。對于需雙側減壓的患者，可選擇較短的椎間融合器雙側置入，因兩側的關節(jié)突關節(jié)均被切除，無法行小關節(jié)間植骨融合。如術后出現腦脊液漏，一般引流1周左右，待確認傷口愈合良好，將引流管拔除，局部加壓包扎。患者出現顱壓低的癥狀，如頭暈、頭痛、惡心等，在對癥治療的同時，應注意增加補液量，并可間斷夾閉引流管。拔除引流管后癥狀即消失。

1.2.2 術后臨床效果評估 采用下肢VAS、ODI評分和腰椎JOA評分(29分法)進行術后臨床效果評估［9］。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用配對樣本t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術時間(134.9 ±44.1)min，估計出血量(386.6 ±199.1)mL，住院時間(13.0 ±3.8)d，隨訪(7.7±4.7)個月。術后出現腦脊液漏6例，其中1例因傷口不愈合再次清創(chuàng)縫合;出現一過性單側肌力下降2例，隨訪時均有所恢復。手術前、隨訪時下肢VAS、ODI評分和腰椎JOA評分比較，見表1。

表1 手術前、隨訪時下肢VAS、ODI評分和腰椎JOA評分比較(±s)

表1 手術前、隨訪時下肢VAS、ODI評分和腰椎JOA評分比較(±s)

注:與手術前比較，*P ＜0.01

時間 下肢V A S(分) O D I評分(%) 腰椎J O A評分(分6.0 ±1.2 5 3.9 ±9.1 1 4.7 ±3.1隨訪時 2.1 ±1.3* 2 2.7 ±7.4* 2 0.1 ±3.7)手術前*

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科常見疾病，手術治療仍是快速緩解癥狀的有效治療方法之一，但也有一部分患者出現術后復發(fā)。主要原因為初次手術在解除神經壓迫的同時，造成了對椎間盤及穩(wěn)定結構的破壞，隨著脊柱退變的發(fā)展，可能再次出現椎間盤突出。對于復發(fā)性腰椎間盤突出癥，治療原則同樣是先選擇保守治療，如效果不佳可考慮手術治療。

再次單純椎間盤切除術療效是肯定的。Papadopoulos等［10］研究表明，再次單純椎間盤切除術與初次手術效果相同或相近。Smith等［11］嘗試使用后路椎間盤鏡或后外側椎間孔鏡切除復發(fā)椎間盤，也取得了良好的效果。但對于翻修手術來說，單純切除手術暴露范圍有限，瘢痕粘連松解困難，容易造成硬膜及神經損傷，并且存在醫(yī)源性不穩(wěn)定、術后腰背疼痛和再次復發(fā)的風險。

融合手術治療復發(fā)性腰椎間盤突出仍存在爭議，增加了手術時間、出血量、住院時間及住院費用［12］。對于術前有節(jié)段性不穩(wěn)定或伴有椎間孔狹窄的患者，進行融合手術基本是被認可的［13］。目前術式的選擇主要取決于醫(yī)生的經驗和患者的要求。Mroz等對美國2 560位骨科及神經外科醫(yī)生在復發(fā)性腰椎間盤突出手術選擇上進行調查，完成問卷445份，發(fā)現從業(yè)15 a以上的醫(yī)生更多選擇再次單純椎間盤切除術，而年手術量200臺以上的醫(yī)生更愿意選擇固定融合手術。同時我們發(fā)現，有關單純椎間盤切除術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的文獻相對較早，在2005年以前較多，而那時經椎間孔椎體間融合技術尚未成熟，這可能也是當時術式選擇的原因之一。目前，我們尚缺乏大樣本的臨床研究，為臨床選擇提供循證醫(yī)學證據。

本組患者再發(fā)癥狀出現平均3個月即行手術治療，說明初次手術對癥狀緩解是有效的，患者希望通過手術再次緩解癥狀，但同時會憂慮翻修手術所帶來的神經損傷風險及再次復發(fā)可能，這些也是骨科醫(yī)生所關注的。Palma等［14］回顧性分析采用單純椎間盤切除手術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥患者95例，初次手術與再次手術臨床療效優(yōu)良率分別為95%、89%，不滿意率分別為0.5%、2%，硬膜損傷發(fā)生率分別為 0.9%、4.2%。Herron［15］報道，在同節(jié)段同側椎間盤突出二次復發(fā)的幾率達9%;本組2例二次復發(fā)。

經椎間孔椎體間融合術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥具有以下優(yōu)勢:①手術視野寬闊，利于操作。②擴大減壓范圍，從相對正常椎板、關節(jié)突關節(jié)等結構進入，直接暴露相對正常的椎間盤組織及神經的側方，逐步處理瘢痕粘連區(qū)域，減少神經及硬膜的損傷機會。③徹底切除椎間盤，因切除關節(jié)突關節(jié)造成了醫(yī)源性不穩(wěn)定，行椎間融合及后外側融合，杜絕再次椎間盤突出復發(fā)，減少術后因不穩(wěn)定引起的腰背疼痛。本組術后下肢VAS、ODI評分及JOA評分均明顯改善，效果滿意。

綜上所述，經椎間孔椎體間融合術治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥臨床療效滿意，可以減少術中瘢痕處理操作的副損傷，增加手術安全性，同時避免椎間盤突出再次復發(fā)，是治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的有效方式之一。

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