屠建瑩,韓淑玲,吳海艷,陳力
運(yùn)動(dòng)想象療法(motor imagery therapy)是指在頭腦中反復(fù)想象規(guī)定的動(dòng)作或情境,現(xiàn)實(shí)中卻無運(yùn)動(dòng)輸出的一種治療方法。半個(gè)世紀(jì)以來,該療法應(yīng)用于體育心理學(xué)中,用以提高運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練成績(jī),近年在醫(yī)療領(lǐng)域開始用于腦卒中患者的肢體功能訓(xùn)練。在臨床工作中,很多中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤導(dǎo)致偏癱或截癱患者在放療期間體力下降,不能耐受高強(qiáng)度甚至正常強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練,而不得不在恢復(fù)的黃金階段中斷訓(xùn)練。本研究針對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療患者,探討采用低強(qiáng)度物理治療配合運(yùn)動(dòng)想象療法,對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力(activities of daily living,ADL)及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。
選取2009年1月~2011年12月在本院腫瘤科住院的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤術(shù)后放射治療中并進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練患者34例,其中男性23例,女性11例;年齡10~65歲,平均(46.2±18.2)歲;術(shù)前病程0.5~20個(gè)月,平均(3.3±4.8)個(gè)月。首發(fā)癥狀:失語(yǔ)2例,視物不清3例,嘔吐4例,頭暈5例,癲癇7例,頭痛8例,肢體運(yùn)動(dòng)障礙19例。病變累及大腦半球26例,小腦4例,腦干3例,腦室1例;術(shù)后病理診斷星形細(xì)胞瘤12例,間變少突星形細(xì)胞瘤7例,少突膠質(zhì)瘤2例,髓母細(xì)胞瘤3例,膠質(zhì)母細(xì)胞瘤9例,室管膜瘤1例;按神經(jīng)膠質(zhì)瘤WHO(2007)分類[1]:Ⅱ級(jí)5例,Ⅲ級(jí)18例,Ⅳ級(jí)11例。
納入標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)RI診斷為中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤,已行手術(shù)治療,病理證實(shí)診斷及分型,手術(shù)后瘤體完全或大部分切除;②手術(shù)后存在肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙;③手術(shù)后>1個(gè)月,且放療開始>1周;④無明顯頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀,心肺功能可耐受訓(xùn)練;⑤運(yùn)動(dòng)想象問卷(Kinesthetic and Visual Imagery Questionnaire,KVIQ)評(píng)分≥25分。
排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有腦血管病或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變,遺留后遺癥影響肢體及言語(yǔ)功能;②有藥物控制不佳的癲癇及精神癥狀;③嚴(yán)重聽理解障礙,不能跟隨指導(dǎo)語(yǔ)配合訓(xùn)練;④腦轉(zhuǎn)移瘤;⑤患者本人無康復(fù)愿望。
以上患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=17)和觀察組(n=17)。兩組一般資料無顯著性差異(P>0.05)。見表1。
兩組患者在性別、年齡、術(shù)前病程、腫瘤WHO分級(jí)、放療總量、替莫唑胺化療應(yīng)用比例等方面均無顯著性差異(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者治療前基線資料
兩組均采用常規(guī)物理療法,每天訓(xùn)練45~60 min,每周5 d,訓(xùn)練強(qiáng)度低于腦卒中患者。訓(xùn)練內(nèi)容包括床上良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持及擴(kuò)大、神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及分離運(yùn)動(dòng)、核心力量訓(xùn)練、站立體位適應(yīng)及下肢負(fù)重訓(xùn)練、坐位及立位平衡訓(xùn)練、移乘訓(xùn)練、行走及步態(tài)訓(xùn)練等。觀察組在此基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練內(nèi)容,每次15 min,每天1次,每周7天。兩組療程均為4周。
運(yùn)動(dòng)想象療法:患者在自己病房中安靜時(shí)段進(jìn)行訓(xùn)練。根據(jù)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作,并請(qǐng)患者用健側(cè)做出目標(biāo)動(dòng)作,確保想象動(dòng)作的正確性。首次訓(xùn)練由康復(fù)醫(yī)師朗讀運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)語(yǔ),患者使用自備錄音設(shè)備記錄,以后每天1次佩帶耳機(jī)聽錄音進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練。借助錄音自我訓(xùn)練,已逐漸替代康復(fù)室內(nèi)治療師監(jiān)督訓(xùn)練,在一項(xiàng)納入16項(xiàng)研究的Meta分析中,有7項(xiàng)研究采用患者自己聽取錄音指令的方式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練[2]。患者肢體運(yùn)動(dòng)功能有顯著改善或惡化時(shí),重新評(píng)定運(yùn)動(dòng)功能,修訂運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作內(nèi)容,并重新錄音。
錄音內(nèi)容如下。①3 min輕音樂背景下放松指導(dǎo),可想象平臥于沙灘或草地,從頭至足依次放松;②設(shè)計(jì)10個(gè)左右的運(yùn)動(dòng)想象動(dòng)作,每個(gè)動(dòng)作連續(xù)訓(xùn)練2次,根據(jù)患者肢體功能實(shí)際情況,設(shè)計(jì)成部分分離運(yùn)動(dòng)模式或完全分離運(yùn)動(dòng)模式,注意動(dòng)作設(shè)計(jì)的實(shí)用性,使患者容易理解并操作。在提示語(yǔ)中,盡量多使用感官性語(yǔ)言,調(diào)動(dòng)患者利用自己的全部感受參與其中。如“請(qǐng)你抬起你的右臂,張開右手,握住桌上一只裝著半杯溫水的紅色塑料杯,慢慢地將杯子推離自己,直到右臂完全伸直?!痹谥笇?dǎo)語(yǔ)錄制過程中,可間斷呼喚患者名字,防止患者在訓(xùn)練中注意力分散或進(jìn)入睡眠狀態(tài)。③利用2 min時(shí)間,讓患者將注意力集中于自身,放松剛剛訓(xùn)練的部位,體會(huì)輕松感覺,聆聽病房中和窗外的聲音,最后,朗讀者從10倒數(shù)至1,請(qǐng)患者睜開眼睛,訓(xùn)練結(jié)束。
兩組患者在治療前后均采用Fugl-Meyer評(píng)定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評(píng)價(jià)肢體運(yùn)動(dòng)功能,改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)評(píng)價(jià)患者ADL,徒手肌力法(Manual Muscle Testing,MMT)評(píng)價(jià)肌力,將患側(cè)上肢肱二頭肌、手部屈肌肌群肌力、下肢股四頭肌、踝背屈肌力4個(gè)數(shù)值取平均值記錄。術(shù)后1年,采用遠(yuǎn)期生活質(zhì)量評(píng)估(Karnofsky Performance Scale,KPS)評(píng)定腫瘤患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量。滿分100分代表完全正常無疾病表現(xiàn);生活質(zhì)量下降,得分依次遞減,70分以上生活可自理,20分以下必須住院給予支持治療,0分表示死亡。
所有數(shù)據(jù)使用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,所有計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),治療前后差值采用配對(duì)t檢驗(yàn)。1年隨訪時(shí)根據(jù)KPS分值分層,進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。
34例患者均完成4周治療及評(píng)價(jià)。兩組患者治療期間,對(duì)照組癥狀加重4例,觀察組3例。治療前兩組FMA評(píng)分、MMT分級(jí)和MBI均無顯著性差異(P>0.05)。治療后兩組患者FMA評(píng)分略有提高,但與治療前比較均無顯著性差異(P>0.05);觀察組治療后MMT分級(jí)明顯高于治療前(P<0.01);兩組治療后ADL均改善(P<0.05)。兩組治療前后FMA評(píng)分、MMT分級(jí)和MBI差值均無顯著性差異(P>0.05)。見表2。
因復(fù)診不便,術(shù)后1年采用電話隨訪,34例患者中成功隨訪29例,失訪5例。29例中12例已死亡。KPS評(píng)分顯示觀察組存活人數(shù)及生存質(zhì)量均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。
表2 兩組組治療前后組FMA評(píng)分、MMT分級(jí)和MBI
表3 兩組術(shù)后1年時(shí)隨訪(n)
腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)常見腫瘤,占顱內(nèi)原發(fā)腫瘤的35%~45%[3],惡性膠質(zhì)瘤(WHOⅢ/Ⅳ級(jí))年發(fā)生率約5/10萬,中位生存期9.5個(gè)月,5年生存率3.9%[4],手術(shù)切除是首選治療方法。但惡性膠質(zhì)瘤浸潤(rùn)性強(qiáng),為降低局部復(fù)發(fā)率,術(shù)后配合放、化療已逐漸成為惡性膠質(zhì)瘤的主要治療手段之一,可延長(zhǎng)生存期約1倍(10.5個(gè)月vs.5.2個(gè)月)[5]。術(shù)后4~6周,患者創(chuàng)傷基本痊愈,體力也有恢復(fù),故放療時(shí)機(jī)推薦在此時(shí)[6]。
與所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害一樣,腦膠質(zhì)瘤本身及術(shù)后都有很高的致殘率,尤其是術(shù)后出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)損害,讓患者難以接受?;颊咂毡槟挲g偏低,處于學(xué)業(yè)和事業(yè)的上升階段,對(duì)患病后肢體功能及生活質(zhì)量的要求普遍較高。正確的康復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo),有助于患者恢復(fù)正確的運(yùn)動(dòng)模式。放療期間腦水腫,顱壓增高,加重患者神經(jīng)損害,惡心、納差、乏力、脫發(fā)等副作用均可影響康復(fù)訓(xùn)練。放棄訓(xùn)練會(huì)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等廢用性改變及靜脈血栓、抑郁發(fā)作等并發(fā)癥的出現(xiàn)。過度訓(xùn)練又易使患者疲勞,降低對(duì)腫瘤治療的耐受性,從而影響醫(yī)師對(duì)放、化療劑量的判斷。如何對(duì)腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者放療期間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,一直困擾著廣大康復(fù)工作者。
近年來,在傳統(tǒng)手法康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上,一些新的康復(fù)治療技術(shù)己經(jīng)逐漸應(yīng)用于臨床,如強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、機(jī)器人輔助治療、經(jīng)顱磁刺激技術(shù)、肌電生物反饋療法、鏡像療法等,均取得較好的療效。但由于接受強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法的患者入選時(shí),對(duì)上肢功能要求較高,如腕、指關(guān)節(jié)均需出現(xiàn)較充分的伸展動(dòng)作,每天數(shù)小時(shí)的強(qiáng)化訓(xùn)練不適合腫瘤術(shù)后化療患者。肌電反饋及經(jīng)顱磁刺激治療可刺激腫瘤生長(zhǎng),禁用于腫瘤患者。機(jī)器人輔助治療設(shè)備昂貴,不易普及。
運(yùn)動(dòng)想象療法是在內(nèi)心反復(fù)地模擬、排練運(yùn)動(dòng)活動(dòng),而不伴有明確的身體運(yùn)動(dòng)的一種訓(xùn)練方法。最早用于技巧性體育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中,如高爾夫球技訓(xùn)練[7],音樂家們也將其作為模擬現(xiàn)場(chǎng)演奏,提高演奏技巧的一種方法。近年,此療法日益廣泛地應(yīng)用于康復(fù)醫(yī)學(xué)中,如腦卒中的上、下肢功能訓(xùn)練[8-9],脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的排尿障礙訓(xùn)練中[10]。心理-神經(jīng)-肌肉理論(psychoneuromuscular theory,PM)是目前針對(duì)本療法的有力解釋。該理論基于個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)儲(chǔ)存了運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或“流程圖”這一概念,認(rèn)為想象運(yùn)動(dòng)與真實(shí)運(yùn)動(dòng)兩者具有類似的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路,通過訓(xùn)練在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中已經(jīng)存儲(chǔ)的運(yùn)動(dòng)模式,可以激活相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)控制區(qū),實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)技巧的學(xué)習(xí),達(dá)到與真實(shí)運(yùn)動(dòng)相同的效果[11-12]。有研究證實(shí),在執(zhí)行運(yùn)動(dòng)想象時(shí),肌電活動(dòng)得到加強(qiáng)[13]。fMRI檢查顯示“運(yùn)動(dòng)想象”(EMG未顯肌電信號(hào))和實(shí)際運(yùn)動(dòng)同樣地活化了雙側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)、頂葉、基底核和小腦[14]。Page等研究發(fā)現(xiàn),運(yùn)動(dòng)想象配合物理治療比單純物理治療更有效[15]。鏡像神經(jīng)元的存在理論,即個(gè)體執(zhí)行特定動(dòng)作及觀察其他個(gè)體執(zhí)行相同動(dòng)作時(shí)均可興奮神經(jīng)元,為運(yùn)動(dòng)想象有效性提供有力的證據(jù)。分布于不同腦區(qū)的所有鏡像神經(jīng)元匯集成鏡像神經(jīng)系統(tǒng),該系統(tǒng)形成一種用以統(tǒng)一動(dòng)作感知與動(dòng)作執(zhí)行的“觀察-執(zhí)行匹配機(jī)制”[16]。
運(yùn)動(dòng)想象能力與患者學(xué)歷成正相關(guān),與年齡成負(fù)相關(guān)[17]。這對(duì)發(fā)病年齡偏低、病前生活質(zhì)量較高的腦膠質(zhì)瘤術(shù)后患者很適合。本療法不依賴于患者的殘存功能,又與患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)密切相關(guān),所以適用于腦損害的任何階段。關(guān)于運(yùn)動(dòng)想象療法訓(xùn)練療程的制定,王樸等對(duì)16項(xiàng)腦卒中后開展運(yùn)動(dòng)想象療法隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析,顯示訓(xùn)練6周以上更為有效[2]。本研究患者普遍采用1.8~2 Gy×30次放療計(jì)劃,因住院時(shí)間有限,故訓(xùn)練采用4周療程,有條件機(jī)構(gòu)可適當(dāng)延長(zhǎng)機(jī)構(gòu)訓(xùn)練時(shí)間。訓(xùn)練地點(diǎn)應(yīng)安排在獨(dú)立安靜的房間,或集體病房?jī)?nèi)相對(duì)安靜的時(shí)段。
本研究顯示,在腦膠質(zhì)瘤術(shù)后進(jìn)行常規(guī)物理治療的基礎(chǔ)上配合運(yùn)動(dòng)想象療法治療,觀察組較對(duì)照組病情無加重傾向?;颊咭缽男院?,容易遵醫(yī)囑堅(jiān)持訓(xùn)練;治療期間,因腫瘤進(jìn)展及放療副作用的特殊性,在肢體運(yùn)動(dòng)模式的改善方面,觀察組和對(duì)照組均不明顯;但在肌力改善方面,觀察組較對(duì)照組提高更為明顯。隨著腦水腫消退,ADL得以改善。隨訪中發(fā)現(xiàn),一旦習(xí)得運(yùn)動(dòng)想象療法的理念,在研究結(jié)束后,患者仍可在日常主動(dòng)實(shí)踐,起到持續(xù)訓(xùn)練效果。與膠質(zhì)瘤患者長(zhǎng)期生存相關(guān)因素有很多,腦膠質(zhì)瘤患者預(yù)后與年齡、發(fā)病時(shí)間、腦神經(jīng)受累程度、腫瘤部位、腫瘤分級(jí)、手術(shù)切除程度和放化療劑量等因素明顯相關(guān)[18-19],生存質(zhì)量及時(shí)間改善無法簡(jiǎn)單歸功于某一種因素。但早有研究證實(shí),音樂及想象療法可以調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng),加強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮性活動(dòng),提高內(nèi)啡呔分泌,降低兒茶酚胺水平,使患者身心得到舒緩,心理負(fù)性狀態(tài)也隨之減輕[20]。陜海麗等對(duì)126例惡性腫瘤患者進(jìn)行音樂、意向性想象療法,顯示患者心理健康和生存質(zhì)量均有所改善[21]。所以,病后1年生存質(zhì)量及生存人數(shù)均較對(duì)照組高,除了與觀察組患者生活自理能力提高有關(guān)外,還與想象內(nèi)容導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)整和免疫激活有關(guān),提示想象療法的理念對(duì)患者以后的生活有持續(xù)影響。
腦膠質(zhì)瘤術(shù)后放療期間,患者采用中低強(qiáng)度常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,配合運(yùn)動(dòng)想象療法,可提高患者ADL,改善遠(yuǎn)期生存質(zhì)量,可作為本病患者的一種康復(fù)適宜技術(shù)予以推廣。研究中觀察組患者的抑郁情緒似乎較對(duì)照組更輕,二者可能存在相關(guān)性,但因研究初期忽視此因素,未進(jìn)行相關(guān)評(píng)定,是本研究中不足之處。因本病的特殊性,術(shù)后1年時(shí),成功隨訪患者近半數(shù)已經(jīng)病故,部分失訪,病例數(shù)減少可能數(shù)據(jù)產(chǎn)生偏移,對(duì)最終結(jié)果有一定影響。
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中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2014年6期