互動式頭針治療腦卒中后運動功能障礙的效果

汪軍，崔曉，倪歡歡，周翠俠，吳佶，孫克興，吳毅

腦卒中后約有80%的患者遺留有不同程度的各種功能障礙，運動功能障礙是其中最顯著的癥狀[1]。

針灸以其對神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用在治療中樞及外周神經(jīng)損傷性疾病方面發(fā)揮重要作用。腦卒中作為一類中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷性疾病，頭針治療得到廣泛的應(yīng)用。在開展頭針針刺的過程中進(jìn)行功能性康復(fù)訓(xùn)練的互動式頭針治療，臨床研究已經(jīng)初步驗證對腦卒中患者運動功能障礙改善的有效性[2]。

本研究比較互動式頭針與傳統(tǒng)頭針治療的療效差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2013年6月本科收治的腦卒中患者。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①按照《上海市中醫(yī)病癥診療常規(guī)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)；②按照1995年第四次腦血管病學(xué)術(shù)會議研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，全部病例均經(jīng)臨床診斷和頭顱CT或MRI檢查證實為腦梗死或腦出血。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初發(fā)，病程1～6個月；②入院時上肢Brunnstrom評定Ⅲ～Ⅴ級；③年齡40～70歲；④簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有較嚴(yán)重的并發(fā)癥(包括肝腎功能不全、心肌梗死、心衰、消化道出血、嚴(yán)重感染、精神障礙及癡呆、帕金森病、癲癇、骨關(guān)節(jié)病變等)；②對針刺不能耐受；③癲癇且服用藥物情況下尚未得到控制；④有出血傾向、凝血功能差；⑤視、聽覺及認(rèn)知障礙，影響康復(fù)測評。

共36例患者符合標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)患者入院順序進(jìn)行編號。分別輸入Minimize分層隨機軟件，分為兩組：①對照組(傳統(tǒng)頭針組，n=19)：其中男性14例，女性5例；年齡41～70歲，平均(60.47±8.03)歲；病程1～6個月，平均(1.68±1.25)個月；腦梗死6例，腦出血13例；②觀察組(互動式頭針組，n=17)：其中男性10例，女性7例；年齡44～70歲，平均(61.42±8.46)歲；病程1～6個月，平均(2.42±1.42)個月；腦梗死9例，腦出血8例。

患者一般情況見表1，兩組患者基本資料比較無顯著性差異(P>0.05)。

表1 兩組患者基本資料

1.2 方法

1.2.1 康復(fù)治療 根據(jù)患者入院時不同運動功能障礙水平，主要參照運動再學(xué)習(xí)方案[5]制定個體化康復(fù)訓(xùn)練計劃。主要康復(fù)訓(xùn)練原則及方法如下：頸部控制性活動；發(fā)展姿勢對稱性的活動，主要通過雙側(cè)肢體參與性活動來實現(xiàn)；軀干控制性活動；發(fā)展作為平衡能力的活動；發(fā)展站立平衡的活動；發(fā)展坐-站位轉(zhuǎn)換能力的活動；肩胛帶控制性活動；肩關(guān)節(jié)控制性活動；肘關(guān)節(jié)控制性活動；腕關(guān)節(jié)控制性活動；發(fā)展手與手指功能的活動；發(fā)展協(xié)調(diào)性、速度性、自發(fā)性活動能力的活動；發(fā)展日常生活活動能力的活動；發(fā)展手部精細(xì)功能的自我訓(xùn)練性活動。

兩組均接受康復(fù)治療，每次30 min，每周6次，共1個月。

1.2.2 互動式頭針 穴位選擇：依據(jù)高等醫(yī)藥院校針灸推拿專業(yè)用教材《刺法灸法學(xué)》所示方法選取病灶同側(cè)(肢體偏癱對側(cè))頂顳前斜線上1/5、中2/5、頂顳后斜線上1/5、中2/5。

在接受頭針治療的過程中進(jìn)行康復(fù)治療。常規(guī)穴位消毒后，采用華佗牌一次性30號1.5寸不銹鋼毫針，針身與頭皮成15°左右夾角，快速刺入頭皮下，當(dāng)針尖抵達(dá)帽狀腱膜下層、指下感到阻力減少時，使針身與頭皮平行，刺入25～35 mm，然后快速連續(xù)行捻轉(zhuǎn)手法，捻針?biāo)俣缺３衷?00次/min左右，捻針角度取決于患者的病情和耐受程度(一般在90°～360°范圍)。留針30 min，留針期間每隔10 min行捻轉(zhuǎn)手法1次，每次2～3 min。

在實施頭針行針手法的過程中，充分調(diào)動和誘發(fā)患者康復(fù)訓(xùn)練的主動參與性，強調(diào)以建立腦卒中患者實用性功能為核心，突出醫(yī)患之間、干預(yù)措施之間互動。

每次30 min，每天1次，每周6次，共1個月。

1.2.3傳統(tǒng)頭針 穴位選擇同互動式頭針組?？祻?fù)治療與針刺治療不同時進(jìn)行，針刺手法及留針時間同互動式頭針組。

1.3 評價方法

采用Fugl-Meyer評定(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、Wolf運動功能測試量表(Wolf Motor Function Test,WMFT)、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index,MBI)[6-12]分別于治療前和1個月后進(jìn)行評價。

評價由不參與分組、治療的人員記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

各項數(shù)據(jù)運用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組一般資料比較采用χ2檢驗。兩組FMA、WMFT、MBI均用表示，經(jīng)統(tǒng)計分析，呈正態(tài)分布且方差齊同。組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間治療前后的差值比較采用獨立樣本的t檢驗。本研究涉及的所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，顯著性水平為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 FMA上肢評分

與治療前相比，治療后兩組FMA上肢運動功能評分均有明顯提高(P<0.01)；FMA上肢運動功能評分治療前后差值比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后FMA上肢運動功能評分比較

2.2 FMA下肢評分

與治療前相比，治療后兩組FMA下肢運動功能評分均有明顯提高(P<0.01)；FMA下肢運動功能評分治療前后差值比較有顯著性差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后FMA下肢運動功能評分比較

2.3 WMFT評分

與治療前相比，治療后兩組WMFT評分均有明顯提高(P<0.01)；WMFT評分治療前后差值比較無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后WMFT評分比較

2.4 MBI評分

與治療前相比，治療后兩組MBI評分均有明顯提高(P<0.01)；MBI評分治療前后差值比較有顯著性差異(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后MBI評分比較

3 討論

互動式頭針是在互動式針刺[13]的基礎(chǔ)上，在頭針配穴充分反映腦卒中患者運動功能障礙的前提下，在開展針對障礙進(jìn)行功能性康復(fù)訓(xùn)練[14]的同時實施頭針治療(頭針治療與康復(fù)訓(xùn)練同時進(jìn)行)。功能性運動訓(xùn)練過程中進(jìn)行針刺手法刺激，可更好地調(diào)動神經(jīng)反饋機制，將針刺效應(yīng)整合到腦功能運動模式中去，從而促進(jìn)腦卒中患者正常運動模式的體驗和運動能力的建立。

互動式頭針治療強調(diào)治療時患者的活動。這種活動既包含患者的主觀能動性、參與性，也包括肢體外在活動，同時又涵蓋運動想象的成份(主動的思維活動)?；邮结槾摊煼ㄋ龅摹笆厣瘛迸c現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中提倡的功能性康復(fù)治療理念和內(nèi)涵是一致的。強調(diào)患者的守神，也就是主動地配合康復(fù)訓(xùn)練，思維與針刺效應(yīng)及主動康復(fù)訓(xùn)練一體化。既往的臨床研究證實，互動式頭針治療對改善腦卒中后運動功能障礙有效，臨床可行[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療可以激活與運動相關(guān)的大腦皮層區(qū)域，促進(jìn)軸突再生，加速神經(jīng)功能恢復(fù)[15-17]。

本研究結(jié)果顯示，互動式頭針改善腦卒中患者運動功能障礙和日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)方面療效顯著，尤其下肢功能和ADL方面均優(yōu)于傳統(tǒng)頭針。

本研究還顯示，互動式頭針對腦卒中患者上肢和手功能障礙改善情況與傳統(tǒng)針刺療效相似。因此，還不能得出互動式頭針治療對腦卒中患者上肢及手功能障礙改善情況較傳統(tǒng)針刺優(yōu)越。這可能與以下因素相關(guān)。①手功能障礙是腦卒中后常見的功能障礙之一[18]，在臨床中發(fā)現(xiàn)偏癱患者下肢功能的恢復(fù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于上肢[19]，上肢功能恢復(fù)往往需要很長時間，其中以手功能恢復(fù)成為功能障礙恢復(fù)中的難點。由于人類雙手功能復(fù)雜，故在皮層下投射區(qū)較大，支配指腕關(guān)節(jié)肌的運動神經(jīng)元與皮質(zhì)脊髓束之間具有較多的單突觸聯(lián)系，該解剖特點亦導(dǎo)致其功能恢復(fù)非常困難[20]。②評估量表的不同，不同評定量表對運動功能改善的敏感度與療效之間存在差異。WMFT是國際上廣泛應(yīng)用于評估康復(fù)治療改善上肢功能情況的首選量表。WMFT動作的設(shè)計由簡單到復(fù)雜，包括近端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。它通過對單關(guān)節(jié)運動、多關(guān)節(jié)運動和功能性活動計時及對運動質(zhì)量的評估，可以定量評價患者上肢的運動能力，也能夠評價動作完成的質(zhì)量[10,21]。WMFT不但要求動作完成的質(zhì)量，對動作完成的時間有明確限制，同時也要考察手的精細(xì)運動功能，按照上肢和手功能恢復(fù)規(guī)律，1個月的觀察周期內(nèi)上肢和手功能的恢復(fù)情況也很難通過WMFT評分體現(xiàn)出來。③病程與觀察周期方面，本研究中治療組平均病程(2.42±1.42)個月；對照組平均病程(1.68±1.25)個月，臨床觀察周期1個月。在臨床中我們發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的運動功能需要一定的時間練習(xí)后才能提高，所以在患者運動功能提高的某一階段當(dāng)中，也未必能在相對應(yīng)的評估量表中得以體現(xiàn)。因此，為了探求互動式頭針對上肢和手功能的確切療效，則需要延長觀察周期，擴大觀察患者的病程范圍。

就本研究結(jié)果來看，可以肯定的是互動式頭針治療對腦卒中患者下肢運動功能、ADL的改善優(yōu)于傳統(tǒng)頭針治療。為了進(jìn)一步驗證互動式頭針治療對腦卒中患者上肢及手功能障礙的療效是否由于傳統(tǒng)頭針，則需要進(jìn)一步完善研究，擴大樣本量，延長臨床觀察周期。

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