78起護(hù)理不良事件原因分析及對策探討

盧紅華，高月英，申蕊娟

(太原市盲人按摩醫(yī)院，山西太原 030013)

護(hù)理不良事件是指不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，也叫護(hù)理差錯(cuò)或護(hù)理事故，如患者墜床、給藥不當(dāng)、死亡等。為了減少“差錯(cuò)”“事故”這類對嚴(yán)重事件的稱謂給護(hù)理人員及患者造成的心理壓力，稱之為護(hù)理不良事件［1］?；颊叩陌踩轻t(yī)療的基本原則，也是護(hù)理質(zhì)量管理的核心，如何減少護(hù)理不良事件發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量，成為護(hù)理管理者面臨的首要問題?，F(xiàn)就太原市盲人按摩醫(yī)院2013年發(fā)生的78起護(hù)理不良事件進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

根據(jù)患者不良事件損傷結(jié)局(national patient agency，NPSA)，護(hù)理不良事件可分為:無:沒有傷害;輕度:任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者安全事件，以及導(dǎo)致輕度損傷;中度:任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性操作;嚴(yán)重:任何出現(xiàn)持久性傷害的患者安全事件;死亡:任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全事件［2］。2013年，太原市盲人按摩醫(yī)院科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件78起。分級(jí)見表1。

表1 78起護(hù)理不良事件的分級(jí)情況

78起護(hù)理不良事件的類型、發(fā)生護(hù)理不良事件護(hù)士的工作年限、事件發(fā)生的時(shí)間段等見表2、3、4。

表2 78起護(hù)理不良事件的分類情況

表3 78起護(hù)理不良事件護(hù)士的工作年限

表4 78起護(hù)理不良事件發(fā)生的時(shí)間段

2 原因分析

2.1 護(hù)士因素

表2顯示，78起護(hù)理不良事件以用藥錯(cuò)誤占多數(shù)。表3顯示，發(fā)生護(hù)理不良事件的人群以低年資護(hù)士為主。大量新藥涌入醫(yī)院，而且種類多、更新快，使護(hù)理人員對用藥的掌握有了一定的難度。同時(shí)用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，與低年資護(hù)士經(jīng)驗(yàn)缺乏、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差、對核心制度和新藥品使用的掌握度不夠、入院評(píng)估不到位有關(guān)。高年資護(hù)士專業(yè)知識(shí)更新不及時(shí)，有時(shí)候僅憑經(jīng)驗(yàn)操作導(dǎo)致不良事件發(fā)生，這與孫玉娟等［3］和楊莘等［4］的調(diào)查結(jié)果一致。

2.2 患者因素

發(fā)生不良事件的老年患者占多數(shù)。老年患者聽力下降，護(hù)士核對姓名的時(shí)候聽不清就答應(yīng)，護(hù)士也未核對，導(dǎo)致發(fā)錯(cuò)藥、打錯(cuò)針;老年患者大多住院時(shí)間長，陪侍人多且不固定，對用藥知曉度不高，也會(huì)導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。

2.3 管理因素

表4顯示，78起護(hù)理不良事件多發(fā)生在交接班時(shí)段和夜班時(shí)段。這個(gè)時(shí)間段人手少，核心制度的落實(shí)容易不到位，尤其是夜班時(shí)間段，工作繁雜，精力稍有不集中就會(huì)導(dǎo)致不良事件發(fā)生。

3 護(hù)理對策

3.1 加強(qiáng)培訓(xùn)教育

建立長效的培訓(xùn)機(jī)制，重點(diǎn)在護(hù)理安全、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)患溝通等方面。對護(hù)理不良事件典型案例進(jìn)行全院分享、分析，做到警鐘長鳴，提高護(hù)理人員法制觀念及執(zhí)業(yè)的安全意識(shí)。對低年資護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士，要加強(qiáng)理論和操作方面的考核，護(hù)士長可根據(jù)護(hù)理部教育培訓(xùn)的內(nèi)容在科室內(nèi)進(jìn)行重點(diǎn)內(nèi)容的強(qiáng)化訓(xùn)練，及時(shí)對重點(diǎn)時(shí)間段、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)觀察項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)安排，有新藥或者新儀器時(shí)及時(shí)組織科內(nèi)護(hù)士進(jìn)行學(xué)習(xí)，主動(dòng)及時(shí)有效地進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，有效減少護(hù)理不良事件的發(fā)生。

3.2 成立護(hù)理安全質(zhì)量考核小組

嚴(yán)格執(zhí)行核心制度是預(yù)防護(hù)理不良事件的有效措施。護(hù)理部成立護(hù)理安全質(zhì)量考核小組，護(hù)理部主任任組長，各科護(hù)士長任組員，在不同時(shí)間段采用定期、不定期的方式檢查核心制度的落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題限期整改，再進(jìn)一步進(jìn)行檢查。科室加強(qiáng)宣教，通過在床頭醒目處懸掛防跌倒、防壓瘡等警示標(biāo)識(shí)，制作健康宣教材料等方式減少護(hù)理不良事件發(fā)生。

3.3 合理安排護(hù)理人力資源

以優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)為契機(jī)，改變排班模式，注重新老強(qiáng)弱搭配，合理安排護(hù)理人力資源。科室根據(jù)自身情況實(shí)行彈性排班，加強(qiáng)交接班和夜班時(shí)段的人力。護(hù)士長要在布置工作時(shí)強(qiáng)調(diào)護(hù)理安全的重要性，加強(qiáng)對問題護(hù)士和低年資護(hù)士的管理，以減少不良事件的發(fā)生。

［1］劉瑋琳，葉文琴.加拿大 Megill大學(xué)對護(hù)理差錯(cuò)的認(rèn)識(shí)和處理［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2003，10(4):94.

［2］徐林珍，黃麗華，胡斌春，等.浙江省護(hù)理不良事件網(wǎng)絡(luò)上報(bào)系統(tǒng)的構(gòu)建和應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2009，24(12):1101-1102.

［3］孫玉娟，田鳳華.64例護(hù)理不良事件原因分析和防范措施［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3(2):124-126.

［4］楊 莘，王 祥，邵文利，等.335起護(hù)理不良事件分析及對策［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(2):130-132.