新生兒化膿性腦炎早期診治臨床72例分析

何南+++王亞龍

[摘要] 目的 分析新生兒化膿性腦炎的早期臨床特點以及診斷治療要點。方法 回顧分析72例化新生兒化膿性腦膜炎患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床特點、治療方法及臨床預(yù)后。結(jié)果 新生兒化膿性腦膜炎早期主要表現(xiàn)為體溫異常、呼吸暫停、哭聲減弱、呻吟、肌張力異常變化以及前鹵飽滿或緊張等，無明顯的白細(xì)胞計數(shù)異常，腦脊液蛋白以及白細(xì)胞升高，多存在CRP升高。經(jīng)對癥治療后，治愈率達(dá)97.2%。 結(jié)論 新生兒化膿性腦膜炎患兒早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)，盡早進(jìn)行腦脊液檢查并配合其他輔助檢查有利于早期準(zhǔn)確診斷，合理予以抗生素治療可改善臨床預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 化膿性腦膜炎；新生兒；診斷；治療

[中圖分類號] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0109-02

新生兒化膿性腦膜炎是臨床常見新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)性疾病，主要是指在出生4周內(nèi)因細(xì)菌感染所致腦膜炎癥疾病。新生兒化膿性腦膜炎缺乏特異性臨床表現(xiàn)以及體征，且其顱內(nèi)高壓增高癥狀表現(xiàn)較晚，多缺乏明顯腦膜刺激征，因而其早期診斷及治療難度較大，致殘率以及致死率均較高[1]。該研究回顧分析了2004年1月—2013年7月間該院收治的72例新生兒化膿性腦膜炎的臨床資料，旨在提高臨床對該病的認(rèn)識以及診治水平，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院收治的新生兒化膿性腦膜炎患兒72例，其中，男44例，女28例，日齡1～28 d，平均為（13.2±6.8）d。28例為早產(chǎn)兒，44例為足月兒。出生體重1 700～3 800g，平均為（2 900±620）g。基礎(chǔ)疾?。?例新生兒敗血癥，12例腦炎，8例膿皰瘡，4例結(jié)膜炎，4例蜂窩組織炎，16例羊水污染，20例胎膜早破?；純壕吓R床診斷標(biāo)準(zhǔn)，除外發(fā)病日齡>28 d者、顱內(nèi)出血、流行性腦脊髓膜炎、無腦脊液證據(jù)者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒化膿性腦膜炎的診斷參照《實用新生兒學(xué)》（第4版）[2]：①存在精神反應(yīng)異常、體溫不穩(wěn)、沮洳、驚厥、凝視、面色發(fā)暗以及哭聲低等癥狀；②存在顱內(nèi)增高癥，表現(xiàn)為顱縫裂開、前鹵膨隆以及腦膜刺激征等；③腦脊液檢查顯示新生兒白細(xì)胞在20×106以上，多核在0.60以上，糖降低而蛋白升高；④經(jīng)腦脊液涂片或者腦脊液培養(yǎng)顯示存在細(xì)菌。存在上述①～③項或者④即可確診。

1.3 治療方法

患兒入院早期均予以頭孢曲松治療，經(jīng)腦脊液檢查證實為化膿性腦膜炎后，加用美羅培南治療。經(jīng)血培養(yǎng)或者腦脊液培養(yǎng)明確感染病原菌后，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果以及初步治療效果調(diào)整用藥方案，選擇容易通過血腦屏障且對患兒不良反應(yīng)小的抗生素進(jìn)行治療，并配合降顱壓、抗驚厥以及并發(fā)癥治療等對癥治療。該組40例患兒應(yīng)用丙種球蛋白靜注，400 mg/kg，1次/d，連續(xù)用藥3～5次；24例予以新鮮血漿支持；32例呼吸暫停患兒予以新生兒呼吸自救儀震動刺激，以改善呼吸功能，維持血氧飽和度正常。全組有64例靜滴地塞米松。應(yīng)用敏感抗生素治療3～4周，腦脊液檢查恢復(fù)正常且血培養(yǎng)呈陰性后停止用藥。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

該組72例患兒早期多無特異性表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可合并多系統(tǒng)癥狀。44例（61.1%）體溫異常，其中20例發(fā)熱，24例體溫不升；20例（27.8%）神智異常，主要表現(xiàn)為嗜睡；16例（22.2%）反應(yīng)力低下、煩躁或者激惹；32例（44.4%）拒乳或嘔吐；16例（22.2%）驚厥；44例前鹵飽滿或緊張（61.1%）；28例（38.9%）肌張力改變，其中12例肌張力增高，16例肌張力降低；16例（22.2%）面色蒼灰；16例（22.2%）黃疸，16例（22.2%）眼神呆滯或者凝視；12例（16.7%）驚厥；8例（11.1%）肢體抖動；24例（33.3%）原始反射減弱；8例（11.1%）頸項強直；40例（55.6%）呻吟或者哭聲減弱；12例（16.7%）呼吸急促，32例（44.4%）呼吸暫停。

2.2 腦脊液檢查

72例患兒均接受腦脊液檢查，其中，40例（55.6%）WBC在100×106以上，16例（22.2%）在30-100×106之間，16例（22.2%）在（20～30）×106之間；28例（38.9%）淋巴細(xì)胞百分比占優(yōu)勢，48例（66.7%）多核細(xì)胞百分比占優(yōu)勢；72例（100.0%）患兒的蛋白定量均在1.7g/L以上；60例（83.3%）患兒的葡萄糖在2.2 mmol/L以下，12例（16.7%）在2.2 mmol/L以上。

2.3 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

患兒均接受腦脊液培養(yǎng)，其中28例（38.9%）呈陽性，包括12例葡萄球菌（金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌以及表皮葡萄球菌各4例）、藤黃微球菌、李斯特菌以及大腸埃希菌各4例。經(jīng)血培養(yǎng)結(jié)果顯示，20例（27.8%）呈陽性，其中，12例葡萄球菌金黃色葡萄球菌、溶血葡萄球菌以及表皮葡萄球菌各4例），4例大腸埃希菌，4例無乳鏈球菌。16例血培養(yǎng)結(jié)果與腦脊液培養(yǎng)結(jié)果一致。

2.4 頭部影像學(xué)檢查結(jié)果

患兒均接受頭部CT檢查，其中，36例（50.0%）表現(xiàn)為腦溝增寬以及腦外間隙擴大，12例（16.7%）腦室增大，8例（11.1%）硬膜下積液，4例（5.6%）腦實質(zhì)內(nèi)低密度灶，12例（16.7%）正常。

2.5 其他輔助檢查

經(jīng)血常規(guī)檢查顯示，8例（11.1%）白細(xì)胞計數(shù)在4.0×109/L以下，12例（16.7%）在（4.0～10.0）×109/L之間，16例（22.2%）在（10.0～20.0）×109/L之間，36例（50.0%）在20×109/L以上；48例（66.7%）C反應(yīng)蛋白（CRP）在8 mg/L以上；12例（16.7%）血小板計數(shù)（PLT）在150×109/L以以下；其中，36例患兒同時存在白細(xì)胞以及CRP水平升高。4例（5.6%）轉(zhuǎn)氨酶異常，8例（11.1%）PT及APTT延長，4例（5.6%）低血糖，20例（27.8%）高血糖，4例（5.6%）代謝性堿中毒，12例（16.7%）代謝性酸中毒。endprint

2.6 臨床預(yù)后

經(jīng)對癥治療后，70例（97.2%）獲得治愈，住院時間在15～24 d之間，平均為（18.9±2.2）d。2例患兒因腦實質(zhì)出血、呼吸衰竭、加之顱內(nèi)壓過度升高導(dǎo)致腦疝等，搶救無效死亡，死亡率為2.8%。

3 討論

3.1 新生兒化膿性腦膜炎的早期診斷要點

新生兒化膿性腦膜炎早期多缺乏典型性臨床表現(xiàn)以及體征，主要表現(xiàn)為體溫異常、哭聲微弱、少動、拒食或嘔吐、呼吸不規(guī)則或者黃疸等多系統(tǒng)、復(fù)雜性表現(xiàn) [3]。因新生兒的骨縫以及鹵門尚未閉合，具有一定的緩沖作用，故其嘔吐以及前鹵飽滿等特征性顱內(nèi)壓升高表現(xiàn)通常出現(xiàn)較晚，缺乏明顯的腦膜刺激征。此外，因新生兒的肌張力多較低，無典型性驚厥癥狀，其早期診斷難度較大[4]。本研究顯示，患兒多表現(xiàn)為體溫異常（61.1%）、前鹵飽滿或緊張（61.1%）、呻吟或者哭聲減弱?。?5.6%）、拒乳或嘔吐（44.4%）、呼吸暫停（44.4%）、張力改變（38.9%）、原始反射減弱（33.3%）、嗜睡（27.8%）等。如觀察到新生兒時期出現(xiàn)上述表現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)對癥治療后無明顯改善或者病情惡化后，應(yīng)及時排除化膿性腦膜炎的可能。對于窒息、不明原因性呼吸暫停、體溫異常等患兒，經(jīng)檢查進(jìn)行綜合檢查和診斷。

腦脊液檢查是臨床診斷化膿性腦膜炎的關(guān)鍵指標(biāo)，腦脊液異常主要表現(xiàn)在蛋白及白細(xì)胞升高，糖降低以及白細(xì)胞的中性粒細(xì)胞百分比占優(yōu)勢[5]。該組72例患兒經(jīng)腦脊液檢查顯示，患兒的腦脊液白細(xì)胞以及蛋白水平均升高，但僅38.9%的患兒以淋巴細(xì)胞為主，66.7%的患兒以多核細(xì)胞為主，僅16.7%的患兒葡萄糖在2.2 mmol/L以上，這些均與化膿性腦膜炎的典型腦脊液異常表現(xiàn)存在較大的差異。張紅愛[6]等認(rèn)為，新生兒化膿性腦膜炎的腦脊液指標(biāo)早期多在臨界狀態(tài)，而在1～2 d后復(fù)查多變?yōu)榈湫桶Y狀，可能是由于腰穿時間過早等因素有關(guān)。該組患兒經(jīng)腦脊液培養(yǎng)顯示，僅38.9%呈陽性，陽性率較低，而細(xì)菌培養(yǎng)時間相對較長，早期診斷仍具有較大的難度，還需配合其他輔助檢查手段。經(jīng)頭顱CT檢查顯示，83.3%存在異常表現(xiàn)，僅16.7%表現(xiàn)正常，陽性率較高，認(rèn)為將頭顱CT檢查輔助腦脊液檢查及培養(yǎng)，有利于早期準(zhǔn)確診斷。血糖、外周血象等實驗室檢查方面未見特異性表現(xiàn)，但有66.7%的患兒存在CRP異常增高，與朱德新[7]等報道較接近。但CRP增高僅可作為感染判斷的參考指標(biāo)，需結(jié)合患兒的臨床癥狀、體征以及腦脊液檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判斷。故對于可疑新生兒化膿性腦膜炎，早期進(jìn)行腦脊液檢查配合頭顱CT檢查及實驗室檢查等，有利于提高早期診斷準(zhǔn)確率。

3.2 新生兒化膿性腦膜炎的治療

新生兒化膿性腦膜炎因早期缺乏典型性表現(xiàn)，容易出現(xiàn)誤診或者延遲診斷等情況，故對于可疑化膿性腦膜炎或者尚未明確病原菌的患兒，早期應(yīng)經(jīng)驗性地應(yīng)用療效顯著、不良反應(yīng)較少的廣譜抗菌藥物進(jìn)行治療，此后再根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥方案，以免因等待診斷以及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果而延誤治療時機。在獲得明確診斷以及病原菌種類后，應(yīng)針對性地予以相對窄譜且不良反應(yīng)少的抗菌藥物治療，并加強對癥支持治療，以改善患兒的免疫能力，促進(jìn)病情康復(fù)[1]。曹湘蓉[4]認(rèn)為，適量予以人血丙種球蛋白靜脈注射，能夠中和病原體以及其毒素，或者經(jīng)刺激補體而使病原體溶解，發(fā)揮抗感染作用。同時，其能夠提高吞噬細(xì)胞的吞噬作用，從而提高治療效果。該研究中40例患兒應(yīng)用丙種球蛋白靜注，獲得良好療效。周景興[8]認(rèn)為，腎上腺皮質(zhì)激素能夠有效降低顱內(nèi)壓，快速控制急性腦水腫癥狀，降低炎性物質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，預(yù)防粘連以及阻塞等，對于預(yù)防并發(fā)癥具有重要意義。該組64例患兒應(yīng)用地塞米松靜滴治療，獲得顯著療效。全組除2例患兒因腦實質(zhì)出血、呼吸衰竭、加之顱內(nèi)壓過度升高導(dǎo)致腦疝等，搶救無效死亡外，其余患兒均獲得治愈并出院。

綜上所述，新生兒化膿性腦炎早期缺乏典型性臨床表現(xiàn)及體征，早期行腦脊液檢查、頭顱CT檢查結(jié)合實驗室檢查及臨床癥狀及體征等，有利于早期準(zhǔn)確診斷，及時、合理地應(yīng)用抗生素、對癥支持等綜合治療，可改善臨床預(yù)后。

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[7] 朱德新，孔祥永.新生兒化膿性腦膜炎的早期診斷及治療[J].中國醫(yī)刊，2012，47（3）：13-15.

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（收稿日期：2014-03-02）endprint