應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療虎口攣縮

吳剛

[摘要]目的 探討應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療虎口攣縮的方法和效果。方法 選取該院自2012年8月—2013年8月收治的34例虎口攣縮患者為研究對(duì)象，應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療。 結(jié)果 34例虎口攣縮患者皮瓣全部成活；術(shù)后隨訪6個(gè)月～1年，優(yōu)良率達(dá)85.3%；治療后患者虎口寬度和虎口角度分別為（44.5±1.5）mm，（ 84.5±1.0）°，優(yōu)于治療前的（17.5±1.0）mm，（18.5±2.0）°（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣能有效治療虎口攣縮，皮瓣成活率高，患者手功能恢復(fù)情況良好，但同時(shí)還應(yīng)當(dāng)注意做好虎口攣縮復(fù)發(fā)因素的早期預(yù)防。

[關(guān)鍵詞] 橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣；虎口攣縮；修復(fù)； 功能鍛煉

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）07（c）-0073-02

[Abstract] Objective To explore the method of application of superficial branch of radial nerve nutrient vessel skin flap for the treatment of contracture of the first web space and its effect. Methods 34 patients with contracture of the first web space admitted in our hospital from August 2012 to August 2013 were selected as the subjects， and treated by superficial branch of radial nerve nutrient vessel skin flap. Results All the skin flaps of the 34 patients with contracture of the first web space survived. The patients were followed up for 6 months to 1 year， the excellent and good rate reached 85.3%. After treatment， the width and angle of the patients' contracture of the first web space was （44.5±1.5） mm， （84.5±1.0）°， better than （17.5±1.0）mm， （18.5±2.0）° before treatment （P<0.05）. Conclusion Superficial branch of radial nerve nutrient vessel skin flap can effectively treat contracture of the first web space， the flap survival rate is high， the hand function recovery in patients is good， but at the same time the early prevention of the recurrence factors of contracture of the first web space should also be paid attention.

[Key words] Superficial branch of radial nerve nutrient vessel skin flap； Contracture of the first web space； Repair； Functional exercise

目前，嚴(yán)重手部創(chuàng)傷患者逐漸增多，考慮到手部的解剖特點(diǎn)，創(chuàng)傷造成的皮膚軟組織缺損通常情況下合并有肌腱、神經(jīng)以及骨骼的外露，這給臨床修復(fù)重建帶來(lái)了困難[1]?；⒖跀伩s是人體手及前臂外傷后臨床常見的手部畸形，虎口攣縮后直接影響著患者拇指的外展以及對(duì)掌功能，進(jìn)而導(dǎo)致整個(gè)手的捏持及抓握功能出現(xiàn)不同程度的障礙。以往的皮瓣修復(fù)要么手術(shù)步驟復(fù)雜、會(huì)損傷主要血管，要么會(huì)具有治療過(guò)程長(zhǎng)、繁瑣且效果差等弊端[2]?；⒖陂_大成形術(shù)是臨床治療虎口攣縮最直接也是最為有效的方法，虎口皮膚缺損的有效修復(fù)是決定該手術(shù)質(zhì)量好壞的一個(gè)最關(guān)鍵技術(shù)。當(dāng)前大量的臨床研究均表明橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值，但是具體到虎口攣縮的治療上，當(dāng)前研究仍然極極為缺乏。為了進(jìn)一步探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，該院自2012年8月—2013年8月應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療虎口攣縮患者34例，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的34例虎口攣縮患者為研究對(duì)象，其中男性23例，女性11例，年齡10～45歲，平均（23.2±4.7）歲，右手21例，左手13例；致傷原因方面：先天性1例，醫(yī)源性2例，手內(nèi)在肌晚期攣縮3例，前臂缺血性肌攣縮合并有手內(nèi)在肌攣縮者3例，手外傷所致有25例，其中手?jǐn)D壓傷13例、沖床、壓鑄機(jī)等引發(fā)的壓砸傷3例，擠壓傷4例，虎口穿通傷2例，斷臂及斷腕再植1例，拇指離斷再植者1例，燒傷后瘢痕攣縮者1 例，病程3個(gè)月～3 年。根據(jù)虎口間距的具體寬度對(duì)于虎口攣縮程度進(jìn)行判定，其中虎口間距超過(guò)3.0 cm的判定為輕度、介于1.0～3.0 cm 的為中度、在1.0 cm 以內(nèi)的判定為重度，該組中輕度7例，中度12例，重度15 例，其中11例患者并發(fā)拇外展功能缺失，15例患者出現(xiàn)了同程度的廣泛手內(nèi)肌攣縮、肌腱粘連和手指缺損等并發(fā)癥。所有患者均在研究報(bào)告同意書上簽字，同意該研究。endprint

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)面的處理 待患者麻醉成功后，行常規(guī)術(shù)野消毒鋪巾，并對(duì)虎口創(chuàng)面進(jìn)行徹底清創(chuàng)，咬除患者壞死的骨質(zhì)，如果為伴有骨折的患者則需要先行骨折固定，如果患者伴有神經(jīng)肌腱損傷的，條件允許也允許行Ⅰ期修復(fù)。

1.2.2 虎口攣縮的松解 作虎口部切口，對(duì)患者攣縮拇指內(nèi)收肌和第一骨間背側(cè)肌進(jìn)行徹底松解，同時(shí)松解攣縮的腕掌關(guān)節(jié)囊。如果患者為外傷性瘢痕攣縮者，則需要對(duì)虎口內(nèi)外的瘢痕組織進(jìn)行徹底的切除。一直到被動(dòng)開大虎口，可以讓患者的拇指和第一鼓掌充分外展達(dá)到90°方可。

1.2.3 皮瓣設(shè)計(jì)與切取 將患者拇指放置于正常外展對(duì)掌位，術(shù)者仔細(xì)觀察，測(cè)出虎口皮瓣缺損大小同時(shí)作出布樣，以橈神經(jīng)淺支為軸心線在前臂橈側(cè)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)。皮瓣切取時(shí)不驅(qū)血，應(yīng)當(dāng)在氣囊止血帶控制下進(jìn)行。首先作皮瓣血管蒂部切口，并且尋找皮神經(jīng)，然后以皮神經(jīng)為軸線，注意橈神經(jīng)淺支兩側(cè)蒂寬應(yīng)保留1.5～2.0 cm 范圍之間的深筋膜，同時(shí)帶1～2 條淺靜脈。完成之后，在后再作皮瓣的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)切口，從患者深筋膜下肌腱的淺面掀開皮瓣。需要注意的是，從皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到創(chuàng)面的皮下隧道應(yīng)當(dāng)保持寬敞，同時(shí)把皮瓣通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)移到創(chuàng)面位置。對(duì)于逆行轉(zhuǎn)位者還應(yīng)當(dāng)對(duì)皮瓣近端皮神經(jīng)和指神經(jīng)進(jìn)行縫合，以便促進(jìn)患者感覺(jué)功能恢復(fù)。供區(qū)縫合縮小創(chuàng)面后，取中厚皮片移植修復(fù)，其實(shí)大部分均可以直接縫合并不需要植皮。

1.3 后期處理

橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)皮瓣術(shù)后常規(guī)應(yīng)用石膏托制動(dòng)，給予抗生素預(yù)防發(fā)生感染，術(shù)后12 d拆除縫合線，同時(shí)由醫(yī)護(hù)人員開始指導(dǎo)患者實(shí)施拇指的外展、內(nèi)收、屈伸以及對(duì)掌等功能鍛煉，休息時(shí)可以應(yīng)用手部支具或拇指夾分開拇指固定。

1.4 虎口修復(fù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：虎口高出健側(cè)90%同時(shí)拇指可以和小指對(duì)指；良：患者虎口超過(guò)健側(cè)75%，同時(shí)患者拇指可以和環(huán)指對(duì)指；中：患者虎口超過(guò)健側(cè)60%；差：患者虎口低于健側(cè)50%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

運(yùn)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料，進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣成活情況

34例虎口攣縮患者皮瓣全部成活，1例示指近節(jié)背側(cè)皮瓣，1例患者橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣出現(xiàn)了遠(yuǎn)端淺表壞死，經(jīng)換藥后治愈，還有1例患者發(fā)生了皮瓣下創(chuàng)腔大量積血，經(jīng)采取拆線引流后二期閉合治愈，沒(méi)有1例患者發(fā)生感染。

2.2 療效

術(shù)后經(jīng)門診隨訪6個(gè)月～1年，虎口修復(fù)評(píng)定表明：優(yōu)16例，良13例，中4例，差1 例。優(yōu)良率達(dá)85.3%。治療效果不佳的5例全部為重度攣縮患者，2例患者術(shù)后虎口攣縮復(fù)發(fā)。

2.3 虎口寬度和虎口角情況

治療后患者虎口寬度和虎口角度均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

3.1 病因與病理

虎口攣縮的病因臨床上主要將其分為先天性、外傷性以及醫(yī)源性3種。其中先天性虎口攣縮的發(fā)病機(jī)制當(dāng)前依然并不明確，可能是由于基因缺陷所致，患者多常合并其它手指或者下肢的畸形?；颊咴谂R床上主要伴有拇指屈曲內(nèi)收緊貼于手掌側(cè)，從病理分析可以觀察到其虎口皮膚、魚際筋膜以及掌腱膜、大魚際肌等機(jī)體多處均伴有較為嚴(yán)重的攣縮，范圍也相對(duì)較大，同時(shí)臨床上海常伴有拇伸肌腱的缺損。所以患者大魚際肌的攣縮或者纖維化為導(dǎo)致虎口攣縮的直接原因，同時(shí)臨床皮膚、筋膜以及關(guān)節(jié)囊的攣縮均屬于繼發(fā)性病變，從機(jī)制來(lái)看，主要表現(xiàn)為局部血運(yùn)正常，且移植床條件好，觀察虎口皮膚，可以發(fā)現(xiàn)其有彈性[3-5]。該組先天性患者有1例，醫(yī)源性虎口攣縮該組有2例，主要是由于藥物注射、針灸或者不正確手術(shù)切口而導(dǎo)致的，如果長(zhǎng)時(shí)間包扎外固定也可能導(dǎo)致該病等，該組有2例患者為醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的。臨床機(jī)制主要為拇收肌、第一骨間背側(cè)肌發(fā)生出血以及腫脹、壞死而造成機(jī)體肌肉纖維化以及攣縮，進(jìn)而出現(xiàn)皮膚以及筋膜的攣縮，所以患者局部血運(yùn)、皮膚質(zhì)地以及彈性或者滑動(dòng)范圍均較好。

3.2 基于解剖學(xué)的橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣臨床應(yīng)用

臨床研究表明，機(jī)體任何一條皮神經(jīng)都有一條軸型動(dòng)脈和其伴行，不僅如此皮，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管除了營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)之外，還可以發(fā)出眾多皮支供養(yǎng)相應(yīng)的機(jī)體皮膚。機(jī)體沿皮神經(jīng)干分別著兩條縱行吻合血管，第一是皮神經(jīng)旁血管網(wǎng)，是通過(guò)節(jié)段動(dòng)脈鏈狀吻合而形成的。第二就是皮神經(jīng)干內(nèi)血管網(wǎng)，是通過(guò)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈的上行支吻合而形成的機(jī)體外膜動(dòng)脈。臨床認(rèn)為這兩條縱行主要渠道都伴隨著無(wú)數(shù)側(cè)支和鄰近皮下血管網(wǎng)溝通，二這也正是沿皮神經(jīng)干兩旁存在著較大面積皮瓣可以成活的血供形態(tài)學(xué)理論依據(jù)。和髂腹股溝皮瓣相比，橈神經(jīng)皮瓣的主要優(yōu)勢(shì)有兩個(gè)，其一是免去了二次手術(shù)斷蒂，其二是能夠避免患肢長(zhǎng)時(shí)間在腹部固定的痛苦。和帶血管蒂逆行島狀皮瓣相比，由于有橈動(dòng)脈皮瓣和骨間背動(dòng)脈皮瓣，手術(shù)損傷肢體知名血管，能夠在很大程度上減少患手的血供，給患者帶來(lái)較大的心理負(fù)擔(dān)，橈神經(jīng)皮瓣則能夠很好的避免上述弊端。

3.3 虎口攣縮復(fù)發(fā)的主要因素和預(yù)防策略

虎口攣縮復(fù)發(fā)是影響治療質(zhì)量的一個(gè)最重要原因。該組研究中，有治療效果最常見的并發(fā)癥。在該組病例中，2例虎口攣縮復(fù)發(fā)的患者均為原始重度攣縮患者。筆者在研究中，通過(guò)觀察和分析，然而造成攣縮復(fù)發(fā)的主要原因有以下幾點(diǎn)：①患者虎口攣縮組織松解不徹底，是導(dǎo)致臨床攣縮復(fù)發(fā)的第一位原因[6]。對(duì)于臨床長(zhǎng)期重度拇內(nèi)收攣縮畸形的病例來(lái)說(shuō)，他們不僅伴有拇收肌以及拇短屈肌攣縮，同時(shí)其第1 腕掌關(guān)節(jié)囊尺側(cè)還常見有攣縮癥狀，在手術(shù)過(guò)程中，術(shù)者必須從淺漸深地逐層對(duì)其進(jìn)行充分松解，一直到患者第1、2 掌骨夾角達(dá)到40 ～50°的范圍之間，同時(shí)被動(dòng)活動(dòng)第1 腕掌關(guān)節(jié)時(shí)，患者拇指的橈、掌側(cè)外展都可以活動(dòng)自如[7]。②對(duì)于健康組織充填虎口區(qū)相對(duì)深大的創(chuàng)腔，使得創(chuàng)腔內(nèi)發(fā)生大量積血機(jī)化，從而導(dǎo)致機(jī)體瘢痕性攣縮復(fù)發(fā)。如果采用患者皮下組織相對(duì)較厚的皮瓣，就可以達(dá)到充分填充創(chuàng)腔的目的，進(jìn)而大大減輕攣縮的復(fù)發(fā)率。③患者虎口攣縮復(fù)發(fā)的嚴(yán)重程度和對(duì)康復(fù)治療的重視情況密切相關(guān)。特別是重度虎口攣縮，由于患者拇指各關(guān)節(jié)活動(dòng)能力較差，同時(shí)應(yīng)用攣縮組織松解術(shù)又會(huì)帶來(lái)巨大創(chuàng)傷，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)其進(jìn)行積極的康復(fù)治療，改善拇指功能，從而有效預(yù)防虎口再攣縮。endprint

3.4 橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

該組研究中，34例虎口攣縮患者皮瓣全部成活，優(yōu)良率達(dá)85.3%，患者膚質(zhì)地好，拇指外展、對(duì)掌以及捏握功能均恢復(fù)趨于正常。總體來(lái)說(shuō)，取得了較為理想的效果。陳陽(yáng)等人應(yīng)用對(duì)于2例修復(fù)手背、大魚際部和虎口擴(kuò)大成形患者應(yīng)用了該術(shù)，隨訪6個(gè)月，皮瓣成活良好，和本文研究結(jié)果一致[8]。筆者認(rèn)為：①皮瓣血管蒂恒定，手術(shù)變異少，位置表淺，手術(shù)操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單。②不會(huì)對(duì)患者主干血管造成任何影響，手術(shù)創(chuàng)傷小。③患者皮瓣的供、受區(qū)均處于同一個(gè)區(qū)域，其質(zhì)地較為相近，且厚薄適中，尤其適用于創(chuàng)面的修復(fù)和虎口擴(kuò)大成形。④手術(shù)具有良好的感覺(jué)功能。⑤由于皮神經(jīng)多不和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)血管成束，術(shù)者在切取時(shí)蒂部一般以保持寬2 cm 為宜，同時(shí)還要注意連同深、淺筋膜，目的在于增加皮瓣的供血同時(shí)防止對(duì)營(yíng)養(yǎng)血管造成損傷。與此同時(shí)由于皮瓣切取面積有限，也導(dǎo)致其適應(yīng)癥受到一定的限制。

綜上所述，應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣能有效治療虎口攣縮，皮瓣成活率高，患者拇指外展、對(duì)掌以及捏握功能均恢復(fù)良好，但是同時(shí)還應(yīng)當(dāng)做好虎口攣縮復(fù)發(fā)因素的早期預(yù)防，以期獲得最佳的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 田忠勇.旋轉(zhuǎn)皮瓣在修復(fù)頭部、額部外傷性缺損中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014（9）：130-131.

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[4] 葉潤(rùn)軒，袁慧蕓，鐘松杰.游離皮瓣在手部小面積軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中外醫(yī)療，2013（11）：6-7.

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[6] 李廣斌，牟勇，林浩，等.虎口皮膚軟組織缺損的急診修復(fù)[J].2013（11）：46，74.

[7] 趙欣，馬信龍，陳冉，等.橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指指端皮膚軟組織缺損[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010（4）：622-624.

[8] 陳陽(yáng)， 伏傳升， 彭國(guó)防.橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損[J].山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2011（1）：37-38，81.

（收稿日期：2014-04-27）endprint

3.4 橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

該組研究中，34例虎口攣縮患者皮瓣全部成活，優(yōu)良率達(dá)85.3%，患者膚質(zhì)地好，拇指外展、對(duì)掌以及捏握功能均恢復(fù)趨于正常?？傮w來(lái)說(shuō)，取得了較為理想的效果。陳陽(yáng)等人應(yīng)用對(duì)于2例修復(fù)手背、大魚際部和虎口擴(kuò)大成形患者應(yīng)用了該術(shù)，隨訪6個(gè)月，皮瓣成活良好，和本文研究結(jié)果一致[8]。筆者認(rèn)為：①皮瓣血管蒂恒定，手術(shù)變異少，位置表淺，手術(shù)操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單。②不會(huì)對(duì)患者主干血管造成任何影響，手術(shù)創(chuàng)傷小。③患者皮瓣的供、受區(qū)均處于同一個(gè)區(qū)域，其質(zhì)地較為相近，且厚薄適中，尤其適用于創(chuàng)面的修復(fù)和虎口擴(kuò)大成形。④手術(shù)具有良好的感覺(jué)功能。⑤由于皮神經(jīng)多不和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)血管成束，術(shù)者在切取時(shí)蒂部一般以保持寬2 cm 為宜，同時(shí)還要注意連同深、淺筋膜，目的在于增加皮瓣的供血同時(shí)防止對(duì)營(yíng)養(yǎng)血管造成損傷。與此同時(shí)由于皮瓣切取面積有限，也導(dǎo)致其適應(yīng)癥受到一定的限制。

綜上所述，應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣能有效治療虎口攣縮，皮瓣成活率高，患者拇指外展、對(duì)掌以及捏握功能均恢復(fù)良好，但是同時(shí)還應(yīng)當(dāng)做好虎口攣縮復(fù)發(fā)因素的早期預(yù)防，以期獲得最佳的治療效果。

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（收稿日期：2014-04-27）endprint

3.4 橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)

該組研究中，34例虎口攣縮患者皮瓣全部成活，優(yōu)良率達(dá)85.3%，患者膚質(zhì)地好，拇指外展、對(duì)掌以及捏握功能均恢復(fù)趨于正常。總體來(lái)說(shuō)，取得了較為理想的效果。陳陽(yáng)等人應(yīng)用對(duì)于2例修復(fù)手背、大魚際部和虎口擴(kuò)大成形患者應(yīng)用了該術(shù)，隨訪6個(gè)月，皮瓣成活良好，和本文研究結(jié)果一致[8]。筆者認(rèn)為：①皮瓣血管蒂恒定，手術(shù)變異少，位置表淺，手術(shù)操作相對(duì)較為簡(jiǎn)單。②不會(huì)對(duì)患者主干血管造成任何影響，手術(shù)創(chuàng)傷小。③患者皮瓣的供、受區(qū)均處于同一個(gè)區(qū)域，其質(zhì)地較為相近，且厚薄適中，尤其適用于創(chuàng)面的修復(fù)和虎口擴(kuò)大成形。④手術(shù)具有良好的感覺(jué)功能。⑤由于皮神經(jīng)多不和機(jī)體營(yíng)養(yǎng)血管成束，術(shù)者在切取時(shí)蒂部一般以保持寬2 cm 為宜，同時(shí)還要注意連同深、淺筋膜，目的在于增加皮瓣的供血同時(shí)防止對(duì)營(yíng)養(yǎng)血管造成損傷。與此同時(shí)由于皮瓣切取面積有限，也導(dǎo)致其適應(yīng)癥受到一定的限制。

綜上所述，應(yīng)用橈神經(jīng)淺支營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣能有效治療虎口攣縮，皮瓣成活率高，患者拇指外展、對(duì)掌以及捏握功能均恢復(fù)良好，但是同時(shí)還應(yīng)當(dāng)做好虎口攣縮復(fù)發(fā)因素的早期預(yù)防，以期獲得最佳的治療效果。

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