25例乙肝相關(guān)性腎炎與17例乙肝病毒感染合并腎炎臨床資料分析

黃蘭婷++++++陳友明++++++魏立新

[摘要] 目的 探討乙肝病毒感染與乙肝病毒相關(guān)性腎炎間的關(guān)系。方法 對42例HBV相關(guān)性腎炎和HBV感染合并腎炎患者的臨床資料進行分析，比較兩組患者血清HBVAg陽性患者的性別差異即病理類型病變程度。結(jié)果 在確診為HBv-GN的血清HBVAg陽性患者中，男性明顯多于女性（P<0.05）；HBV相關(guān)性腎炎和HBV感染合并腎炎的病理類型和病變程度對比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 HBV感染及其復(fù)制狀態(tài)與HBV—GN的發(fā)生密切相關(guān)；但HBV的復(fù)制狀態(tài)似乎并不明顯影響HBV—GN患者腎、肝組織的病變程度。

[關(guān)鍵詞] 乙肝病毒；腎炎；易感因素；疾病防治

[中圖分類號] R192.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）07（b）-0035-02

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎相對于其他原因引發(fā)的急慢性腎炎而言，臨床上并不多見，其是指一種由慢性HBV感染導(dǎo)致的腎臟損傷和相應(yīng)的一系列炎癥反應(yīng)[1]。目前，相關(guān)報道[2]采用不同方法在HBV—GN患者腎組織中檢測到ttBV—DNA，認(rèn)為HBV在腎組織內(nèi)存在感染及復(fù)制，在HBV—GN的發(fā)病機制中有重要作用，鑒于此，該研究對2012年1月—2014年2月期間該院42例HBV相關(guān)性腎炎和HBV感染合并腎炎患者的臨床資料進行分析，比較兩組患者血清HBVAg陽性患者的性別差異即病理類型病變程度，探討乙肝病毒感染與乙肝病毒相關(guān)性腎炎間的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選該院診斷為HBV-GN的住院患者，同時符合下列條件者納入研究：①乙肝病毒感染患者；②首次發(fā)現(xiàn)腎臟損害；③經(jīng)腎臟穿刺活檢明確病理類型。最終共納入確診為乙肝相關(guān)性腎炎的患者25例（A組），乙肝感染合并腎炎的患者17例（B組）。其中，A組男性17例，女8例，年齡15～62歲，平均（28.69±14.06）歲，B組男12例，女5例，年齡14～60歲，平均（29.06±14.04）歲。兩組發(fā)病至腎活檢的平均時間為（18.03±26.83）。其中，A組有21例既往有明確的乙型肝炎病史，B組有15例乙型肝炎病史。42例患者中，A組血尿13例，B組8例，兩組均表現(xiàn)蛋白尿42例（100.0%），水腫35例（83.3%）。血清ALT（38.32±32.83）U/L，其中3例ALT>80 U/L，血清膽固醇（8.83±4.27） mmol/L，血清甘油三脂（2.71±2.27） mmol/L，血清白蛋白（26.74±8.85）g/L，尿蛋白定量（3.57±3.07）g/24 h，內(nèi)生肌酐清除率（57.06±30.21）mL/min，收縮壓（125.59±20.95）mmHg，舒張壓（80.05±14.51）mmHg。病理類型：膜性腎病23例（54.7%）；系膜增生7例（16.7%）；IgA腎病4例（9.5%）；局灶節(jié)段硬化3例（7.1%）；輕微病變2例（4.8%）；毛細(xì)血管內(nèi)增生、增生硬化及膜增生各1例，分別占2.4%。

1.2 臨床資料

為保證研究數(shù)據(jù)的質(zhì)量，該研究所選病例資料均選擇我院統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，且在紙張文字轉(zhuǎn)為計算機數(shù)據(jù)的過程中，均經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)核對，具體包括：性別、年齡、相關(guān)家族史、煙酒嗜好、是否水腫、乙肝病程、是否抗病毒治療、乙肝兩對半、HBVDNA、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、尿蛋白定量、體液免疫檢測、腎臟病理等指標(biāo)，并將收集到的臨床資料整理錄入Excel 2003數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)資料進行處理。計數(shù)資料以百分率表示，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 腎臟病理資料分析

2.1.1 病理類型所占比例 25例確診為HBv-GN患者中，確診為HBv-GN有8例（32.0%），其中男性20例（80.0%），顯著多于女性的5例（20.0%），兩者對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

HBV相關(guān)性腎炎：IgA 32.0% （8例），系膜增生32.0% （8例），膜性腎病32.0% （8例），膜增殖性腎炎4.0% （1例）；HBV感染合并腎炎：IgA 35.3% （6例），系膜增生29.4% （5例），膜性腎病17.6% （3例），狼瘡腎炎0.06% （1例），ANCA相關(guān)血管炎0.06% （1例），冷球蛋白血癥想腎小球腎炎0.06% （1例）。

2.1.2 腎小管間質(zhì)損傷程度 來自兩組病例的病理結(jié)論均提示有不同程度的腎小管間質(zhì)病變，其中重度小管間質(zhì)病變（2例）、中度小管萎縮間質(zhì)纖維化（3例）均只見于HBV相關(guān)性腎炎組，但對兩組病變程度進行統(tǒng)計需分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 臨床指標(biāo)資料分析

2.2.1對搜集的臨床指標(biāo)進行分析，在HBV相關(guān)性腎炎組HBeAg陽性患者發(fā)生率明顯高于陰性患者，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），血清HBV DNA定量>105 copies/mL組HBV-GN的發(fā)生率亦顯著高于定量<105 copies/mL組（P<0.05）。見表2。

表2 HBeAg陽性率的兩組間比較（χ2檢驗）

2.2.2 關(guān)聯(lián)分析 HBeAg的陽性率在兩組比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步將HBeAg陽性率與乙肝相關(guān)腎炎進行關(guān)聯(lián)分析（兩個二分類變量的關(guān)聯(lián)分析）：結(jié)果表明HBV—GN患者腎臟病變程度與肝臟病變程度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

乙肝相關(guān)腎炎簡稱HBV-GN，是患者感染乙肝病毒后導(dǎo)致自身免疫損傷，進而導(dǎo)致的腎小球病變。對于乙肝病毒相關(guān)性腎炎的治療方法，目前主要采用抗病毒，免疫抑制，以及中醫(yī)藥3種方法進行治療[3]。

HBV感染對HBV—GN患者肝臟及腎臟均造成不同程度的損害，那么肝臟病變程度與腎臟改變程度是否有明確的關(guān)系，是否存在肝臟病變愈重，腎臟病變也愈重的關(guān)系，至今仍無相關(guān)報道。本研究中，通過對HBV—GN病人的肝功能部分生化指標(biāo)的檢驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無論患者血清HBeAg陽性與否、或是血清HBV—DNA的定量是否>105 copies/mL，其血清ALT、白蛋白、膽固醇及甘油三脂的變化對比均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。endprint

對腎炎合并乙肝病毒感染患者的治療方法，至今仍無肯定療法，通常以免疫抑制和抗病毒兩種治療為主[4-5]。免疫抑制治療即采用糖皮質(zhì)激素，激素為腎臟疾病治療的基礎(chǔ)用藥，既能抑制免疫炎癥反應(yīng)，又可抑制乙肝病毒的抗體產(chǎn)生，但也無形中致使清除乙肝病毒的能力下降，提高了乙肝病毒的復(fù)制幾率，長此以往勢必會對肝臟造成損傷。肝臟損傷的主要誘因機制[6-8] 即乙肝病毒基因組中存在糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件，當(dāng)其和糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，勢必會將乙肝病毒充分激活，從而讓乙肝病毒高度復(fù)制，進而讓肝細(xì)胞內(nèi)的乙肝病毒過度表達(dá)處理，對肝細(xì)胞直接造成損傷；臨床上應(yīng)用免疫抑制劑，可達(dá)到免疫效應(yīng)細(xì)胞（NK細(xì)胞、T細(xì)胞），以及細(xì)胞因子（IL-2、TNF）的活性下降的目的，進而有效消弱機體清除乙肝病毒的能力。Rossi等[9-11]報道曾指出，20.0%～50.0%的乙肝病毒攜帶者在應(yīng)用免疫抑制劑，尤其是糖皮質(zhì)激素治療時，容易出現(xiàn)乙肝病毒復(fù)制的再度激活、肝炎再燃及嚴(yán)重肝損傷的情況發(fā)生，而預(yù)防性地采用抗病毒藥物進行治療，則可顯著降低乙肝病毒的再激活率，以及其導(dǎo)致的肝炎再燃和肝損傷情況發(fā)生。Li[12-13]等曾對41例腎病綜合征合并乙肝病毒感染病人進行前瞻性的隊列分析，其中有22例病人給予足量的激素治療（強的松1mg/kg.d），19例病人給予嗎替麥考酚酯（MMF 0.5～1.0 g，Bid）及小劑量的激素（強的松0.5 mg/kg.d）結(jié)合治療，療程36周。治療結(jié)果表明，單一的激素組完全緩解率為78.9%，乙肝病毒復(fù)制發(fā)生率為63.6%；嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素組的完全緩解率為76.5%，而乙肝病毒復(fù)制的發(fā)生率則36.8%。由此可見，單一的激素治療，容易誘發(fā)乙肝病毒的復(fù)制，因此，應(yīng)采用聯(lián)合的方式進行抗病毒治療。而針對腎病合并乙肝病毒感染的患者，應(yīng)在進行免疫抑制治療的同時，采用抗病毒治療。

該研究的病例數(shù)量有限，尚需要更大的樣本量、更深入的相關(guān)基礎(chǔ)研究，來進一步解答本研究提出的問題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張敬東，鄭君議，王道銀，等.慢性乙型肝炎患者初始單藥阿德福韋酯治療應(yīng)答不佳加用拉米夫定的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（27）：2749-2750.

[2] 劉士敬.拉米夫定治療兒童和妊娠婦女慢性乙型肝炎的療效及安全性[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，27（36）：12.

[3] 陳鵬，李嘉.聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎1例[J].中國病毒病雜志，2011，1（4）：316.

[4] 邵江波，徐君，朱東來，等.拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療乙型肝炎肝硬化失代償期患者96周臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（23）：12-14.

[5] Khaira A，Upadhyay BK，Sharma A，et al. Hepatitis B virus associated focal and segmental glomerular sclerosis： report of two cases and review of literature[J]. Clin Exp Nephrol，2009，13（4）：373-377.

[6] 張建周.復(fù)方甘草酸苷和拉米夫定治療乙型肝炎相關(guān)性腎炎的臨床療效[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（16）：19-20.

[7] 胡玉弘，馮軍，陳玲玲.特殊乙型肝炎病毒感染1例分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：115.

[8] 張菁超.乙型肝炎病毒基因型與表型的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，5（30）：62-63.

[9] 朱麗君.恩替卡韋治療乙肝相關(guān)性腎炎30例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（6）：19-20.

[10] 楊道坤，孫屹峰，梁海軍，等.復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合拉米夫定治療乙型肝炎相關(guān)性腎炎40例[J].世界華人消化雜志，2010，18（13）：1380-1383.

[11] 李莉.腎炎合并乙型肝炎病毒感染患者激素與抗病毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用價值[J].臨床研究，2012，9（15）：47-48.

[12] 李明搖，趙莉.乙肝患者病毒學(xué)檢驗的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（2）：46-47.

[13] 耿興花，孫珉丹.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的研究進展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（8）：1702-1703.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

對腎炎合并乙肝病毒感染患者的治療方法，至今仍無肯定療法，通常以免疫抑制和抗病毒兩種治療為主[4-5]。免疫抑制治療即采用糖皮質(zhì)激素，激素為腎臟疾病治療的基礎(chǔ)用藥，既能抑制免疫炎癥反應(yīng)，又可抑制乙肝病毒的抗體產(chǎn)生，但也無形中致使清除乙肝病毒的能力下降，提高了乙肝病毒的復(fù)制幾率，長此以往勢必會對肝臟造成損傷。肝臟損傷的主要誘因機制[6-8] 即乙肝病毒基因組中存在糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件，當(dāng)其和糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，勢必會將乙肝病毒充分激活，從而讓乙肝病毒高度復(fù)制，進而讓肝細(xì)胞內(nèi)的乙肝病毒過度表達(dá)處理，對肝細(xì)胞直接造成損傷；臨床上應(yīng)用免疫抑制劑，可達(dá)到免疫效應(yīng)細(xì)胞（NK細(xì)胞、T細(xì)胞），以及細(xì)胞因子（IL-2、TNF）的活性下降的目的，進而有效消弱機體清除乙肝病毒的能力。Rossi等[9-11]報道曾指出，20.0%～50.0%的乙肝病毒攜帶者在應(yīng)用免疫抑制劑，尤其是糖皮質(zhì)激素治療時，容易出現(xiàn)乙肝病毒復(fù)制的再度激活、肝炎再燃及嚴(yán)重肝損傷的情況發(fā)生，而預(yù)防性地采用抗病毒藥物進行治療，則可顯著降低乙肝病毒的再激活率，以及其導(dǎo)致的肝炎再燃和肝損傷情況發(fā)生。Li[12-13]等曾對41例腎病綜合征合并乙肝病毒感染病人進行前瞻性的隊列分析，其中有22例病人給予足量的激素治療（強的松1mg/kg.d），19例病人給予嗎替麥考酚酯（MMF 0.5～1.0 g，Bid）及小劑量的激素（強的松0.5 mg/kg.d）結(jié)合治療，療程36周。治療結(jié)果表明，單一的激素組完全緩解率為78.9%，乙肝病毒復(fù)制發(fā)生率為63.6%；嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素組的完全緩解率為76.5%，而乙肝病毒復(fù)制的發(fā)生率則36.8%。由此可見，單一的激素治療，容易誘發(fā)乙肝病毒的復(fù)制，因此，應(yīng)采用聯(lián)合的方式進行抗病毒治療。而針對腎病合并乙肝病毒感染的患者，應(yīng)在進行免疫抑制治療的同時，采用抗病毒治療。

該研究的病例數(shù)量有限，尚需要更大的樣本量、更深入的相關(guān)基礎(chǔ)研究，來進一步解答本研究提出的問題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張敬東，鄭君議，王道銀，等.慢性乙型肝炎患者初始單藥阿德福韋酯治療應(yīng)答不佳加用拉米夫定的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（27）：2749-2750.

[2] 劉士敬.拉米夫定治療兒童和妊娠婦女慢性乙型肝炎的療效及安全性[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，27（36）：12.

[3] 陳鵬，李嘉.聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎1例[J].中國病毒病雜志，2011，1（4）：316.

[4] 邵江波，徐君，朱東來，等.拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療乙型肝炎肝硬化失代償期患者96周臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（23）：12-14.

[5] Khaira A，Upadhyay BK，Sharma A，et al. Hepatitis B virus associated focal and segmental glomerular sclerosis： report of two cases and review of literature[J]. Clin Exp Nephrol，2009，13（4）：373-377.

[6] 張建周.復(fù)方甘草酸苷和拉米夫定治療乙型肝炎相關(guān)性腎炎的臨床療效[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（16）：19-20.

[7] 胡玉弘，馮軍，陳玲玲.特殊乙型肝炎病毒感染1例分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：115.

[8] 張菁超.乙型肝炎病毒基因型與表型的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，5（30）：62-63.

[9] 朱麗君.恩替卡韋治療乙肝相關(guān)性腎炎30例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（6）：19-20.

[10] 楊道坤，孫屹峰，梁海軍，等.復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合拉米夫定治療乙型肝炎相關(guān)性腎炎40例[J].世界華人消化雜志，2010，18（13）：1380-1383.

[11] 李莉.腎炎合并乙型肝炎病毒感染患者激素與抗病毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用價值[J].臨床研究，2012，9（15）：47-48.

[12] 李明搖，趙莉.乙肝患者病毒學(xué)檢驗的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（2）：46-47.

[13] 耿興花，孫珉丹.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的研究進展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（8）：1702-1703.

（收稿日期：2014-04-15）endprint

對腎炎合并乙肝病毒感染患者的治療方法，至今仍無肯定療法，通常以免疫抑制和抗病毒兩種治療為主[4-5]。免疫抑制治療即采用糖皮質(zhì)激素，激素為腎臟疾病治療的基礎(chǔ)用藥，既能抑制免疫炎癥反應(yīng)，又可抑制乙肝病毒的抗體產(chǎn)生，但也無形中致使清除乙肝病毒的能力下降，提高了乙肝病毒的復(fù)制幾率，長此以往勢必會對肝臟造成損傷。肝臟損傷的主要誘因機制[6-8] 即乙肝病毒基因組中存在糖皮質(zhì)激素反應(yīng)元件，當(dāng)其和糖皮質(zhì)激素受體相結(jié)合，勢必會將乙肝病毒充分激活，從而讓乙肝病毒高度復(fù)制，進而讓肝細(xì)胞內(nèi)的乙肝病毒過度表達(dá)處理，對肝細(xì)胞直接造成損傷；臨床上應(yīng)用免疫抑制劑，可達(dá)到免疫效應(yīng)細(xì)胞（NK細(xì)胞、T細(xì)胞），以及細(xì)胞因子（IL-2、TNF）的活性下降的目的，進而有效消弱機體清除乙肝病毒的能力。Rossi等[9-11]報道曾指出，20.0%～50.0%的乙肝病毒攜帶者在應(yīng)用免疫抑制劑，尤其是糖皮質(zhì)激素治療時，容易出現(xiàn)乙肝病毒復(fù)制的再度激活、肝炎再燃及嚴(yán)重肝損傷的情況發(fā)生，而預(yù)防性地采用抗病毒藥物進行治療，則可顯著降低乙肝病毒的再激活率，以及其導(dǎo)致的肝炎再燃和肝損傷情況發(fā)生。Li[12-13]等曾對41例腎病綜合征合并乙肝病毒感染病人進行前瞻性的隊列分析，其中有22例病人給予足量的激素治療（強的松1mg/kg.d），19例病人給予嗎替麥考酚酯（MMF 0.5～1.0 g，Bid）及小劑量的激素（強的松0.5 mg/kg.d）結(jié)合治療，療程36周。治療結(jié)果表明，單一的激素組完全緩解率為78.9%，乙肝病毒復(fù)制發(fā)生率為63.6%；嗎替麥考酚酯聯(lián)合激素組的完全緩解率為76.5%，而乙肝病毒復(fù)制的發(fā)生率則36.8%。由此可見，單一的激素治療，容易誘發(fā)乙肝病毒的復(fù)制，因此，應(yīng)采用聯(lián)合的方式進行抗病毒治療。而針對腎病合并乙肝病毒感染的患者，應(yīng)在進行免疫抑制治療的同時，采用抗病毒治療。

該研究的病例數(shù)量有限，尚需要更大的樣本量、更深入的相關(guān)基礎(chǔ)研究，來進一步解答本研究提出的問題。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張敬東，鄭君議，王道銀，等.慢性乙型肝炎患者初始單藥阿德福韋酯治療應(yīng)答不佳加用拉米夫定的療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（27）：2749-2750.

[2] 劉士敬.拉米夫定治療兒童和妊娠婦女慢性乙型肝炎的療效及安全性[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，27（36）：12.

[3] 陳鵬，李嘉.聚乙二醇干擾素α-2a聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg陽性慢性乙型肝炎1例[J].中國病毒病雜志，2011，1（4）：316.

[4] 邵江波，徐君，朱東來，等.拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療乙型肝炎肝硬化失代償期患者96周臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（23）：12-14.

[5] Khaira A，Upadhyay BK，Sharma A，et al. Hepatitis B virus associated focal and segmental glomerular sclerosis： report of two cases and review of literature[J]. Clin Exp Nephrol，2009，13（4）：373-377.

[6] 張建周.復(fù)方甘草酸苷和拉米夫定治療乙型肝炎相關(guān)性腎炎的臨床療效[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（16）：19-20.

[7] 胡玉弘，馮軍，陳玲玲.特殊乙型肝炎病毒感染1例分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（2）：115.

[8] 張菁超.乙型肝炎病毒基因型與表型的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，5（30）：62-63.

[9] 朱麗君.恩替卡韋治療乙肝相關(guān)性腎炎30例臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（6）：19-20.

[10] 楊道坤，孫屹峰，梁海軍，等.復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合拉米夫定治療乙型肝炎相關(guān)性腎炎40例[J].世界華人消化雜志，2010，18（13）：1380-1383.

[11] 李莉.腎炎合并乙型肝炎病毒感染患者激素與抗病毒藥物的聯(lián)合應(yīng)用價值[J].臨床研究，2012，9（15）：47-48.

[12] 李明搖，趙莉.乙肝患者病毒學(xué)檢驗的臨床分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（2）：46-47.

[13] 耿興花，孫珉丹.乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的研究進展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（8）：1702-1703.

（收稿日期：2014-04-15）endprint