家庭醫(yī)生，何時真正走入家庭

有個頭痛腦熱，不再去大醫(yī)院排隊等待，只需一個電話，自己的“家庭醫(yī)生”就會提著藥箱上門服務——這是我們憧憬很久的生活方式。如今，在我國北京、上海等城市，原本流行于西方的家庭醫(yī)生服務模式正在走入尋常百姓家。

家庭醫(yī)生也叫全科大夫，以家庭醫(yī)療保健服務為主要任務，提供個性化的預防、保健、治療、康復、健康教育服務和指導，使人們足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求，并得到家庭治療和家庭康復護理等服務?？梢哉f，作為社會管理的創(chuàng)新之舉，家庭醫(yī)生是緩解看病難最直接的手段。

那么，這樣的家庭醫(yī)生，何時能真正走入全國的每個家庭呢？

從醫(yī)改至今，政府每年都投入大量資金發(fā)展公立醫(yī)院，著力緩解老百姓“看病難、看病貴”，效果并不明顯?！按蟛∵M醫(yī)院、小病進社區(qū)”也已經提了很多年，但現(xiàn)實與理想之間的距離仍然較大。部分原因是患者的選擇帶有傾向性，都希望到大醫(yī)院診治，另一方面也與醫(yī)療資源配置與管理不夠科學有關。

2011年7月1日，為解決基層急需全科醫(yī)生與全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)周期較長之間的矛盾，國務院頒發(fā)了《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》，采取多種措施加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，力爭到2012年每個城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構和農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都有合格的全科醫(yī)生。然而，時至今日，類似西方發(fā)達國家家庭醫(yī)生模式的全科醫(yī)生仍停留在部分大城市的試行當中，大多數城市，遑論廣大農村，都是“只聞樓梯響，不見人上來”。2013年11月，黨的十八屆三中全會再次強調要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，其中明確提出“建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系”。其目的，就是推行契約式的家庭醫(yī)生制度，緩解老百姓看病難的問題。

家庭醫(yī)生，提供的其實是一種基層醫(yī)療保健服務。按照發(fā)展規(guī)劃，每個社區(qū)都常駐幾個家庭醫(yī)生，像“片兒警”一樣，每個家庭醫(yī)生日常負責一定區(qū)域內居民的醫(yī)療保健。有個頭疼腦熱的，首先就找家庭醫(yī)生，只有無法應付的疾病，他們才幫病人轉到?？漆t(yī)院。據了解，家庭醫(yī)生受到很多國家的重視，在國際上通行的家庭醫(yī)生制度下，家庭醫(yī)生在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中處于核心地位，建立與居民穩(wěn)定的服務關系，實行嚴格的首診制度。在一些發(fā)達國家，八九成的病人可以由家庭醫(yī)生直接治愈。

現(xiàn)狀：部分省市著力試點

那么，家庭醫(yī)生制度在我國部分城市的實踐情況如何？何時才能在全國范圍內推廣呢？

北京：“片兒醫(yī)”走入尋常百姓家

從2012年開始，北京大力推行“家庭醫(yī)生式”服務，北京市居民只要愿意，都可以通過簽約的形式，擁有自己的“家庭醫(yī)生式”服務團隊，并免費享受慢病管理、上門診治等一系列健康服務。

北京市推行的“家庭醫(yī)生式”服務以社區(qū)衛(wèi)生服務團隊為核心，在自愿簽約、規(guī)范服務的原則下，服務團隊與服務家庭簽訂協(xié)議。為保證服務質量，一個“家庭醫(yī)生式”服務團隊最多簽約家庭不超過600戶。所有居住在北京市的居民都可以與社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約。

家住北京市西城區(qū)的趙鳳蕓已60多歲，患有高血壓、冠心病、心功能不全等多種慢性疾病。當得知自家附近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展“家庭醫(yī)生式”服務簽約時，她立即與中心簽訂了服務協(xié)議。

趙鳳蕓的女兒說，以前老人有病我們要請假陪著去醫(yī)院，老人住院還要請護工。自從簽訂“家庭醫(yī)生式”服務協(xié)議后，社區(qū)醫(yī)生根據老人的病情定期到家里進行訪視，為老人檢查身體，極大減輕了老人的病痛?！搬t(yī)生還主動告訴我們老人健康飲食起居的相關知識，指導我們學習家庭護理方法?！?/p>

據悉，北京每個“家庭醫(yī)生式”服務團隊由全科醫(yī)生、社區(qū)護士以及預防保健人員組成。與“家庭醫(yī)生式”服務團隊簽約的家庭能享受以下個性化服務：每年進行一次健康評估，并制訂個性化健康規(guī)劃，使服務對象知道自己的健康狀況以及如何自我干預；重點對老年人、婦女、兒童和慢性病患者，提供24小時電話健康咨詢和分類指導服務等。

上海：2020年基本實現(xiàn)每個家庭都有家庭醫(yī)生

2011年4月起，作為上海醫(yī)改五大基礎性工程之一，上海在長寧、閔行等10個區(qū)率先啟動了家庭醫(yī)生制度試點，共有136家社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展了家庭醫(yī)生制度構建，覆蓋2277名家庭醫(yī)生，簽約居民達374萬。上海市衛(wèi)生局披露，力爭到2020年之前，基本實現(xiàn)每個家庭與一名家庭醫(yī)生簽約。

目前，居民與家庭醫(yī)生一經簽約，即可獲得數項相關“實惠”，包括，家庭醫(yī)生對簽約居民的健康狀況進行評估，并提供針對性的建議和服務；可通過預約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診服務；并可通過家庭醫(yī)生綠色轉診通道優(yōu)先轉診至上級醫(yī)療機構，幫助預約會診專家，提高會診效果。

在家庭醫(yī)生指導下，簽約慢性病居民可在一次配藥量、配藥種類上享有更便捷的政策；對65歲以上簽約老人，可免費獲得健康篩查自選項目，并由家庭醫(yī)生根據篩查結果制定并實施后續(xù)干預指導方案。衛(wèi)生局方面表示，與家庭醫(yī)生簽約，相當于多了一個“醫(yī)生朋友”和“健康顧問”。

山西太原：從有償到無償的探索

2010年山西省太原市濱河社區(qū)衛(wèi)生服務站率先在太原市推出“家庭醫(yī)生”。隨后，從有償服務到完全免費，該服務模式日臻完善并在該市逐漸推廣。

2010年4月，該服務站在太原市率先試行家庭醫(yī)生這一服務模式，主要是給社區(qū)中確有需要的老弱殘等患者提供健康方案，每戶每年收取600元費用。這一模式推出后有30余戶家庭簽約。

2011年3月北京也推出了社區(qū)家庭醫(yī)生服務，實行全免費。聽聞這一消息，濱河社區(qū)衛(wèi)生服務站暫停家庭醫(yī)生服務項目，并將之前所收取的費用全部退還，靜等政策出臺。直到2012年8月，太原市推出社區(qū)衛(wèi)生服務機構家庭醫(yī)生服務模式后，已有所準備的服務站成為太原市首批“吃螃蟹者”。

在走訪了數千戶居民后，當年11月底，濱河社區(qū)衛(wèi)生服務站就與轄區(qū)居民2175戶中的840戶簽訂了家庭醫(yī)生服務協(xié)議。

根據協(xié)議書的規(guī)定，社區(qū)服務站將為65歲以上的老人建立健康檔案，提供生活方式指導、健康狀況評估、每年一次健康體檢及每年至少4次的隨訪；對于空巢、行動不便并有需求的老人，家庭醫(yī)生需上門服務，并為其代購藥品等。

安徽：2015年初步建起家庭醫(yī)生制度

安徽省于2011年底在全省社區(qū)衛(wèi)生服務機構大力推廣全科團隊服務模式，目前全省所有市均推行了社區(qū)衛(wèi)生服務機構全科團隊服務模式，約60%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構成立了全科團隊，以主動服務、上門服務和簽約服務等方式為社區(qū)居民提供醫(yī)療服務。

根據計劃表，到2015年，安徽省全科醫(yī)生（含中醫(yī)）數量力爭達到1.2萬人以上，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2名合格的全科醫(yī)生，初步建立起家庭醫(yī)生制度，探索按契約人數付費和“全科醫(yī)生首診制”；到2020年全科醫(yī)生數量達到2萬人左右，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有3名合格的全科醫(yī)生，基本形成規(guī)范的“首診在基層”的服務模式，方便群眾看病就醫(yī)。

問題：醫(yī)生少 缺認同

從部分省市試點情況來看，推廣家庭醫(yī)生制度目前存在的最大問題主要還是醫(yī)生、尤其是全科醫(yī)生太少。我國目前家庭醫(yī)生僅占醫(yī)生總數的8%，這與家庭醫(yī)生缺乏必要的職業(yè)認同、難以從基礎醫(yī)療中獲得榮譽、收入低等因素有密切關系。

家庭醫(yī)生要具有中級以上職稱且經過全科醫(yī)生培訓的醫(yī)生來擔任。但我國引入全科醫(yī)學20多年來，進展并不盡如人意。專業(yè)人士缺乏對家庭醫(yī)生的職業(yè)認同，家庭醫(yī)生的數量甚少，在國外風生水起的家庭醫(yī)生在我國的進展并不盡如人意。

民眾對全科醫(yī)學和家庭醫(yī)生既不了解也不認可。由于歷史的原因，我國民眾對全科醫(yī)學、家庭醫(yī)生并不十分了解。提到家庭醫(yī)生，大家會聯(lián)想到“赤腳醫(yī)生”、“萬金油醫(yī)生”，認為這些醫(yī)生看不了大病，不愿意在小醫(yī)院尋醫(yī)問藥。而現(xiàn)有的家庭醫(yī)生工作場地大多狹小，設施設備落后，不能滿足患者對醫(yī)療衛(wèi)生服務的要求。

此外，國內的專業(yè)人士目前也認為在中國“全科醫(yī)學及家庭醫(yī)生”非常模糊，不知道家庭醫(yī)生應該培養(yǎng)到什么程度，哪些是家庭醫(yī)生應該承擔的，家庭醫(yī)生應該如何開展工作等。再加上我國在高等醫(yī)學院校建立的全科醫(yī)學教研室并不多，而且大部分的全科醫(yī)學教學工作是由公共衛(wèi)生專業(yè)的教師和臨床?？频慕處熂媛殦蔚?，即尚未形成一支專職的全科醫(yī)學師資隊伍。

解決：夯實隊伍，落實政策

需求客觀存在，必須增大供給，才能為社區(qū)醫(yī)生和居民的契約服務打下堅實的基礎；而提高社區(qū)醫(yī)生的榮譽感、建立起收入的激勵機制，契約才能真正迸發(fā)出活力。

2011年，國務院下發(fā)《關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》：按簽約服務人數收取服務費；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，服務費由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經費和簽約居民個人分擔；在充分考慮居民接受程度的基礎上，可對不同人群實行不同的服務費標準。

事實上，發(fā)展我國的家庭醫(yī)生，不僅需要好的政策支持，還需具體細化和落實。

（1）讓家庭醫(yī)生成為真正意義上的醫(yī)生。

解決問題的根本對策，首先要使得家庭醫(yī)生成為真正意義上的醫(yī)生。家庭醫(yī)生需要更大的治療和醫(yī)療費用控制權，需要有職業(yè)發(fā)展的機會，需要合理的收入補償機制。具體措施如，把家庭醫(yī)生所服務社區(qū)的醫(yī)保費用節(jié)省的部分拿出一些來補貼家庭醫(yī)生，以吸引更高水平的醫(yī)生有動力到社區(qū)來工作。

（2）人才培養(yǎng)是關鍵。

國務院曾明確提出，到2020年，基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3名家庭醫(yī)生。這樣的目標將如何實現(xiàn)？

要保證全國有足夠數量的優(yōu)秀家庭醫(yī)生，人才培養(yǎng)是關鍵。有條件的醫(yī)學院校要成立全科醫(yī)學/家庭醫(yī)學系、社區(qū)護理學系，從醫(yī)學生開始培養(yǎng)全科人才。推進社區(qū)醫(yī)生和護士規(guī)范化培訓和崗位培訓。對從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作的人員采取多種方式脫產或半脫產進行崗位培訓。利用針對性和實用性強的繼續(xù)教育項目，在短期內快速提高社區(qū)人員的服務能力和水平。

亦可吸引優(yōu)秀人才進社區(qū)。凡到社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作的醫(yī)生和護士，可提前一年參加全國衛(wèi)生專業(yè)技術中級資格考試；到邊遠地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作的大中專及以上畢業(yè)生，可提前轉正定級，定級工資高定1～2級。鼓勵和組織大中型醫(yī)院、預防保健機構的高、中級衛(wèi)生專業(yè)技術人員定期到社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供技術指導和服務；并組織社區(qū)衛(wèi)生服務機構衛(wèi)生技術人員到大中型醫(yī)院和預防保健機構進修學習、參加學術活動。同時鼓勵業(yè)務水平較高、身體狀況較好的退休衛(wèi)生專業(yè)技術人員到社區(qū)衛(wèi)生服務機構繼續(xù)服務。

（3）完善醫(yī)療保障體系建設，實行社區(qū)醫(yī)生首診制。

要真正實現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復回社區(qū)”這個目標，還需要很好地解決以下問題：政府要進一步加強醫(yī)療資源合理配置，將三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構進行整合，充分合作，雙向轉診，讓老百姓在家門口就能放心就診；加強社區(qū)醫(yī)生培訓，提升服務能力，將大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源輻射到社區(qū)；適時調整國家基本用藥制度，雖然基層公立醫(yī)療機構實行了基本藥物制度，藥品零加成，醫(yī)保自付比例低，但是社區(qū)醫(yī)生配置不足，社區(qū)藥物品種少，廉價的藥品采購難，開藥金額低等限制，居民大病小病仍然往大醫(yī)院跑；完善醫(yī)療保障體系建設，實行社區(qū)醫(yī)生首診制，并利用醫(yī)療保險的保障與付費調控手段，加大醫(yī)療保險支付的差異化，引導居民到社區(qū)就診。

只有實現(xiàn)首診，打通各級醫(yī)療機構轉診通道，衛(wèi)生經費按人頭預付，家庭醫(yī)生這個“守門人”才能承擔起自己的職責。

如今，一些社區(qū)醫(yī)院與省市醫(yī)院建立了對口支援“聯(lián)盟”，這些大醫(yī)院對于社區(qū)醫(yī)院轉診來的患者，免掛號、開辟“綠色通道”，旨在吸引居民首用基層醫(yī)療資源。這無疑是基層醫(yī)療主動出擊提高認可度的良方。

發(fā)展：學習國外先進經驗

有業(yè)內人士曾表示，美國家庭醫(yī)生培養(yǎng)有三方面值得借鑒學習：

第一，培訓機制 美國醫(yī)學院對家庭醫(yī)生的定位、培養(yǎng)、資格認證等培訓機制可以借鑒，其甚至細化到醫(yī)生與病人相處時間的多少。在美國，家庭醫(yī)生訓練需要12年時間，雖投入大量時間，但產出是可觀的，從業(yè)后收入有保障。

第二，注重方法論 拋開運用先進信息科技不談，美國的家庭醫(yī)生培養(yǎng)很注重方法論，如培訓標準和由政府推薦的不同課程等，都有規(guī)可依。

第三，醫(yī)治流程 假如在遇到復雜、重大疾病時，美國的醫(yī)療體系將從診斷、用藥、特別專長等方面綜合處理，將各個環(huán)節(jié)銜接起來。

未來在醫(yī)療領域，技術將是關鍵。中國GDP正迅速增長，可能在未來十多年內超過美國，公民收入也日益增加，可以善用外國先進技術。

同時，我國的家庭醫(yī)生應該具有中國特色，這樣才能滿足群眾的需要。無論是全科專業(yè)人才的培養(yǎng)還是專科向家庭醫(yī)生的轉崗培訓，都應開設中醫(yī)課程；無論在理論上還是實踐上，都應加大“西學中”的力度。這是因為只有能夠貫通東西、兼具中西兩種技能的家庭醫(yī)生，才能真正勝任中國式的“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生服務，才能真正成為老百姓的貼心人。這既是時代發(fā)展的需要，也是創(chuàng)建具有中國特色的全新的醫(yī)學體系的需要。

從我國的醫(yī)療發(fā)展來看，社區(qū)是中西醫(yī)最好的結合點，是中西醫(yī)結合人才的用武之地，由此也會開辟出家庭醫(yī)生的新天地，創(chuàng)造出新成果。

【后記】

真正“家庭醫(yī)生時代”的來臨應該是以牢固的基礎和制度保證為起點，提高衛(wèi)生醫(yī)療的實施和服務，以及向社會延伸和改革醫(yī)療制度，拉近醫(yī)療服務與社區(qū)居民家庭的距離，建立相對固定和樸素的新型醫(yī)患關系，建設好醫(yī)德醫(yī)風。

當前，醫(yī)學生普遍感覺就業(yè)難，對前景不看好、沒信心。但實際上，在醫(yī)改大氣候影響下，醫(yī)療單位對人才的需求是增加的，尤其基層醫(yī)療單位對人才正非常渴求。相較與以往較為常見的?？漆t(yī)生，未來家庭醫(yī)生的需求將大大提升，因此部分醫(yī)學在校生以及有志學醫(yī)的學生，可以調整思路，考慮自身全科發(fā)展，更適應社會發(fā)展的需求。

發(fā)展家庭醫(yī)生，是必然的趨勢，也將真正緩解“看病難，看病貴”問題，惠及百姓。但現(xiàn)實情況是，醫(yī)療資源主要分布在大城市中的大醫(yī)院，醫(yī)生看好的是如何能提高自己的技術水平和生活待遇。如果這些實際問題不解決，就不會有高水平的醫(yī)生愿意做家庭醫(yī)生，這才是家庭醫(yī)生難以走進千家萬戶的關鍵所在。建立全科醫(yī)生的培養(yǎng)機制，培養(yǎng)醫(yī)德好、技術精的全科醫(yī)生，讓病人信得過；同時要創(chuàng)造全科醫(yī)生進一步發(fā)展提高的環(huán)境，讓他們看到希望，才有人愿當全科醫(yī)生，而當全科醫(yī)生隊伍發(fā)展壯大之日，便是家庭醫(yī)生走進城鄉(xiāng)家庭之時。