集束克氏針與解剖鋼板治療鎖骨中段骨折療效分析

郭偉全 曾志豪 劉文錦

鎖骨骨折是臨床常見骨折，受傷原因?yàn)橹苯颖┝蜷g接暴力。兒童鎖骨骨折或無移位的成人骨折，多采取“8”字繃帶保守治療，而對(duì)于已發(fā)生移位的鎖骨骨折，多采用手術(shù)治療。目前鎖骨骨折治療方法較多，解剖鋼板與克氏針為主要的固定方法［1－2］。解剖鋼板價(jià)格昂貴，手術(shù)創(chuàng)傷較大，而單根克氏針固定效能不足，無法控制旋轉(zhuǎn)，且容易發(fā)生遷移，故我們提出了集束克氏針治療鎖骨骨折的方法，以期在保留克氏針優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，克服其固定不足的缺點(diǎn)。我們共對(duì)40例患者進(jìn)行了集束克氏針與解剖鋼板治療鎖骨中段骨折的比較分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

納入我院2012年7月～2013年10月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的40例患者為受試對(duì)象，利用簡(jiǎn)單隨機(jī)數(shù)字法分為A、B兩組，各20例。A組患者采用集束克氏針治療，B組患者采用解剖鋼板治療，兩組患者在年齡、性別、受傷至手術(shù)時(shí)間等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線一致，具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 年齡(歲)性別(男/女)受傷至手術(shù)時(shí)間(天)傷側(cè)(左/右)A組(n=20)23.8 ±13.5 14∶6 5.6 ±1.3 12∶8 B 組(n=20)22.4 ±15.9 13∶7 6.0 ±1.1 13∶7 p值0.365 0.773 0.248 0.388

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①有移位的或粉碎性的鎖骨中段骨折;②閉合新鮮骨折;③同意參加本次研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并多發(fā)傷;②金屬內(nèi)置物過敏;③陳舊性或開放性骨折;④不同意參加本次研究。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 A組:集束克氏針內(nèi)固定 頸叢麻醉滿意后，取仰臥位，患肩墊高，以骨折端為中心作一長(zhǎng)約3～5 cm切口，切開骨膜，盡量少剝離。暴露并仔細(xì)清理骨折斷端間的血腫及軟組織，清晰顯露兩側(cè)骨折斷端的髓腔，觀察髓腔大小，選用2～3枚0.8或1.0克氏針作為集束固定，但需在髓腔內(nèi)保留一定活動(dòng)度。巾鉗夾持骨折遠(yuǎn)端，依次將克氏針從骨折端髓腔向肩峰方向鉆入，直至肩峰后外側(cè)皮膚，切開皮膚0.5 cm，將克氏針頭拉至骨折斷端平面，注意將針頭用小力剪做成尖銳的斜面。復(fù)位骨折端，后將克氏針斜面針頭鉆入近端髓腔，直至近端皮質(zhì)固定，肩峰處針尾折彎后放置皮下。若有蝶形骨折塊，可用10號(hào)絲線捆扎;若為粉碎性骨折，不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，骨折塊需填入粉碎區(qū)域。生理鹽水沖洗，關(guān)閉傷口。術(shù)后三角巾懸吊2～3 w，術(shù)后第2天上肢開始進(jìn)行功能鍛煉。

1.4.2 B組:解剖鋼板內(nèi)固定 麻醉滿意后，取仰臥位，患肩墊高，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，以骨折端為中心作一長(zhǎng)約6～8 cm切口。暴露骨折端，骨膜下剝離，盡量保留與骨折塊相連的軟組織。若為粉碎性骨折，可用10～0絲線捆扎或用較細(xì)的克氏針臨時(shí)拼合固定，將粉碎性骨折變?yōu)楹?jiǎn)單骨折，再行鋼板內(nèi)固定;或先將骨折兩端解剖復(fù)位，并將解剖鋼板放置于理想位置后，兩把巾鉗夾持固定，骨折兩端擰入螺釘固定后，再將粉碎骨折塊復(fù)位并進(jìn)行捆扎。術(shù)后三角巾懸吊2～3 w，術(shù)后第2天即開始行上肢功能鍛煉。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 短期指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)中出血量、住院費(fèi)用及住院時(shí)間。

1.5.2 長(zhǎng)期指標(biāo) 患者術(shù)后每4周進(jìn)行X線復(fù)查，觀察骨折愈合情況及術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥。于術(shù)后6個(gè)月行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，主要為Constant評(píng)分［3］，JOA肩關(guān)節(jié)評(píng)分作為輔助［4］。因?yàn)镃onstant評(píng)分包括主觀及客觀兩方面，能較為全面地評(píng)價(jià)術(shù)后功能。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

本文數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差記錄，比較方法采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用檢驗(yàn)。p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 短期指標(biāo)

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用方面差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，而在住院時(shí)間上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者短期指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者短期指標(biāo)比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(分)出血量(ml)住院費(fèi)用(元)住院時(shí)間(天)A組(n=20)51.2 ±10.9 35.5 ±13.3 3780.2 ±471.6 12.8 ±1.6 B 組(n=20)65.7 ±12.3 96.2 ±14.6 5239.4 ±562.3 11.9 ±1.4 p值0.013 0.000 0.000 0.830

2.2 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

Constant評(píng)分共包括疼痛、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及上肢力量，但兩組患者在Constant細(xì)化評(píng)分及JOA評(píng)分方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較(±s)

表3 兩組患者肩關(guān)節(jié)功能比較(±s)

組別Constant評(píng)分 評(píng)分A 組(n=20)13.7 ±1.8 18.8 ±1.2 39.2 ±1.7 20.3 ±4.3 93.6 ±4.6 JOA疼痛 日常生活 活動(dòng)范圍 力量B 組(n=20)13.1 ±2.2 17.8 ±3.7 37.7 ±4.3 20.0 ±5.4 94.9 ±8.2 p值0.614 0.530 0.115 0.606 0.163

2.3 治療效果

所有患者均得到了骨折骨性愈合，兩組患者中各有1例發(fā)生了內(nèi)固定松動(dòng)，延長(zhǎng)其懸吊時(shí)間，保守治療后獲得骨折愈合;解剖鋼板組患者有3例發(fā)生了切口表淺感染，予對(duì)癥處理后正常愈合，而集束克氏針組患者有1例在針尾處出現(xiàn)軟組織激惹;解剖鋼板組患者有3例發(fā)生了切口周圍感覺障礙，而集束克氏針組只有1例，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較 (n)

3 討論

移位的鎖骨中段骨折是否需要手術(shù)治療仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。早期報(bào)道的結(jié)果顯示，鎖骨骨折保守治療的不愈合率約為1%，而手術(shù)治療的不愈合率是其3倍［5］，而且有學(xué)者報(bào)道了保守治療的患者滿意度也是很高的［6］。但近來的報(bào)道顯示，移位的鎖骨中段骨折手術(shù)治療效果在愈合率和并發(fā)癥方面均優(yōu)于保守治療［7，8］。最近的一篇meta分析結(jié)論為與保守治療相比，手術(shù)治療移位的鎖骨中段骨折在骨不愈合、畸形愈合及并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢(shì)［9］。

目前針對(duì)移位的鎖骨中段骨折的手術(shù)方法也是多種多樣，例如彈性髓內(nèi)釘［10］、克氏針［2］、解剖鋼板［1］及鎖骨鉤鋼板［11］等。鎖骨的解剖形態(tài)為S形，其全長(zhǎng)均位于皮下，可直接觸及。但是鎖骨在各個(gè)部位的粗細(xì)及形狀均各不相同，鎖骨外側(cè)凸向后方，內(nèi)側(cè)凸向前方，中間呈圓柱形而且最窄。由此可見，鎖骨骨折對(duì)固定器械的要求非常高。由于鎖骨鉤鋼板容易引發(fā)肩峰骨折和脫鉤，故解剖型鋼板更適合于鎖骨骨折，因?yàn)樗梢愿鶕?jù)需要進(jìn)行塑形，達(dá)到更貼合骨面的效果。鎖骨的髓腔比較狹小，彈性髓內(nèi)釘固定的手術(shù)要求較高，且鎖骨的S形結(jié)構(gòu)不利于操作。單根克氏針固定手術(shù)創(chuàng)傷小，便于取出。但其具有不可忽視的缺陷，一是固定效能不足，單根克氏針不可能在每一個(gè)應(yīng)力平面都得到有效的固定，患者不能進(jìn)行早期功能鍛煉;二是容易發(fā)生滑脫，無法抗旋轉(zhuǎn)，造成固定失效，骨折延遲愈合，而且有滑入胸腔或遷移致?lián)p傷臂叢神經(jīng)的可能［12］。以上固定各有優(yōu)缺點(diǎn)，加之基層醫(yī)院對(duì)經(jīng)濟(jì)因素考慮較大，故我們提出了集束克氏針治療鎖骨骨折的方法。集束克氏針即采用2～3根較細(xì)的克氏針填塞鎖骨髓腔，在保留單根克氏針優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上增強(qiáng)其旋轉(zhuǎn)控制能力，提高固定效能，且經(jīng)濟(jì)有效。另外，克氏針彈性較好，術(shù)后發(fā)現(xiàn)畸形可隨時(shí)手法矯正。

本文比較了集束克氏針與解剖鋼板治療鎖骨中段骨折的療效，結(jié)果顯示集束克氏針在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院費(fèi)用方面明顯優(yōu)于解剖鋼板，而在肩關(guān)節(jié)功能方面，兩者無明顯差異。這就說明了集束克氏針的效果與解剖鋼板相當(dāng)，但其費(fèi)用及手術(shù)創(chuàng)傷更小，但需注意術(shù)后復(fù)查，若發(fā)生成角畸形需及時(shí)糾正。

綜上所述，集束克氏針治療鎖骨中段骨折療效確切，費(fèi)用及手術(shù)創(chuàng)傷小，更適合于基層醫(yī)院使用，但其長(zhǎng)期療效及并發(fā)癥尚待進(jìn)一步考察。

［1］翟江華，閆開文，譚建華.解剖鋼板結(jié)合螺釘固定治療68例鎖骨骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2011，17(8):728－730.

［2］朱益民.克氏針?biāo)鑳?nèi)固定治療鎖骨骨折療效體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8(20):97－98.

［3］FERRAN NA，HODGSON P，VANNET N，et al.Locked intramedullary fixation vs plating for displaced and shortened midshaft clavicle fractures:a randomized clinical trial［J］.J Shoulder Elbow Surg，2010，19(6):783 －789.

［4］羅福昌，彭建強(qiáng)，蔡漢周.形狀記憶合金環(huán)抱器治療鎖骨骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(5):399 －400.

［5］ROWE CR.An atlas of anatomy and treatment of midcla－vicular fractures［J］.Clin Orthop Relat Res，1968，58(10):29 － 42.

［6］NORDQVIST A，PETERSSON C.The incidence of fractures of the clavicle［J］.Clin Orthop Relat Res，1994，300(23):127 －132.

［7］MCKEE MD，WILD LM，SCHEMITSCH EH.Midshaft mal－unions of the clavicle［J］.J Bone Joint Surg Am，2003，85 － A:790－797.

［8］MIRZATOLOOEI F.Comparison between operative and non－operative treatment methods in the management of comminuted fractures of the clavicle［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2011，45(66):34－40.

［9］XU CP，LI X，CUI Z，et al.Should displaced midshaft clavicular fractures be treated surgically?A meta－analysis based on current evidence［J］.Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23(6):621 －629.

［10］李小雙，孫華斌.彈性髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療成人鎖骨中段骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，28(11):1103－1104.

［11］付仰攀，范華強(qiáng)，唐 聰，等.鎖定板治療鎖骨遠(yuǎn)端型骨折［J］.實(shí)用骨科雜志，2013，19(10):923－924.

［12］劉建斌，李青龍，梁曉芬.胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)鎖骨骨折術(shù)后克氏針折斷墜入胸腔一例［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(8):570.