應(yīng)用追蹤方法學(xué)持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院藥物管理

◆韓水芳 周宜筠

韓水芳 周宜筠

三峽大學(xué)人民醫(yī)院/宜昌市第一人民醫(yī)院 湖北 宜昌 443000

追蹤方法學(xué)(Tracer Methodology，TM)是一種過程管理方法學(xué)［1］。2006 年，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于 JCI評(píng)審。2011年，國(guó)家原衛(wèi)生部將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于新一輪醫(yī)院評(píng)審現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)［2］。藥物治療是最直接的治療手段之一。隨著藥物品種的不斷增加，不合理用藥及藥物不良反應(yīng)成為威脅患者安全的重大安全隱患。打造平安醫(yī)院的基礎(chǔ)是要做到“三安”，即病人安全、物品安全、環(huán)境安全。藥物管理與使用是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的重要內(nèi)容［3－5］。湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院于2012年7月將追蹤方法學(xué)應(yīng)用于醫(yī)院藥物管理，取得了良好成效。

1 追蹤方法學(xué)應(yīng)用

1.1 明確追蹤目的

通過對(duì)醫(yī)院藥物管理系統(tǒng)進(jìn)行追蹤檢查，找出藥物管理系統(tǒng)的質(zhì)量缺陷或潛在的安全隱患，為藥物管理持續(xù)改進(jìn)提供參考與依據(jù)。

1.2 構(gòu)建追蹤評(píng)價(jià)組

成立由分管副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的藥物管理追蹤評(píng)價(jià)組。成員構(gòu)成本著多部門、多學(xué)科協(xié)作原則，涵蓋醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、藥學(xué)部等部門以及部分臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師等。小組秘書機(jī)構(gòu)設(shè)在質(zhì)控辦。

1.3 明確追蹤內(nèi)容

根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》要求及劉庭芳、劉勇編著的《中國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)操作手冊(cè)》等資料，確定主要追蹤內(nèi)容:(1)藥事管理和藥學(xué)部門設(shè)置及人員配備是否符合相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度要求。(2)是否有規(guī)范采購、儲(chǔ)存、調(diào)劑流程，是否有藥物貯存制度，貯存場(chǎng)所、貯存設(shè)施與設(shè)備是否符合相關(guān)規(guī)定。(3)對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆藥物是否有嚴(yán)格的貯存要求，是否嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度，對(duì)急救備用藥品能否進(jìn)行有效管理，確保安全。(4)處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)是否嚴(yán)格核對(duì)，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。(5)臨床藥師是否參與臨床治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥;醫(yī)師、藥師是否按照《國(guó)家基本藥品臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥品處方集》等要求，優(yōu)先合理使用基本藥品，并有監(jiān)督考評(píng)機(jī)制;是否執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。(6)是否有藥品安全性監(jiān)測(cè)管理制度，是否按規(guī)定報(bào)告藥品不良反應(yīng)并記錄;是否落實(shí)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥品安全性與抗菌藥品耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果等。

1.4 明確追蹤方法

根據(jù)藥品在院內(nèi)流向確定追蹤地圖(圖1)。通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱資料、追蹤病歷、與工作人員及患者訪談等方式，查找質(zhì)量缺陷與安全隱患，評(píng)估藥物管理安全性［6］。

2 主要質(zhì)量缺陷及改進(jìn)

2.1 主要質(zhì)量缺陷

(1)部分臨床、醫(yī)技科室藥品存量較大且存放環(huán)境潛在安全隱患。微量泵使用導(dǎo)致科室藥品尤其是大輸液事實(shí)上的存留。除急救車藥品外，科室常備藥物較多，未嚴(yán)格實(shí)行基數(shù)管理。部分藥品未按規(guī)定存放，如將大輸液整箱存放在無溫、濕度計(jì)庫房，且未嚴(yán)格執(zhí)行離地10cm、離墻20cm的存放標(biāo)準(zhǔn)。個(gè)別科室將常溫保存的維生素 B1、維生素 B12針劑放置在冰箱。追蹤檢查中，有1臺(tái)正在除霜的冰箱中仍存放藥品等。

(2)部分科室藥品效期管理存在安全隱患。靜配中心、臨床科室為方便工作，將雙層包裝大輸液外包裝袋提前拆除備用;手術(shù)間麻醉車內(nèi)同一品規(guī)藥品存在多個(gè)批號(hào);部分處置室外用藥未注明開瓶日期;靜配中心完成液體配制到患者實(shí)際輸注間隔時(shí)間較長(zhǎng);個(gè)別科室?guī)旆堪l(fā)現(xiàn)存有過期藥品未及時(shí)處理等。

(3)高危藥品和易混淆藥品管理有缺陷。藥庫、藥房與臨床科室對(duì)高危、易混淆藥品管理執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不一;臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)高危藥品目錄掌握不全面;冰箱、急救車內(nèi)高危和易混淆藥品未標(biāo)識(shí)等。

(4)應(yīng)急藥品貯備與管理不科學(xué)。藥學(xué)部?jī)H建立急救藥品目錄，藥庫存有目錄但未專區(qū)存放，醫(yī)院未建立統(tǒng)一的應(yīng)急藥品目錄。

(5)不合理用藥，用藥不良反應(yīng)上報(bào)率低。臨床藥師參與查房或討論不多，追蹤病歷發(fā)現(xiàn)仍有不合理用藥情況;用藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)開展效果不佳，臨床醫(yī)生上報(bào)用藥不良反應(yīng)比例較低。

2.2 改進(jìn)措施

圖1 藥物管理追蹤地圖

追蹤結(jié)束后，分管領(lǐng)導(dǎo)召集追蹤評(píng)價(jià)組成員及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人座談，共同評(píng)價(jià)藥物管理相關(guān)環(huán)節(jié)，特別關(guān)注不同環(huán)節(jié)之間的配合與協(xié)調(diào)，分析質(zhì)量缺陷，找出潛在問題，制訂改進(jìn)措施［7］。質(zhì)量缺陷改進(jìn)以系統(tǒng)改進(jìn)為主，注重制度、流程改進(jìn)。執(zhí)行不到位問題由質(zhì)控辦整理匯總，反饋至各受檢責(zé)任部門或科室。受檢方擬訂“整改措施(建議)及完成時(shí)限”返回質(zhì)控辦。根據(jù)改進(jìn)時(shí)限，質(zhì)控辦對(duì)改進(jìn)情況進(jìn)行追蹤驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。主要改進(jìn)措施包括:

(1)麻醉科建立二級(jí)藥房，臨床急救、常備藥品目錄審批備案。麻醉科建立二級(jí)藥房，配備專職人員，實(shí)行數(shù)量化管理。臨床各?？平⒓本?、常備藥品目錄并報(bào)醫(yī)務(wù)科及藥學(xué)部審批備案，實(shí)行基數(shù)管理。藥學(xué)部、護(hù)理部?jī)?yōu)化退換藥流程，監(jiān)督臨床科室及時(shí)清退多余藥品，及時(shí)更換臨近效期及破損藥品。

(2)完善藥物管理規(guī)范，優(yōu)化靜配工作流程。建立藥物冰箱使用規(guī)范及除霜操作標(biāo)準(zhǔn)流程，完善藥物冰箱溫、濕度檢查記錄。按藥事委員會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)完善高危藥品目錄并進(jìn)行全員培訓(xùn)，建立全院統(tǒng)一的高危、易混淆藥品標(biāo)識(shí)，規(guī)范管理。藥學(xué)部與大輸液生產(chǎn)廠家聯(lián)系獲取書面回復(fù)，確定雙層包裝大輸液拆除外包裝后保存條件及時(shí)限，規(guī)定大輸液原則上原包裝保存，確因工作需要開包后須標(biāo)明開包日期，拆除外包裝后保存限期不超過15天。靜配中心優(yōu)化配送流程，增加配送次數(shù)，以縮短靜配液體放置時(shí)間，保證用藥安全。

(3)開展醫(yī)院脆弱性分析，修訂院級(jí)應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急藥品目錄。建立應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組，醫(yī)院相關(guān)部門共同參與，開展醫(yī)院脆弱性分析(HVA)，修訂院級(jí)應(yīng)急預(yù)案。藥學(xué)部門在醫(yī)院整體應(yīng)急框架下建立應(yīng)急藥品目錄，應(yīng)急藥品在藥庫專區(qū)保存，合理流動(dòng)，并與供應(yīng)商簽訂應(yīng)急采購合同，確?？杉皶r(shí)獲取。

(4)開展“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)，鼓勵(lì)用藥不良反應(yīng)上報(bào)。加強(qiáng)合理用藥知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格抗菌藥品分級(jí)管理，嚴(yán)控抗菌藥品使用率，加大不合理用藥處罰;同時(shí)建立藥品不良反應(yīng)獎(jiǎng)勵(lì)性報(bào)告制度;組建藥品不良反應(yīng)內(nèi)部交流群，鼓勵(lì)藥品不良反應(yīng)上報(bào)。

(5)強(qiáng)化藥事及藥物治療委員會(huì)質(zhì)量安全督導(dǎo)職能。藥事及藥物治療委員會(huì)定期對(duì)全院藥品管理及使用進(jìn)行督導(dǎo)，指導(dǎo)評(píng)價(jià)用藥情況，并將督導(dǎo)情況納入考核。

2.3 成效

自2012年7月～2013年6月，醫(yī)院共開展3次追蹤改進(jìn)，新增或修訂制度、流程、預(yù)案 30余項(xiàng)。多次培訓(xùn)與強(qiáng)化追蹤使得管理制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案逐漸內(nèi)化到每位員工心中，全院?jiǎn)T工藥品管理安全意識(shí)逐步增強(qiáng)，保證了藥物管理及使用安全。

3 體會(huì)

3.1 追蹤方法學(xué)真正體現(xiàn)“以患者為中心”

“一切以患者為中心，為患者提供安全、舒適的醫(yī)療服務(wù)”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終追求的目標(biāo)。在藥物管理追蹤中，將患者安全放在首位，以患者身份追蹤藥品從進(jìn)入醫(yī)院到貯存、流轉(zhuǎn)再到患者使用及不良反應(yīng)上報(bào)全過程，審視藥品管理相關(guān)制度、流程及執(zhí)行缺陷，發(fā)現(xiàn)安全隱患，逐步改進(jìn)。這一過程真正體現(xiàn)“以患者為中心”。

3.2 追蹤方法學(xué)應(yīng)用能有效促進(jìn)系統(tǒng)間溝通與協(xié)作

追蹤檢查法重點(diǎn)檢查各環(huán)節(jié)的協(xié)作配合是否順暢，需要多部門、多學(xué)科共同參與。此次追蹤檢查由患者、醫(yī)生、護(hù)士、藥師、醫(yī)務(wù)及護(hù)理管理人員共同參與，以藥品管理為主但又并不局限于此。如還發(fā)現(xiàn)產(chǎn)科有血液標(biāo)本滯留，因此在最終討論時(shí)增加了院感及檢驗(yàn)專業(yè)人員。多部門協(xié)作更好地促進(jìn)了部門間溝通與協(xié)作，提高了工作效率。

3.3 追蹤方法學(xué)聯(lián)合其它質(zhì)量管理工具方能獲得最佳成效

追蹤檢查法能發(fā)現(xiàn)問題，但不能期望一次追蹤就找到所有問題。要想實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，還需聯(lián)合應(yīng)用PDCA、根本原因分析(RCA)等質(zhì)量管理工具。2012年7月～2013年6月，醫(yī)院先后進(jìn)行了3次追蹤。第一次追蹤重點(diǎn)是對(duì)照《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》發(fā)現(xiàn)醫(yī)院制度、流程、預(yù)案、信息模塊的缺陷;第二次追蹤重點(diǎn)是新增或修訂制度、流程、預(yù)案、信息模塊;第三次追蹤重點(diǎn)是了解現(xiàn)行制度、流程、預(yù)案的執(zhí)行力度。發(fā)現(xiàn)質(zhì)量缺陷側(cè)重系統(tǒng)改進(jìn)。有研究表明，大部分醫(yī)療不良事件并非全是因?yàn)閭€(gè)人疏忽或缺乏訓(xùn)練，75%的醫(yī)療問題來自系統(tǒng)失誤［8］。例如:對(duì)產(chǎn)科血液標(biāo)本滯留個(gè)案進(jìn)行根因性分析發(fā)現(xiàn)，這些血液標(biāo)本是婦幼保健機(jī)構(gòu)規(guī)定的新生兒篩查項(xiàng)目，原流程為婦幼保健機(jī)構(gòu)工作人員定期到產(chǎn)科登記收取。這導(dǎo)致血液標(biāo)本滯留時(shí)間較長(zhǎng)。且產(chǎn)科僅治療室配備冰箱，不具備標(biāo)本冷藏條件。針對(duì)這一安全隱患，各部門討論修訂流程，規(guī)定所有血液標(biāo)本均統(tǒng)一即時(shí)收至檢驗(yàn)科保存，再由檢驗(yàn)科與婦幼保健機(jī)構(gòu)完成交接，保證了醫(yī)療安全。

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