探討合作生產(chǎn)模式在心力衰竭患者健康教育中的應(yīng)用

陳 霞

北京豐臺(tái)醫(yī)院心內(nèi)科，北京 100070

心力衰竭是心臟喪失有效泵血能力、嚴(yán)重威脅患者健康的一種慢性疾病[1]，臨床主要表現(xiàn)是呼吸困難和無力而致體力活動(dòng)受限和水腫[2]。有流行病學(xué)的資料顯示，目前全球心力衰竭患者的數(shù)量已高達(dá)2250萬，并且以每年200百萬的速度遞增。約一半患者在確診心力衰竭后5年內(nèi)死亡[3]?；颊叱鲈汉?0 d內(nèi)再住院的比例是25%[1]。心力衰竭已日益成為心血管疾病中最常見、危害最大的疾病之一，并成為眾多其他類型心血管疾病殊途同歸的終末期表現(xiàn)[4]。心力衰竭是不能治愈的，但是，如果患者能主動(dòng)配合治療，改變生活方式，控制疾病的發(fā)展進(jìn)程則是可能的[5-6]。合作生產(chǎn)是市場學(xué)中的概念，是指作為消費(fèi)者的顧客，為獲得滿意的產(chǎn)品或服務(wù)，主動(dòng)參與生產(chǎn)和交付過程的行為[7]。為促進(jìn)心力衰竭患者對(duì)疾病的自我管理，本研究探討用合作生產(chǎn)模式對(duì)患者進(jìn)行健康教育，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2013年2月在豐臺(tái)醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的心力衰竭患者116例為研究對(duì)象，將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組58例。所有病例均根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸片和超聲心動(dòng)圖確診。其中男61例，女55例，年齡 52～77 歲，平均（64.7±12.8）歲；文化程度：大專及以上16例，高中及中專39例，初中及中技37例，小學(xué)及以下24例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí) 35例，Ⅲ級(jí)60例，Ⅳ級(jí)21例；均無認(rèn)知障礙和溝通障礙。兩組病例在年齡、性別、文化程度、心功能分級(jí)及入院時(shí)對(duì)心力衰竭相關(guān)知識(shí)的掌握程度方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 患者入院時(shí)，用自制的心力衰竭相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查。在實(shí)驗(yàn)組的調(diào)查問卷中增加：①您現(xiàn)在的主要健康問題（呼吸困難、無力、水腫、活動(dòng)受限）和希望得到的改變（內(nèi)容自填）；②您喜歡的健康教育方法（醫(yī)務(wù)人員一對(duì)一指導(dǎo)、專家講座、宣傳欄）；③您易于接受的健康教育方式（自己閱讀學(xué)習(xí)材料、醫(yī)務(wù)人員口頭講述）；④您希望學(xué)習(xí)的健康教育內(nèi)容（疾病的病因和誘因、臨床表現(xiàn)、常用治療藥物的作用和副作用、就醫(yī)指征、急性發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)策略、癥狀的觀察、體重和尿量的測量方法、自我測量血壓和脈搏的方法、飲食管理與鈉鹽的攝入、作息安排），讓患者根據(jù)自己的情況選擇劃勾。

1.2.2 對(duì)照組健康教育 由責(zé)任護(hù)士用傳統(tǒng)的健康教育方法對(duì)患者進(jìn)行健康教育：入院時(shí)做入院介紹，隨后陸續(xù)對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)、臨床表現(xiàn)及治療方法等內(nèi)容做相應(yīng)介紹，對(duì)服藥的注意事項(xiàng)、飲食管理與限鹽、活動(dòng)與休息等給予指導(dǎo)，出院時(shí)做出院指導(dǎo)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組健康教育 責(zé)任護(hù)士對(duì)問卷結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，在用傳統(tǒng)的健康教育方法對(duì)患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)，按照合作生產(chǎn)的模式，與患者交流、溝通，了解患者的身心狀況、對(duì)疾病的認(rèn)知水平和學(xué)習(xí)需求，判斷患者存在的主要護(hù)理問題及問題相關(guān)因素，確定患者所需的健康知識(shí)和幫助。根據(jù)患者的文化水平、學(xué)習(xí)興趣、接受能力與病生理特點(diǎn)采取形式多樣的知識(shí)傳播方式，給予有針對(duì)性的健康指導(dǎo)和技能培訓(xùn)。比如，對(duì)年老、視力不好的患者，健康教育以口頭講述為主；對(duì)因視力不好無法看清體重計(jì)和量杯刻度、不能進(jìn)行體重和尿量監(jiān)測的患者，鼓勵(lì)患者家屬為患者提供幫助；對(duì)聽力下降的患者，則以圖畫加文字的形式讓患者理解健康教育的內(nèi)容。更重要的是，患者每學(xué)習(xí)一項(xiàng)內(nèi)容之后，都及時(shí)與患者溝通，了解患者對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握情況，評(píng)估患者的學(xué)習(xí)效果。對(duì)患者掌握有困難的地方，給予重復(fù)和強(qiáng)調(diào)，并詢問患者理解不了、記不住的原因是什么，用什么方法能讓他比較容易地學(xué)懂學(xué)會(huì)。聽取患者的意見，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，保障患者的學(xué)習(xí)效果。在教學(xué)過程中，注意避免使用“你聽明白了嗎？”“你還有什么不懂要問的嗎？”這樣的問題來提問患者，以免損傷患者的自尊心和學(xué)習(xí)熱情?？梢栽囍谩斑@個(gè)問題我還有哪兒講得不明白？”來鼓勵(lì)和啟發(fā)患者說出自己的學(xué)習(xí)要求。

1.3 效果評(píng)價(jià)

①用自制的心力衰竭相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查表考核兩組患者在入院時(shí)和出院時(shí)對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握情況。調(diào)查表內(nèi)容包括心力衰竭的病因和誘因，臨床表現(xiàn)，治療方法，常用治療藥物的作用和副作用，就醫(yī)指征，呼吸困難時(shí)應(yīng)取的體位，水腫的觀察和體重、尿量的測量方法，自我測量血壓、脈搏的方法，鈉鹽的攝入管理，作息安排。對(duì)每項(xiàng)問題的回答可選知道，部分知道和不知道。選答知道或部分知道為考核達(dá)標(biāo)，選擇不知道為考核不達(dá)標(biāo)。②用自制的住院患者依從性觀察表對(duì)患者住院期間的遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括（按時(shí)服藥、合理飲食、合理作息、體重和尿量的觀察），評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為主動(dòng)配合和督促后能配合的為依從性好，督促后也不能配合的為依從性差。③患者出院時(shí)，利用護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查，各項(xiàng)的選答結(jié)果分為滿意、較滿意、不滿意。滿意度=滿意+較滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組掌握知識(shí)達(dá)標(biāo)情況比較

健康教育干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組達(dá)標(biāo)率（44.8%）與對(duì)照組（48.3%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.14，P ＞ 0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組達(dá)標(biāo)率（93.1%）與對(duì)照組（67.2%）及干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組（44.8%）比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.20，P ＜ 0.01；χ2=31.58，P ＜ 0.01）；對(duì)照組干預(yù)后達(dá)標(biāo)率（67.2%）與干預(yù)前（48.3%）比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.28，P ＜ 0.05）。 見表 1。

表1 兩組對(duì)心力衰竭相關(guān)知識(shí)的掌握情況[n（%）]

2.2 兩組遵醫(yī)行為情況比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者在按時(shí)服藥、合理飲食、合理作息、體重和尿量觀察方面比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者的遵醫(yī)行為情況比較[n（%）]

2.3 兩組對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

實(shí)驗(yàn)組滿意度（100.0%）與對(duì)照組（77.6%）比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.64，P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 在護(hù)理工作中應(yīng)用市場模式是一種新嘗試

合作生產(chǎn)是市場學(xué)中的概念，是指商家在經(jīng)銷活動(dòng)中遵循顧客至上的理念，把使用其產(chǎn)品或服務(wù)的消費(fèi)者當(dāng)成合作伙伴，鼓勵(lì)消費(fèi)者不斷說出自己的需要、愛好、感受和目標(biāo)，以促進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量的改進(jìn)和服務(wù)水平的提高。為了讓消費(fèi)者方便快捷地獲得產(chǎn)品或服務(wù)，同時(shí)也能降低經(jīng)營成本，消費(fèi)者會(huì)被鼓勵(lì)在產(chǎn)品的生產(chǎn)和服務(wù)的傳遞過程中承擔(dān)更多的責(zé)任，比如在自動(dòng)售貨機(jī)上購物、在網(wǎng)上訂購機(jī)票和酒店等，就是讓消費(fèi)者主動(dòng)參與、共謀產(chǎn)品或服務(wù)的生產(chǎn)與交付的例子。合作生產(chǎn)在市場中已被驗(yàn)證是一種讓消費(fèi)者和商家都能獲益的、雙贏的成功經(jīng)營模式[8-9]。借鑒市場合作生產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)，把顧客至上引申為以患者為中心，把改善患者的健康狀態(tài)當(dāng)成是一件產(chǎn)品，把患者當(dāng)成合作伙伴，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與疾病的管理，是為患者提供有效的健康教育和滿意的護(hù)理服務(wù)的新嘗試。

3.2 合作生產(chǎn)更能體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念

心力衰竭屬于緩慢進(jìn)展型疾病，病程較長，容易使患者產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加依從性對(duì)提高治療效果非常重要[10]。但是，就像傳統(tǒng)的經(jīng)銷方式是，“我有什么就向顧客提供什么，而不太考慮顧客需要什么，什么更適合顧客”一樣[11]。傳統(tǒng)的健康教育方式也是從護(hù)士到患者的單向交流[12]，形式多為護(hù)士告訴患者怎么做，護(hù)士教患者怎么做，護(hù)士讓患者怎么做，一切工作都按標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行。患者的需求和護(hù)士向他們提供的幫助之間往往存在差距，這就讓患者很難對(duì)護(hù)士的工作產(chǎn)生認(rèn)可和依從，影響健康教育的效果[13]。本研究借鑒市場合作生產(chǎn)的模式，以患者的需求為導(dǎo)向[14]，實(shí)施患者參與、護(hù)患合作的健康教育方式，結(jié)果顯示，患者在掌握心力衰竭的相關(guān)知識(shí)、提高遵醫(yī)行為和對(duì)護(hù)理工作的滿意度方面，與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然對(duì)照組掌握相關(guān)知識(shí)的達(dá)標(biāo)率也有提高，但遠(yuǎn)不如實(shí)驗(yàn)組明顯，表明合作生產(chǎn)的健康教育方式較傳統(tǒng)的健康教育方式更有效。在實(shí)現(xiàn)了護(hù)士和患者之間雙向交流的基礎(chǔ)上，合作生產(chǎn)更多考慮患者的個(gè)性化需求，更能體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理理念[15]。

3.3 合作生產(chǎn)讓患者發(fā)生了從有病被動(dòng)地接受治療到主動(dòng)管理疾病的觀念轉(zhuǎn)變

心力衰竭是多種心血管疾病的終末期狀態(tài)，病程長，易反復(fù)，大多數(shù)患者需在長時(shí)間內(nèi)帶病生活。讓患者了解自己的健康狀況，掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)參與疾病的自我管理是護(hù)士的基本職責(zé)[16]。本研究顯示，合作生產(chǎn)能讓患者更愿意了解和更容易掌握健康教育的內(nèi)容，表明合作生產(chǎn)能充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，改變患者的就醫(yī)觀念，有利于患者不斷調(diào)整和改變生活方式，配合治療，減少疾病的復(fù)發(fā)和再住院率，減少治療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量[17]。

3.4 合作生產(chǎn)模式推廣的有限性

應(yīng)用合作生產(chǎn)的模式，讓患者參與的健康教育，能最大限度地滿足患者的學(xué)習(xí)需求，使患者的遵醫(yī)行為和對(duì)護(hù)理工作的滿意度提高，表明本實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)值得推廣。但是，由于護(hù)患交流的時(shí)間大大增加（單是出院指導(dǎo)一項(xiàng)，每個(gè)患者就需增加5～20 min的溝通時(shí)間），使得本來就人員短缺的護(hù)理工作壓力更大。護(hù)理人員不足可能會(huì)使這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的推廣受到限制。

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