癌痛患者藥學監(jiān)護模式的探討

董玉華 黃海玲 梁婉寧 梁卓林 張慕華 陳嘉寧 黎逢弟 吳文強

廣東省高要市人民醫(yī)院藥學室，廣東高要 526040

癌癥疼痛是一個普遍的世界性醫(yī)學問題，有效的止痛治療是WHO癌癥綜合規(guī)劃中的四項重點之一。據(jù)WHO統(tǒng)計[1]，全球每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨，新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛，接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛，70%的晚期癌癥患者認為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛。目前我國年均癌癥新發(fā)患者數(shù)為180萬～200萬，其中80%的患者經(jīng)受著輕到重度疼痛的煎熬。WHO推進的三階梯止痛療法已經(jīng)在臨床治療中取得很大成效，但對于三階梯止痛用藥，如何既安全又有效則是臨床藥學工作中的重點。臨床開展規(guī)范化的疼痛治療，不但需要醫(yī)生、護士的努力，更需要臨床藥師的藥學服務，在此背景下，臨床藥師參與團隊醫(yī)療，組成“癌痛治療小組”，從而減輕患者癌痛治療已成為必然趨勢[2]，是對癌痛控制工作的有效補充。本研究將藥學監(jiān)護模式應用到癌痛患者中，探討其效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2013年4～11月納入50例惡性腫瘤患者，所有患者均來源于高要市人民醫(yī)院，其中女24例，男26 例，年齡 48～72 歲，平均（60±12）歲，中位年齡 61 歲，TNM分期，Ⅱ期8例，Ⅲ期25例，Ⅳ期17例，全部病例均經(jīng)病理學確診，其中肺癌21例，肝癌9例，鼻咽癌3例，胰腺癌3例，腸癌2例，食管癌2例，乳腺癌2例，膽管癌1例，卵巢癌1例，宮頸癌1例，前列腺癌1例，腎癌1例，胃噴門癌1例，舌鱗狀細胞癌1例，多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤1例。患者疼痛的原因主要為骨轉(zhuǎn)移引起，其次為腫瘤局部侵犯或壓迫周圍組織、神經(jīng)。疼痛主要表現(xiàn)為隱痛、壓痛、脹痛、針刺痛、牽扯痛、壓迫痛、叩擊痛、電擊樣痛。

1.2 技術(shù)指標

1.2.1 疼痛程度評分標準 采用2010年版《NCCN成人癌痛臨床實踐指南（中國版）》[3]面部表情疼痛量表法、數(shù)字分級法（NRS）對患者疼痛程度進行評估。見圖1。

圖1 面部表情疼痛評分量表

1.2.2 疼痛緩解程度標準 根據(jù)NRS評分，采用加權(quán)計算的方法統(tǒng)計疼痛程度減輕百分數(shù)，參照疼痛緩解度的五級分類法評定。見表1。

表1 疼痛緩解程度標準

1.2.3 生活質(zhì)量評分標準 采用WHO體力狀況（performance status，PS）評分標準，即5分法。正常活動評為0分；癥狀輕，生活自在，能從事輕體力活動評1分；能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，但白天臥床時間不超過50%評2分；癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生活能夠自理評3分；病重臥床不起評4分；死亡評5分。PS評分一般要求不大于2分，才考慮化療。若干預后，PS評分下降，則生活質(zhì)量改善；PS提高，則生活質(zhì)量降低；PS不變，則生活質(zhì)量無明顯變化。

1.2.4 藥物依從性判斷標準 采用問卷調(diào)查方法：①你忘記過服藥嗎?②你有時不注意服藥嗎?③當你感到癥狀好轉(zhuǎn)時，會停止服藥嗎?④當你服藥感到癥狀更嚴重時，你會停止服藥嗎?以上4個問題回答均為否定時，表示依從性好，否則依從性差。該方法有學者用在驗證評價癌痛患者使用止痛藥依從性的效果[4]。

1.2.5 藥品不良反應改善標準 參照《美國癌癥研究所常規(guī)毒性判定標準》[5]。①排便次數(shù)＜3次/周；②大便呈塊狀或硬結(jié)；③排便費力，排便不盡感。具備以上3項中至少1項，即診斷為便秘。顯效：排便不費力，大便為1次/d，大便性狀正常（表現(xiàn)為成型軟便，無硬結(jié)）；有效：大便每周3次以上，大便性狀由硬塊改變?yōu)檐洷?；無效：未達到上述標準。

1.3 藥學監(jiān)護

采用時間序列分析法，將50例癌痛患者納入以疼痛為主訴的中晚期癌癥住院患者為觀察對象。依據(jù)2010年版NCCN成人癌痛臨床實踐指南（中國版）及相關文獻方法，采用WHO合理用藥調(diào)研方法[6]，通過了解和分析癌痛患者藥物治療的情況及其中存在的問題，提出藥物治療建議，制訂個體化藥學監(jiān)護計劃，實施全程藥學監(jiān)護，其流程如下：

1.3.1 檢查——基礎調(diào)查 對本研究的對象開展藥學監(jiān)護前后的評估，記錄5項指標（包括疼痛評分、疼痛緩解程度、生活質(zhì)量、用藥依從性、藥品不良反應），對比藥學監(jiān)護前后的變化。

1.3.2 診斷——發(fā)現(xiàn)和分析不合理用藥問題 分析基礎調(diào)研結(jié)果中存在的問題及可改進之處，并將干預后的調(diào)研結(jié)果與基礎比較。

1.3.3 治療——制訂并實施干預方案 針對不合理用藥問題，對醫(yī)生提出治療建議、對患者進行用藥教育。主要干預措施：①組織學習，加強管理。組織臨床醫(yī)師和藥師共同學習《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》及麻醉藥品的用法用量。加強麻醉藥品的管理，藥劑人員進行把關，嚴格審核和調(diào)配麻醉藥品處方，拒絕調(diào)配不合理處方。②院內(nèi)公示，合理用藥。在醫(yī)院新開元系統(tǒng)的公告板流動條公示癌痛患者和中重度慢性疼痛患者開具處方應注意的問題，提醒臨床醫(yī)師合理開具處方和合理用藥。③參與查房，用藥宣教。臨床藥師參與查房和跟蹤患者信息，發(fā)現(xiàn)問題，及時跟醫(yī)生、護士進行溝通，提早干預某些用藥方案，及時糾正相關問題。

1.3.4 隨訪——由結(jié)果發(fā)現(xiàn)新問題 再次比較患者實施藥學監(jiān)護前后5項指標的差異，從中發(fā)現(xiàn)新問題，為優(yōu)化診斷和改進干預措施提供建議。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用配對χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛緩解程度

經(jīng)過臨床藥師藥學監(jiān)護后，50例癌痛患者的NRS 評分由（4.9±1.6）分降低為（1.7±0.7）分，較干預前降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（t=2.678，P＜0.01）。50例癌痛患者，3例（6%）患者完全緩解，11例（22%）患者明顯緩解，33例（66%）患者中度緩解，3例（6%）患者輕度緩解，疼痛緩解率為94%。

2.2 生活質(zhì)量比較

干預后，42例患者的生活質(zhì)量無明顯變化，2例患者的生活質(zhì)量降低，6例患者的生活質(zhì)量改善。干預前后生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 用藥依從性比較

干預前，23例患者的用藥依從性差，其中有11例患者對阿片類止痛藥有恐懼心理，主要是①阿片類藥物藥價高，經(jīng)濟負擔重；②部分患者或家屬常常把阿片藥物耐藥現(xiàn)象或疾病進展使癌痛加重需要增加劑量誤認為成癮，不愿意增加劑量。干預后，50例患者的用藥依從性好?；颊哂盟幰缽男耘c干預前比較，差異有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 干預前后患者用藥依從性變化[n（%）]

2.4 藥物不良反應改善

50例患者中有34例患者便秘，其中便秘顯效13例（38.2%），有效 14例（41.2%），無效 7例（20.6%），不良反應改善率為79.4%。同時通過藥學監(jiān)護后，1例惡心嘔吐患者的不良反應得到了緩解。

2.5 藥物使用合理規(guī)范

2.5.1 規(guī)范劑量滴定監(jiān)護 劑量滴定常見于腫瘤患者的鎮(zhèn)痛藥物個體化治療，不同患者疼痛緩解與鎮(zhèn)痛藥物的用量幾乎各不相同，為了得到有效劑量，要先進行劑量滴定。藥物劑量滴定能夠迅速進行疼痛控制，確定藥物的治療窗，避免高藥物濃度的副作用，確保不同藥物及劑型轉(zhuǎn)換的平穩(wěn)過渡，全程掌握劑型疼痛的解救量。護士對劑量滴定有誤解，劑量滴定不準確、操作不規(guī)范，止痛效果不佳。臨床藥師建議護士要按照醫(yī)囑執(zhí)行，對于用藥后疼痛不緩解，應于1 h后根據(jù)疼痛程度給予滴定劑量，并按照劑量滴定增加幅度參考標準[7]給予滴定劑量，且密切觀察疼痛程度及不良反應，當用藥劑量調(diào)整到理想止痛及安全的劑量水平時，可考慮換用等效劑量的長效阿片類止痛藥。

2.5.2 施行個體用藥監(jiān)護 一、二階梯藥物存在封頂效應，而阿片類藥物劑量無極限。癌痛患者由于自身個體差異，不同患者痛閾和對阿片類藥物的敏感度個體間差異很大，同一個患者在癌癥不同病程階段，疼痛的程度也在變化，所以阿片類藥物并沒有標準量，臨床要時刻根據(jù)患者的疼痛狀況增減、調(diào)整鎮(zhèn)痛藥的劑量，凡是能夠疼痛緩解的劑量就是正確的劑量。當中、重度癌痛患者疼痛到達一定強度，越早使用阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長；相反，如果將阿片類藥物放到最后使用或開始未足量而最后加大量，劑量可能非常大，耐藥也快，不良反應出現(xiàn)的可能性也會加大。因此，使用阿片類藥，必須按階梯給藥，劑量要足，才能有效地控制疼痛。

2.5.3 藥物不良反應監(jiān)護 阿片類藥常見的不良反應主要包括：便秘、惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。便秘是使用阿片類止痛藥最常見的不良反應[8]，而且通常會持續(xù)存在于阿片類藥止痛治療的全過程，是最頑固的不良反應。因此建議醫(yī)師在使用阿片類止痛藥時應同時使用潤腸藥或通便、緩瀉藥防治便秘，并指導患者每天多飲水，攝入新鮮蔬果，養(yǎng)成規(guī)律排便習慣[9]，適當活動，腹部按摩，保證維生素和無機鹽的供給，讓患者多食通便潤腸食物[10]如含纖維食物、蜂蜜、銀耳等。出現(xiàn)惡心、嘔吐現(xiàn)象，對初用阿片類藥物患者考慮給予甲氧氯普胺、維生素B6，生姜、藿香等防治。若出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜、精神異常等，要及時減少阿片類藥物用藥劑量，備存可能出現(xiàn)呼吸抑制的解救藥納洛酮或納美芬。在阿片類用藥過程中，還應監(jiān)護腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類藥物等因素對患者的不良影響。

2.5.4 加強輔助用藥監(jiān)護 癌癥三級止痛階梯療法指導原則提出的適當應用輔助藥物可使患者的疼痛迅速得到完全而長期的緩解。癌癥相關疼痛性質(zhì)特殊的神經(jīng)病理性疼痛一般為慢性疼痛，常持續(xù)存在，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，由于其發(fā)生機制較復雜，臨床上單純應用常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物療效欠佳，常需加用三環(huán)類抗抑郁藥、抗癲癇藥物等輔助性治療[11]。建議神經(jīng)病理性疼痛可加用輔助藥物卡馬西平、阿普唑侖、阿米替林等，改善心情，改善睡眠。因此，臨床醫(yī)師要足夠重視輔助用藥的作用，加強和推廣這類藥物的使用。

2.5.5 給藥環(huán)節(jié)藥學監(jiān)護 給藥過程主要由護士執(zhí)行，患者用藥合適與否，跟護士的操作和用藥教育直接相關。護士給藥環(huán)節(jié)主要問題：護士用藥宣教不到位，無交代清楚給藥時間間隔，患者未能按時服用止痛藥。臨床藥師要對給藥環(huán)節(jié)實施藥學監(jiān)護，并針對性為患者提供個體化用藥指導，耐心講解藥物的作用特點、用法用量、注意事項和可能出現(xiàn)的不良反應及預防應對策略，消除患者的擔心和恐懼心理，提高了患者藥物應用的合理性和依從性，使多數(shù)患者疼痛得到有效的控制[12]。

3 經(jīng)驗與體會

3.1 實施動態(tài)癌痛評估

對癌痛患者細致的初始評估和動態(tài)評估，是有效治療癌痛的重要基礎。癌癥疼痛評估應當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估原則[7]。恰當?shù)奶弁丛u估是治療癌痛的重要步驟，其主要目的是做出正確的診斷，通過疼痛的評估可以確定疼痛的性質(zhì)、強度、分類、部位和范圍等特點，為臨床選擇疼痛治療方法提供參考依據(jù)。

建立動態(tài)評估表（簡明疼痛評估量表，BPI表），每天評估癌痛情況。癌痛評估時應當重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮，癌痛是個主觀判斷的問題，疼痛程度只能由患者自己體驗和確定，對相同的疼痛刺激，患者的反應有很大的個體差異，體檢和化驗不能得出準確的判斷[13]，對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，鼓勵患者積極參加疼痛評估，主動、準確地向醫(yī)護人員充分描述疼痛的程度。

3.2 教導患者正確用藥

根據(jù)患者情況確定教育方式，如口頭、書面講解、發(fā)放宣傳小冊子、床邊指導、多媒體化授課等。為患者開展個體化用藥宣教，不同種類的止痛藥采用不同的用藥教育單，教導患者正確的服藥方法，例如：為避免胃腸道刺激，非甾體類止痛藥要飯后服；鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片等緩控釋制劑必須整片吞服、不得掰開、咀嚼或研磨服用，以免影響藥效；芬太尼透皮貼劑宜貼在毛發(fā)少，完整無破損的皮膚上，避免在紅腫、水腫、燒傷或放療的皮膚上使用，并要避免貼劑與熱源接觸，造成藥物突然釋放，引起藥物中毒。進行癌痛用藥知識宣教，對臨床癌痛控制起積極促進作用[14]。

3.3 總結(jié)依從性差原因

依從性是影響癌癥患者疼痛治療的最重要因素，本項研究中的50例患者依從性差的原因歸結(jié)為以下幾點：①擔心癌痛無法控制，疼痛意味著病情加重；②擔心藥物不良反應，擔心長期使用阿片類止痛藥會有依賴性和耐受性，甚至有成癮性；③忍痛，痛到無法忍受才服藥；④擔心增加醫(yī)療費用，加重家庭經(jīng)濟負擔。

綜合上述原因，臨床藥師可通過實施用藥教育計劃，對癌痛藥物認識錯誤的患者進行個體化用藥教育，并采用合適的溝通技巧，評估其教育需求，改變患者對癌痛的認知，糾正“成癮性”的思想，指導患者掌握正確的用藥方法，教育患者如何防護和應對藥物的不良反應，從而提高患者用藥依從性，提高用藥合理性和準確性，改善疼痛效果、治療效果和生活質(zhì)量。

臨床藥師通過癌痛評估，更加全面地了解患者的疼痛情況，從而參與制訂藥物治療計劃[15]，更好地解決藥物治療中的問題，提出調(diào)整藥物劑量、更換藥物品種、給藥方式及個體化治療方案，關注藥品不良反應，從而提高藥物治療效果和安全性，減少不合理用藥，節(jié)約藥物資源，因而降低醫(yī)療費用，對提高癌痛規(guī)范化治療水平、提高患者生活質(zhì)量、推動腫瘤姑息與支持治療、創(chuàng)建學科品牌等有非常重要的意義，在癌癥治療領域發(fā)揮積極作用，將產(chǎn)生良好的社會和經(jīng)濟效益。

[1]蔡志基.我國麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應用與全球現(xiàn)狀對比[J].中國臨床藥理學雜志，1993，9（4）：215.

[2]張錦枝，徐向輝，鄧若熹，等.綜合性醫(yī)院癌痛患者管理模式探討[J].中國醫(yī)院管理，2012，32（7）：25-26.

[3]王杰軍，李睿.NCCN成人癌痛臨床實踐指南解讀[J].臨床腫瘤學雜志，2009，14（1）：80-83.

[4]謝錚錚，翟所迪，孫路路，等.43例癌痛患者藥學監(jiān)護效果的研究[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2012，32（10）：801.

[5]張俠，阮新建，耿振英，等.惡性腫瘤患者便秘原因分析及對策[J].中國醫(yī)師進修雜志，2007，3（7）：65.

[6]WHO/DAP/INRUD.How to investigate drug use in health facilities[M].WHO：Geneva，1993.

[7]衛(wèi)生部辦公廳.關于印發(fā)癌癥疼痛診療規(guī)范2011年版的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]61號.

[8]李琳，許崇安，徐潔.奧斯康定治療中重度癌痛臨床療效觀察[J].實用藥物與臨床，2009，12（2）：140-141.

[9]朱妍蒨，卞曉潔，葛衛(wèi)紅.臨床藥師參與1例癌痛患者治療的實踐與分析[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（1）：136.

[10]錢春妹，江之芳，葉小紅.鹽酸羥考酮控釋片治療癌痛引起便秘的干預及護理[J].中國實用護理雜志，2010，26（8）：59.

[11]沉倩，尹玉平，于世英.165例癌痛患者癌癥相關神經(jīng)病理性疼痛的診療現(xiàn)狀調(diào)查[J].實用腫瘤學雜志，2012，26（4）：344.

[12]方英立，盛蕾，周文，等.臨床藥師在癌痛患者鎮(zhèn)痛治療中的作用與體會[J].藥品評價，2012，9（17）：14-15.

[13]尤承忠，桂小安，張亞男，等.癌痛評估結(jié)果對鎮(zhèn)痛治療效果的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)學，2005，33（6）：360-362.

[14]趙文慧，張淑艷.健康教育對癌痛患者口服鎮(zhèn)痛藥物治療效果影響[J].國際護理學雜志，2012，31（2）：328-330.

[15]桂玲，劉東，杜光.臨床藥師在創(chuàng)建癌痛規(guī)范化示范病房中的作用[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2012，18（12）：715-716.