不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年患者非心臟手術(shù)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

周丘　劉英　許方榮

【摘要】 目的：探究不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年患者非心臟手術(shù)術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，為臨床提供參考。方法：選取2012年6月-2013年12月來(lái)本院接受非心臟手術(shù)治療的240例老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛組和腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛組各120例，觀察兩組患者術(shù)后36 h內(nèi)的疼痛程度、神經(jīng)精神功能以及術(shù)前、術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。結(jié)果：兩組術(shù)中的ECG、BP、HR、SpO2均在正常范圍，無(wú)顯著差異；術(shù)后36 h內(nèi)，每隔12 h進(jìn)行1次的VAS評(píng)分結(jié)果顯示，全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛組的鎮(zhèn)痛效果均明顯優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛組（P<0.05）；通過(guò)兩組手術(shù)期MMSE評(píng)分比較，腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛組術(shù)后12、24、36 h的MMSE評(píng)分均明顯高于全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛組（P<0.05）；兩組術(shù)前發(fā)生認(rèn)知功能障礙的患者數(shù)量均為0，而腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛組術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率明顯低于全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛組（P<0.05）。結(jié)論：老年人術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)理尚不明確，還需更深入的研究不同麻藥、不同麻醉方法和鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年人術(shù)后精神和神經(jīng)方面的影響，以指導(dǎo)臨床合理用藥，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 麻醉； 鎮(zhèn)痛； 老年患者； 早期認(rèn)知功能

【Abstract】 Objective：To explore the effect of different methods of anesthesia and analgesia for non-cardiac surgery on early postoperative cognitive function of elderly patients，and provide a reference for clinical practice.Method：240 elderly patients who were treated with non-cardiac surgery from June 2012 to December 2013 in our hospital were selected，they were randomly divided into the general anesthesia analgesia group and the combined spinal epidural anesthesia epidural analgesia group，120 cases in each group.The pain levels and neurological function of postoperative within 36 h and the cognitive dysfunction preoperative and postoperative in 7 d between the two groups were observed.Result：The ECG，BP，HR，SpO2 of two groups were in the normal range in operation，no significant difference.Postoperative 36 h，conducted VAS score every 12 h，the results showed that the general anesthesia analgesia group were significantly better than the combined spinal epidural anesthesia epidural analgesia group（P<0.05）.The MMSE scores in combined spinal epidural anesthesia epidural analgesia group at 12，24，36 h were significantly higher than those in general anesthesia analgesia group（P<0.05）.The number of patients in two groups preoperative cognitive impairment was 0 postoperative.At 7 d after operation，the incidence of cognitive dysfunction of combined spinal epidural anesthesia epidural analgesia group was significantly lower than that in general anesthesia analgesia group（P<0.05）.Conclusion：The pathogenesis of cognitive impairment in elderly people after surgery is unclear，more in-depth study of the effects of different anesthetics and different methods of anesthesia and analgesia on postoperative mental and neurological aspects of the elderly is necessary to guide the clinical rational drug use，and reduce the incidence rate of adverse reaction after operation.

【Key words】 Anesthesia； Analgesia； Elderly patients； Early cognitive functionendprint

First-authors address：The Peoples Hospital of Linchuan District in Fuzhou City，F(xiàn)uzhou 344000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.25.004

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）指是麻醉手術(shù)后患者記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)的減退，是手術(shù)麻醉后的并發(fā)癥，主要發(fā)生在老年患者中[1-2]。隨著我國(guó)老齡化的加快，老年外科手術(shù)的治療率也呈上升趨勢(shì)，但是由于老年人的器官功能衰退，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)多種情況的并發(fā)癥，其中術(shù)后認(rèn)知障礙是當(dāng)今研究的熱點(diǎn)，因此，老年人手術(shù)麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的選擇和使用應(yīng)更加謹(jǐn)慎。而麻醉方法的差異性與早期認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)系至今屬于一個(gè)具有強(qiáng)烈爭(zhēng)議的問(wèn)題[3-4]。本研究通過(guò)選取2012年6月-2013年12月來(lái)本院接受非心臟手術(shù)治療的240例老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛組和腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛組，探究不同麻醉和鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛效果和對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年12月來(lái)本院接受非心臟手術(shù)治療的240例老年患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）60歲以上擇期手術(shù)患者；（2）無(wú)心臟病、糖尿病等不適合麻醉手術(shù)的禁忌證；（3）無(wú)麻醉史或明顯藥物過(guò)敏者；（4）手術(shù)部位選下腹部及下肢；（5）術(shù)前2周內(nèi)未使用麻醉相關(guān)藥物，且同意接受采用醫(yī)師建議的麻醉方法。按照隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛組和腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛組各120例，其中全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛組120例患者中，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男74例，女46例，年齡60～78歲，平均（72.28±5.21）歲，體重41.25～77.81 kg，平均（61.33±6.23）kg；腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛組120例患者中，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，男71例，女49例，年齡60～79歲，平均（74.15±11.52）歲，體重40.92～76.67 kg，平均（62.12±12.16）kg。兩組患者的手術(shù)類型主要為骨科手術(shù)、軟組織手術(shù)和下腹部手術(shù)，兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 患者術(shù)前禁食和禁水12 h、術(shù)前30 min肌注安定10 mg、阿托品0.5 mg。入室后常規(guī)使用深圳邁瑞T8多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2。

1.2.1 全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛組 全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛組常規(guī)靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）0.4 μg/kg+丙泊酚1.5 mg/kg+阿曲庫(kù)銨0.4 mg/kg誘導(dǎo)插管，術(shù)中維持用丙泊酚3 mg/（kg·h）+阿曲庫(kù)銨0.6 mg/（kg·h）靜脈泵入。術(shù)畢全麻蘇醒后，舒芬太尼負(fù)荷劑量：0.1 μg/kg，靜脈連接BCJB-B一次性使用輸注泵，注射配方為（舒芬太尼2.0 μg/kg+咪達(dá)唑侖10 mg+恩丹西酮8 mg+生理鹽水100 mL）；參數(shù)設(shè)置為：持續(xù)輸注量2 mL/h，PCA量0.5 mL，鎖定時(shí)間10 min。

1.2.2 腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛組 腰硬聯(lián)合麻醉選用L2～3椎間隙聯(lián)合穿刺，成功后蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2 mL，硬膜外導(dǎo)管向頭置管3 cm。術(shù)中維持硬膜外腔追加1.5%利多卡因，術(shù)后硬膜外連接BCJB-B一次性使用輸注泵，注射配方為（0.2%羅比卡因+舒芬太尼1.0 μg/kg+生理鹽水100 mL）；參數(shù)設(shè)置為：持續(xù)輸注量2 mL/h，PCA量0.5 mL，鎖定時(shí)間10 min。

1.3 觀察指標(biāo) 在術(shù)后36 h內(nèi)，每間隔12 h，采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）對(duì)患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)分，采用目前常用MMSE量表對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)精神功能測(cè)驗(yàn)，分別在術(shù)前12 h、術(shù)后12 h、24 h、36 h對(duì)患者行MMSE量表測(cè)驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)前和術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo) 兩組術(shù)中的ECG、BP、HR、SpO2均在正常范圍，無(wú)顯著差異。

2.2 兩組術(shù)后12、24、36 h的VAS評(píng)分的比較 術(shù)后36 h內(nèi)，每隔12 h進(jìn)行1次的VAS評(píng)分結(jié)果顯示，全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛組鎮(zhèn)痛效果均明顯優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組手術(shù)期MMSE評(píng)分比較 通過(guò)兩組手術(shù)期MMSE評(píng)分比較，腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛組術(shù)后12、24、36 h的MMSE評(píng)分均明顯高于全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況的比較 兩組術(shù)前發(fā)生認(rèn)知功能障礙的患者數(shù)量均為0，腰硬聯(lián)合麻醉硬膜外鎮(zhèn)痛組術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率29.17%（35/120）明顯低于全身麻醉靜脈鎮(zhèn)痛組的44.17%（53/120），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

目前POCD發(fā)病機(jī)制尚未清楚，一般認(rèn)為，POCD是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由手術(shù)和麻醉等外界因素誘發(fā)或加重的神經(jīng)功能退行性改變，涉及中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫三大系統(tǒng)的紊亂[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉和局部麻醉對(duì)生理功能的影響有顯著的差別，尤其對(duì)腦血流、氧輸送和腦代謝的生理影響是不同的，故有人推測(cè)全麻比局麻更易導(dǎo)致老年人術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生[6]。術(shù)后疼痛主要通過(guò)阿片類藥物來(lái)控制，但使用阿片類藥物后腺苷酸水平和乙酰膽堿水平都會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降，老年人則尤為敏感，腺苷酸的減少可干擾睡眠質(zhì)量產(chǎn)生痛覺(jué)過(guò)敏，而乙酰膽堿水平降低與認(rèn)知功能損害存在一定聯(lián)系[7]。老年患者體溫調(diào)節(jié)功能差，心血管儲(chǔ)備功能低下，臨床表現(xiàn)復(fù)雜且不典型，病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢且致殘率高，易發(fā)生并發(fā)癥或多器官功能衰竭，藥物治療副作用多都會(huì)會(huì)嚴(yán)重影響老年人的健康[8-9]。舒芬太尼已廣泛應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，具有可減輕術(shù)后疼痛引起的代謝紊亂、血壓波動(dòng)和各種應(yīng)激激素的釋放，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)[10-12]。術(shù)后使用舒芬太尼通過(guò)靜脈給藥的鎮(zhèn)痛效果顯著，能夠顯著降低精神異常、惡心嘔吐、嗜睡、眩暈和瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率[13]。丙泊酚是一種短效的靜脈麻醉藥，具有起效快、作用平穩(wěn)、蘇醒迅速、作用時(shí)間短、無(wú)明顯蓄積等優(yōu)點(diǎn)[14-15]。本研究術(shù)后36 h內(nèi)的VAS評(píng)分結(jié)果顯示，全麻組的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于局麻組，說(shuō)明靜脈注射舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)。硬膜外注射羅比卡因復(fù)合舒芬太尼同樣具有較強(qiáng)的麻醉和鎮(zhèn)痛效果，但本組配方顯示效果明顯差。術(shù)后36 h內(nèi)的MMSE評(píng)分結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉組術(shù)后12、24、36 h的MMSE評(píng)分均明顯優(yōu)于全麻組，可見(jiàn)老年人術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生與麻醉方法和麻醉藥物的選擇關(guān)系密切。endprint

有研究分析確定疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，患者使用自控鎮(zhèn)痛后的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著降低[16-17]。本研究通過(guò)術(shù)后給予患者連接BCJB-B一次性使用輸注泵，注射相應(yīng)的藥物、調(diào)控流速、自控鎮(zhèn)痛，但是術(shù)后7 d，兩組患者的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率仍然較高。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，由于舒芬太尼的較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，在靜脈全麻過(guò)程中，具有很好的麻醉效果確保手術(shù)正常進(jìn)行。術(shù)后，羅比卡因復(fù)合舒芬太尼的自控硬膜外鎮(zhèn)痛法的MMSE評(píng)分明顯優(yōu)于舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖靜脈注射自控鎮(zhèn)痛組，POCD發(fā)生率較低。說(shuō)明老年人術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)理尚不明確，還需更深入的研究不同麻藥、不同麻醉方法和鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年人術(shù)后精神和神經(jīng)方面的影響，以指導(dǎo)臨床合理用藥，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2014-03-10） （本文編輯：歐麗）endprint

有研究分析確定疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，患者使用自控鎮(zhèn)痛后的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著降低[16-17]。本研究通過(guò)術(shù)后給予患者連接BCJB-B一次性使用輸注泵，注射相應(yīng)的藥物、調(diào)控流速、自控鎮(zhèn)痛，但是術(shù)后7 d，兩組患者的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率仍然較高。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，由于舒芬太尼的較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，在靜脈全麻過(guò)程中，具有很好的麻醉效果確保手術(shù)正常進(jìn)行。術(shù)后，羅比卡因復(fù)合舒芬太尼的自控硬膜外鎮(zhèn)痛法的MMSE評(píng)分明顯優(yōu)于舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖靜脈注射自控鎮(zhèn)痛組，POCD發(fā)生率較低。說(shuō)明老年人術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)理尚不明確，還需更深入的研究不同麻藥、不同麻醉方法和鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年人術(shù)后精神和神經(jīng)方面的影響，以指導(dǎo)臨床合理用藥，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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（收稿日期：2014-03-10） （本文編輯：歐麗）endprint

有研究分析確定疼痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的關(guān)系，患者使用自控鎮(zhèn)痛后的術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率顯著降低[16-17]。本研究通過(guò)術(shù)后給予患者連接BCJB-B一次性使用輸注泵，注射相應(yīng)的藥物、調(diào)控流速、自控鎮(zhèn)痛，但是術(shù)后7 d，兩組患者的認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率仍然較高。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，由于舒芬太尼的較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，在靜脈全麻過(guò)程中，具有很好的麻醉效果確保手術(shù)正常進(jìn)行。術(shù)后，羅比卡因復(fù)合舒芬太尼的自控硬膜外鎮(zhèn)痛法的MMSE評(píng)分明顯優(yōu)于舒芬太尼復(fù)合咪達(dá)唑侖靜脈注射自控鎮(zhèn)痛組，POCD發(fā)生率較低。說(shuō)明老年人術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)理尚不明確，還需更深入的研究不同麻藥、不同麻醉方法和鎮(zhèn)痛方法對(duì)老年人術(shù)后精神和神經(jīng)方面的影響，以指導(dǎo)臨床合理用藥，減少術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。

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（收稿日期：2014-03-10） （本文編輯：歐麗）endprint