實施集束化護理干預對ICU呼吸機相關(guān)性肺炎患者治療效果的影響

沈愛仙+賈獻榮

[摘要] 目的 探討實施集束化護理干預對ICU呼吸機相關(guān)性肺炎患者治療效果的影響。方法 選取2012年1月～2014年1月我院ICU收治的呼吸機相關(guān)性肺炎患者100例，根據(jù)護理方法不同隨機分為研究組和對照組兩組，對照組實施常規(guī)護理，研究組實施集束化護理干預，比較兩組患者的祛痰效果、兩組機械通氣時間及入住ICU時間。 結(jié)果 研究組的祛痰效果明顯優(yōu)于對照組，研究組的祛痰總有效率達94%，與對照組的總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者機械通氣時間明顯短于對照組（P<0.05）。研究組患者平均入住ICU時間明顯短于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 實施集束化護理干預有利于提高ICU呼吸機相關(guān)性肺炎患者的祛痰效果，縮短住院時間，值得推廣和應用。

[關(guān)鍵詞] ICU；呼吸機相關(guān)性肺炎；集束化護理

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）25-0080-03

集束化（Bundle）護理是近年來臨床護理工作中一種新的護理概念，是指以循證醫(yī)學為指導，將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起的綜合護理方案[1]。隨著急救技術(shù)的發(fā)展，機械通氣越來越廣泛地應用于危重患者的搶救和術(shù)后呼吸支持， 呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者機械通氣48 h后和停用機械通氣、拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)感染[2]。呼吸機相關(guān)性肺炎是ICU機械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)病率達43.19%，病死率達51.6%，是ICU發(fā)生頻率最高的醫(yī)院獲得性感染，使患者住院天數(shù)增加，給家庭和社會帶來沉重負擔。本研究旨在探討實施集束化護理干預對ICU呼吸機相關(guān)性肺炎患者治療效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月～2014年1月我院ICU收治的呼吸機相關(guān)性肺炎患者100例，VAP診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》。除外肺部感染、基礎(chǔ)疾病病情兇險預計48 h內(nèi)死亡及人工氣道和（或）機械通氣估計48 h內(nèi)撤停者。其中，男性患者61例，女性患者39例，年齡32～89歲，平均（57.8±12.3）歲；其中經(jīng)鼻氣管插管45例，經(jīng)口氣管插管46例，氣管切開9例。其中原發(fā)基礎(chǔ)疾病：COPD 19例，腦出血、腦血栓27例，腦外傷14例，心肺復蘇12例，冠心病，心衰12例，感染性休克7例，其他6例。確診的100例呼吸機相關(guān)性肺炎患者根據(jù)護理方法不同隨機分為研究組和對照組，每組各50例，兩組患者的性別、平均年齡及原發(fā)基礎(chǔ)疾病方面等基礎(chǔ)資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 護理方法

對照組實施常規(guī)護理，包括每隔0.5～1.0 h吸痰1次，定時翻身叩背，更換呼吸機呼吸管路、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡。研究組實施集束化護理干預措施，設(shè)立VAP?？谱o理小組，培訓、督促、指導和管理集束化護理干預措施的落實；制訂具體方案執(zhí)行表，護士執(zhí)行每項方案后在執(zhí)行表上做好記錄；通過計劃、做、研究和行動循環(huán)改進工作之中的不足。護理內(nèi)容主要包括體位護理、鼻飼的護理、氣囊的管理、營養(yǎng)支持、口腔護理、分泌物護理、呼吸機管路的管理，具體內(nèi)容如下：1）體位護理：護理中應避免患者處于仰臥位，保持抬高床頭超過30°～45°[3]，防止胃內(nèi)容物誤吸。2）鼻飼的護理：鼻飼時應選擇濃度由低至高的鼻飼液，溫度以40～41℃為宜[4]，速度應由慢至快，鼻飼后半小時內(nèi)保持半臥位，用溫開水沖洗鼻飼管，以免堵塞，避免頻繁更換鼻飼管，防止造成黏膜損傷。3）氣囊的管理：氣囊壓力一般維持在25～30 cm H2O[5]，對于持續(xù)通氣的患者應定時檢測氣囊壓力，及時補充氣體，保持壓力水平，氣囊放氣前應行充分的囊上吸引。4）營養(yǎng)支持：加強患者的營養(yǎng)支持治療，及時糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，增強患者免疫力，恢復自主呼吸，為盡早撤機和拔管打下基礎(chǔ)。5）口腔護理：根據(jù)口腔的PH值和細菌培養(yǎng)的結(jié)果選擇合適的漱口液及時進行口腔護理。在保證氣囊充氣的情況下采取口腔沖洗和擦洗相結(jié)合的方式，每天予2～3次口腔護理。6）分泌物的管理：及時清理分泌物，對氣管導管進行消毒。正確的進行吸痰，吸痰前后吸入純氧3 min。采用密閉式吸痰，防止患者的飛沫在空氣中傳播，減少醫(yī)院感染。采用三步排痰法，即一吸（霧化吸入）、二打（翻身拍背）、三吸（吸痰）[6]，將定期吸痰改為按需吸痰。7）呼吸機管路的管理：要及時檢查并保持呼吸機管路及接水瓶的清潔，集水瓶應放在呼吸機環(huán)路的最低位置。及時清除管道內(nèi)的冷凝水，避免冷凝水向人工氣道倒流。呼吸機管道隔天更換消毒1次，同時嚴格執(zhí)行無菌操作更換濕化器內(nèi)的濕化液。每臺呼吸機用畢都要做好呼氣閥的消毒處理。

1.3 祛痰療效評價標準[7]

顯效：雙肺或一側(cè)肺有少許散在痰鳴音，白色稀薄痰，易吸出，每次痰量約1 mL，每日吸痰12次以下，拔管后導管壁外周無痰栓；有效：雙肺或一側(cè)肺布滿干啰音，黃色黏痰，較易吸出，每次量約3 mL，每日吸痰約20次，拔管后，導管內(nèi)套管壁外周無痰栓；無效：雙肺布滿干濕啰音，黃色黏稠痰，不易吸出，每次5 mL以上，每日吸痰35次以上，拔管后，內(nèi)導管壁外周有痰栓。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究的數(shù)據(jù)處理均采用SPSS13.0軟件進行分析，其中計數(shù)資料有效率的組間比較采用χ2檢驗，兩組機械通氣時間及住ICU時間等計量資料組間比較采用t檢驗，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的祛痰效果比較

研究組的祛痰總有效率達94%，與對照組的總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組的祛痰效果明顯優(yōu)于對照組，見表2。endprint

2.2兩組機械通氣時間及住ICU時間比較

研究組患者機械通氣時間明顯短于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者平均住ICU時間明顯短于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）多見于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，病死率可達20%～70%，它導致機械通氣時間延長、住院天數(shù)增加、并發(fā)癥增加[8]。因此，預防VAP為ICU感染控制的首要任務。目前臨床上針對VAP預防措施很多，但在實際工作過程中保證各項措施有效落實的難度較大。集束化護理干預指為提高護理質(zhì)量、針對某種問題而制定的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護理措施，該系列措施可明顯提高護理效果。與常規(guī)護理相比，集束化護理不是“發(fā)現(xiàn)了護理需要才實施護理”，而是“因為防止VAP發(fā)生而實施護理”[9]，更有針對性和目的性。

本文中對于入住我院ICU的呼吸機相關(guān)性肺炎患者，其中研究組實施集束化護理措施，從體位護理、鼻飼的護理、氣囊的管理、營養(yǎng)支持、口腔護理、分泌物護理、呼吸機管路的管理方面對入選病例制定集束化護理方案，在一定程度上預防了VAP的發(fā)生。具體實施措施如下：VAP的發(fā)病機制被普遍認為是口咽部細菌下移或胃內(nèi)容物反流誤吸引起。其中床頭抬高30°是預防VAP一項極為簡單有效的措施，能改善患者通氣功能，尤其是接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，可減少反流和誤吸的發(fā)生[10]。本組機械通氣的患者均采用頭高位，能夠有效避免反流，同時還可以改善患者的通氣功能。另外，在對患者保持頭高位的同時可適當搖起膝下支架，床尾可置一軟枕，墊于患者足底，提高患者的舒適度[11]。VAP與通氣管路細菌定植有關(guān)。因此，在患者體位變動時應注意避免通氣管路中的冷凝物或與管路相接的霧化裝置中的液體進入患者氣道。另外，良好的口腔衛(wèi)生及抗菌劑口腔去污能有效減少口腔黏膜及牙菌斑細菌生長，能減少口腔及上呼吸道細菌定植，是預防VAP發(fā)生極其重要的一項措施[12]。因此，研究組患者每日進行口腔護理2～4次或遵醫(yī)囑用氯已定沖洗口腔。呼吸機管道每周2次更換環(huán)氧乙烷熏蒸消毒滅菌。同時設(shè)置適當?shù)臍饽覊毫Γ簹饽覊毫S持在25～30 cmH2O。將常規(guī)護理的定時吸痰改為按需吸痰，使用密閉式吸痰管。密閉性吸痰可縮短吸痰時間、減少肺泡的塌陷、降低環(huán)境及手污染的發(fā)生[13]，采用可吸引式氣管內(nèi)導管清除聲門下積聚的分泌物。通過實施以上護理干預措施，表2，3結(jié)果顯示，研究組患者祛痰總有效率達94%，明顯高于對照組（P<0.05）。研究組患者機械通氣時間、住ICU時間明顯短于對照組（P<0.05），與環(huán)曉鋒等[14]報道的觀點是一致的。同時， 為了保證集束化護理措施的有效實施，我院ICU成立了VAP?？谱o理小組，并采取集中理論授課及床邊操作示范等方法對ICU護理人員進行預防VAP的相關(guān)知識培訓，使其認識到預防VAP的重要性。另外，集束化護理方案的落實還有賴于完善的質(zhì)量控制。?？菩〗M制訂集束化護理具體方案執(zhí)行表，要求護士執(zhí)行每項措施后在執(zhí)行表上做好記錄。并制定相應的護理質(zhì)控標準，根據(jù)標準對每一項操作進行評分，根據(jù)評估結(jié)果不斷完善，保證集束化護理方案的各項措施落實到位[15]。馮向莉等[16]將我科呼吸監(jiān)護病房的107例使用呼吸機時限大于48 h的患者隨機分成觀察組54例和對照組53例。對照組患者按護理常規(guī)進行護理；觀察組患者制定集束化護理，結(jié)果顯示觀察組患者VAP機械通氣時間、住ICU時間、VAP的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。伊書峰等[17]也進一步證實集束化護理干預有利于提高護理質(zhì)量及護理效果。需要強調(diào)的是，在臨床工作中要對所選擇的患者進行持續(xù)、嚴格地執(zhí)行集束化干預措施。

綜上，實施集束化護理干預有利于提高ICU呼吸機相關(guān)性肺炎患者的祛痰效果，縮短住院時間，值得推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 虞萍，黃燕潔，夏菊芳，等. 機械通氣病人的護理[J]. 全科護理，201l，9（5B）：1263.

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[15] 李靜，桂武斌. ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的防治與護理措施[J]. 中國廠礦醫(yī)學，2008，21（1）：106-107.

[16] 馮向，李家芝，劉艷琴，等. 集束化護理方案干預呼吸機相關(guān)性肺炎54例臨床研究[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2014， 43（1）：123-124.

[17] 伊書峰. ICU中呼吸機相關(guān)性肺炎護理的現(xiàn)狀研究[J]. 齊魯護理雜志，2010，16（5）：38-40.

（收稿日期：2014-04-11）endprint

2.2兩組機械通氣時間及住ICU時間比較

研究組患者機械通氣時間明顯短于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者平均住ICU時間明顯短于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）多見于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，病死率可達20%～70%，它導致機械通氣時間延長、住院天數(shù)增加、并發(fā)癥增加[8]。因此，預防VAP為ICU感染控制的首要任務。目前臨床上針對VAP預防措施很多，但在實際工作過程中保證各項措施有效落實的難度較大。集束化護理干預指為提高護理質(zhì)量、針對某種問題而制定的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護理措施，該系列措施可明顯提高護理效果。與常規(guī)護理相比，集束化護理不是“發(fā)現(xiàn)了護理需要才實施護理”，而是“因為防止VAP發(fā)生而實施護理”[9]，更有針對性和目的性。

本文中對于入住我院ICU的呼吸機相關(guān)性肺炎患者，其中研究組實施集束化護理措施，從體位護理、鼻飼的護理、氣囊的管理、營養(yǎng)支持、口腔護理、分泌物護理、呼吸機管路的管理方面對入選病例制定集束化護理方案，在一定程度上預防了VAP的發(fā)生。具體實施措施如下：VAP的發(fā)病機制被普遍認為是口咽部細菌下移或胃內(nèi)容物反流誤吸引起。其中床頭抬高30°是預防VAP一項極為簡單有效的措施，能改善患者通氣功能，尤其是接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，可減少反流和誤吸的發(fā)生[10]。本組機械通氣的患者均采用頭高位，能夠有效避免反流，同時還可以改善患者的通氣功能。另外，在對患者保持頭高位的同時可適當搖起膝下支架，床尾可置一軟枕，墊于患者足底，提高患者的舒適度[11]。VAP與通氣管路細菌定植有關(guān)。因此，在患者體位變動時應注意避免通氣管路中的冷凝物或與管路相接的霧化裝置中的液體進入患者氣道。另外，良好的口腔衛(wèi)生及抗菌劑口腔去污能有效減少口腔黏膜及牙菌斑細菌生長，能減少口腔及上呼吸道細菌定植，是預防VAP發(fā)生極其重要的一項措施[12]。因此，研究組患者每日進行口腔護理2～4次或遵醫(yī)囑用氯已定沖洗口腔。呼吸機管道每周2次更換環(huán)氧乙烷熏蒸消毒滅菌。同時設(shè)置適當?shù)臍饽覊毫Γ簹饽覊毫S持在25～30 cmH2O。將常規(guī)護理的定時吸痰改為按需吸痰，使用密閉式吸痰管。密閉性吸痰可縮短吸痰時間、減少肺泡的塌陷、降低環(huán)境及手污染的發(fā)生[13]，采用可吸引式氣管內(nèi)導管清除聲門下積聚的分泌物。通過實施以上護理干預措施，表2，3結(jié)果顯示，研究組患者祛痰總有效率達94%，明顯高于對照組（P<0.05）。研究組患者機械通氣時間、住ICU時間明顯短于對照組（P<0.05），與環(huán)曉鋒等[14]報道的觀點是一致的。同時， 為了保證集束化護理措施的有效實施，我院ICU成立了VAP專科護理小組，并采取集中理論授課及床邊操作示范等方法對ICU護理人員進行預防VAP的相關(guān)知識培訓，使其認識到預防VAP的重要性。另外，集束化護理方案的落實還有賴于完善的質(zhì)量控制。?？菩〗M制訂集束化護理具體方案執(zhí)行表，要求護士執(zhí)行每項措施后在執(zhí)行表上做好記錄。并制定相應的護理質(zhì)控標準，根據(jù)標準對每一項操作進行評分，根據(jù)評估結(jié)果不斷完善，保證集束化護理方案的各項措施落實到位[15]。馮向莉等[16]將我科呼吸監(jiān)護病房的107例使用呼吸機時限大于48 h的患者隨機分成觀察組54例和對照組53例。對照組患者按護理常規(guī)進行護理；觀察組患者制定集束化護理，結(jié)果顯示觀察組患者VAP機械通氣時間、住ICU時間、VAP的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。伊書峰等[17]也進一步證實集束化護理干預有利于提高護理質(zhì)量及護理效果。需要強調(diào)的是，在臨床工作中要對所選擇的患者進行持續(xù)、嚴格地執(zhí)行集束化干預措施。

綜上，實施集束化護理干預有利于提高ICU呼吸機相關(guān)性肺炎患者的祛痰效果，縮短住院時間，值得推廣和應用。

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[11] 張慶玲，劉明華. 呼吸機相關(guān)性肺炎的預防和治療[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志，2004，14：958.

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[15] 李靜，桂武斌. ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的防治與護理措施[J]. 中國廠礦醫(yī)學，2008，21（1）：106-107.

[16] 馮向，李家芝，劉艷琴，等. 集束化護理方案干預呼吸機相關(guān)性肺炎54例臨床研究[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2014， 43（1）：123-124.

[17] 伊書峰. ICU中呼吸機相關(guān)性肺炎護理的現(xiàn)狀研究[J]. 齊魯護理雜志，2010，16（5）：38-40.

（收稿日期：2014-04-11）endprint

2.2兩組機械通氣時間及住ICU時間比較

研究組患者機械通氣時間明顯短于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組患者平均住ICU時間明顯短于對照組，組間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）多見于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等，病死率可達20%～70%，它導致機械通氣時間延長、住院天數(shù)增加、并發(fā)癥增加[8]。因此，預防VAP為ICU感染控制的首要任務。目前臨床上針對VAP預防措施很多，但在實際工作過程中保證各項措施有效落實的難度較大。集束化護理干預指為提高護理質(zhì)量、針對某種問題而制定的一系列有循證理論支持的聯(lián)合護理措施，該系列措施可明顯提高護理效果。與常規(guī)護理相比，集束化護理不是“發(fā)現(xiàn)了護理需要才實施護理”，而是“因為防止VAP發(fā)生而實施護理”[9]，更有針對性和目的性。

本文中對于入住我院ICU的呼吸機相關(guān)性肺炎患者，其中研究組實施集束化護理措施，從體位護理、鼻飼的護理、氣囊的管理、營養(yǎng)支持、口腔護理、分泌物護理、呼吸機管路的管理方面對入選病例制定集束化護理方案，在一定程度上預防了VAP的發(fā)生。具體實施措施如下：VAP的發(fā)病機制被普遍認為是口咽部細菌下移或胃內(nèi)容物反流誤吸引起。其中床頭抬高30°是預防VAP一項極為簡單有效的措施，能改善患者通氣功能，尤其是接受腸內(nèi)營養(yǎng)患者，可減少反流和誤吸的發(fā)生[10]。本組機械通氣的患者均采用頭高位，能夠有效避免反流，同時還可以改善患者的通氣功能。另外，在對患者保持頭高位的同時可適當搖起膝下支架，床尾可置一軟枕，墊于患者足底，提高患者的舒適度[11]。VAP與通氣管路細菌定植有關(guān)。因此，在患者體位變動時應注意避免通氣管路中的冷凝物或與管路相接的霧化裝置中的液體進入患者氣道。另外，良好的口腔衛(wèi)生及抗菌劑口腔去污能有效減少口腔黏膜及牙菌斑細菌生長，能減少口腔及上呼吸道細菌定植，是預防VAP發(fā)生極其重要的一項措施[12]。因此，研究組患者每日進行口腔護理2～4次或遵醫(yī)囑用氯已定沖洗口腔。呼吸機管道每周2次更換環(huán)氧乙烷熏蒸消毒滅菌。同時設(shè)置適當?shù)臍饽覊毫Γ簹饽覊毫S持在25～30 cmH2O。將常規(guī)護理的定時吸痰改為按需吸痰，使用密閉式吸痰管。密閉性吸痰可縮短吸痰時間、減少肺泡的塌陷、降低環(huán)境及手污染的發(fā)生[13]，采用可吸引式氣管內(nèi)導管清除聲門下積聚的分泌物。通過實施以上護理干預措施，表2，3結(jié)果顯示，研究組患者祛痰總有效率達94%，明顯高于對照組（P<0.05）。研究組患者機械通氣時間、住ICU時間明顯短于對照組（P<0.05），與環(huán)曉鋒等[14]報道的觀點是一致的。同時， 為了保證集束化護理措施的有效實施，我院ICU成立了VAP?？谱o理小組，并采取集中理論授課及床邊操作示范等方法對ICU護理人員進行預防VAP的相關(guān)知識培訓，使其認識到預防VAP的重要性。另外，集束化護理方案的落實還有賴于完善的質(zhì)量控制。?？菩〗M制訂集束化護理具體方案執(zhí)行表，要求護士執(zhí)行每項措施后在執(zhí)行表上做好記錄。并制定相應的護理質(zhì)控標準，根據(jù)標準對每一項操作進行評分，根據(jù)評估結(jié)果不斷完善，保證集束化護理方案的各項措施落實到位[15]。馮向莉等[16]將我科呼吸監(jiān)護病房的107例使用呼吸機時限大于48 h的患者隨機分成觀察組54例和對照組53例。對照組患者按護理常規(guī)進行護理；觀察組患者制定集束化護理，結(jié)果顯示觀察組患者VAP機械通氣時間、住ICU時間、VAP的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。伊書峰等[17]也進一步證實集束化護理干預有利于提高護理質(zhì)量及護理效果。需要強調(diào)的是，在臨床工作中要對所選擇的患者進行持續(xù)、嚴格地執(zhí)行集束化干預措施。

綜上，實施集束化護理干預有利于提高ICU呼吸機相關(guān)性肺炎患者的祛痰效果，縮短住院時間，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2014-04-11）endprint