呼吸機面罩通氣在緊急氣管插管中的應用

代宇　楊許蓮　李昌菊

[摘要] 目的 比較呼吸機面罩通氣和簡易球囊面罩通氣在重癥醫(yī)學科緊急氣管插管中脈搏氧飽和度（SPO2）改善的效果。 方法 入住重癥醫(yī)學科需緊急氣管插管的患者260例，在氣道開放后，給氧去氮期間，隨機分為觀察組與對照組，每組130例，觀察組使用呼吸機面罩通氣，對照組使用簡易球囊面罩通氣，全麻快速誘導后給予經(jīng)口氣管插管，監(jiān)測給氧去氮期間，SPO2開始上升所需時間、上升速度及達到目標SPO2值所需時間。 結(jié)果 兩組患者APACHEII評分無明顯差異，搶救成功率有待進一步研究。觀察組SPO2開始上升時間早，上升速度快，達目標值所需時間短，明顯優(yōu)于對照組，同時由于氧濃度及潮氣量準確、分鐘通氣量保證、吸呼比更符合患者病理生理狀態(tài)，明顯提高搶救效率。 結(jié)論 呼吸機面罩通氣和簡易球囊面罩通氣用于緊急氣管插管前給氧去氮期間，前者具有明顯的優(yōu)越性。

[關(guān)鍵詞] 呼吸機面罩通氣；緊急氣管插管；給氧去氮；脈搏氧飽和度改善；應用

[中圖分類號] R825.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）17-204-04

[Abstract] Objective To compare the improved results of ventilator mask ventilation and simple balloon mask ventilation in critical care medicine emergency intubation in pulse oxygen saturation （SPO2）. Methods 260 patients were admitted to critical care medicine and needed emergency intubation， After the airway open during oxygen to nitrogen，the patients were randomLy divided into the observation group and the control group， each group had 130 cases， the observation group was given ventilator mask ventilation， the control group was given simple balloon mask ventilation， After rapid induction of anesthesia，during oxygen to nitrogen，the two groups were given intubation and monitored the required time of SPO2 begins to rise，the rate of increase and the time required to reach the target SPO2 value. Results APACHEII score of the two groups had no significant difference，the success rate needed further study. In the observation group，SPO2 began to rise early， rising fast， the time needed to reach the target shorter than the control group，And because of the oxygen concentration and tidal volume were accurately，minute ventilation were assured， respiratory ratio was more in line with the pathophysiological state of the patient， the efficiency of the rescue was significantly improved. Conclusion Ventilator mask ventilation and simple balloon mask ventilation are used for oxygen to nitrogen before emergency intubation，the former has obvious advantages.

[Key words] Ventilator mask ventilation； Emergency intubation； Oxygen to nitrogen； Pulse oximetry to improve； Applications

在重癥醫(yī)學科中，為了挽救患者的生命，迅速穩(wěn)定患者的基礎(chǔ)生命體征，常常需盡快建立人工氣道給予呼吸支持，進行機械通氣。緊急氣管插管，并應用機械通氣，能有效地改善呼吸功能，減少呼吸肌做功與循環(huán)負擔，從而減少機體耗氧；有利于緩解心、腦、腎等重要臟器氧的供需矛盾，減輕或避免進一步加劇腦水腫和腦組織的繼發(fā)性損傷、心肌勞損和血液循環(huán)障礙，為治療原發(fā)病創(chuàng)造一個較好的條件，為手術(shù)贏得時間[1]。在氣管插管前，開放氣道后，全麻誘導時，給氧去氮期間，給予患者快速、準確、可靠的輔助通氣，對于迅速穩(wěn)定患者病情、盡快糾正患者缺氧狀態(tài)、快速達到滿意的SPO2、提高即時搶救成功率、為患者的后續(xù)治療爭取時間十分重要。我科在2012年3月～2014年3月期間，入住重癥醫(yī)學科后需緊急氣管插管的患者260例，隨機分成觀察組與對照組，分別給予呼吸機面罩通氣、簡易球囊面罩通氣，當SPO2達目標值后給予氣管插管，比較兩組患者在給氧去氮期間SPO2開始上升所需時間，上升速度，以及達目標值所需時間，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

260例均為收入重癥醫(yī)學科并需緊急氣管插管的患者，符合入住重癥醫(yī)學科的收治標準，有經(jīng)口氣管插管的適應證：嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物或出血，有誤吸危險；下呼吸道分泌物過多或出血，且清除能力較差；存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食管瘺等，嚴重影響正常呼吸；患者突然呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣[2]。無氣管插管絕對禁忌證。納入標準：符合緊急氣管插管指征，無氣管插管絕對禁忌證，年齡≥18歲，初始SPO2≤80%。排除標準：孕婦患者，惡性腫瘤終末期患者，意外拔管患者，頸椎骨折患者，插管時間超過10min的患者，面罩通氣困難的患者，嚴重換氣功能障礙的患者。其中男169例，女91例，年齡18～87歲?；颊吣挲g與入科后APACHEII評分、病種分布無明顯統(tǒng)計學差異，具有可比性。病種分布見表1。

1.2 方法

260例患者隨機分為觀察組與對照組，各130例。兩組患者的一般資料，氣管插管前主要臨床表現(xiàn)，氣管插管后各種治療措施，均無明顯差異。所有患者入住重癥醫(yī)學科后，立即給予積極對癥處理，參照2006年機械通氣臨床應用指南，并依照具體情況，迅速建立人工氣道，進行機械通氣。所有患者入住重癥醫(yī)學科后均常規(guī)動態(tài)監(jiān)測心電圖、血壓（SBP、DBP、MBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SPO2）、脈搏（PR）、呼吸頻率（RR）。開放氣道前清理上呼吸道。開放氣道采用雙手托頜法：施救者的食指及其他手指置于下頜角后方，向上和向前用力托起，并利用拇指輕輕向前推動頦部使口張開[3]，外傷患者注意保護頸椎，對于明確的或懷疑頸椎損傷患者應避免頸部活動，頸椎損傷患者禁止抬頸或頭部后仰[4]。在開放氣道后氣管插管前給氧去氮期間：觀察組使用呼吸機面罩通氣，通氣模式選用“同步間歇指令+壓力支持”（SIMV+PSV），呼吸機參數(shù)設置：潮氣量（VT）：8～12mL/kg；吸入氧濃度（FiO2）：100%；吸氣時間（Ti）：0.8～1.2s；呼吸頻率（RR）：12～15bpm；支持壓力（PS）：12～15cm H2O。對照組使用簡易球囊面罩通氣，球囊附儲氣袋。參數(shù)設置：擠壓球囊頻率12～15bpm；氣體流量：6～10L/min；擠壓通氣量：500～1000mL/次（擠壓球囊1/3～2/3）；每次擠壓時間：1s左右。當患者SPO2達到目標值即SPO2≥90%時，開始全麻快速誘導、經(jīng)口氣管插管。每次插管時間不應超過30～40s[5]。若一次操作不成功，應立即面罩通氣，待SPO2達目標值后再次操作。確認氣管導管插入無誤并連接呼吸機機械通氣后15min時止。

本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，入選患者或其家屬知曉病情并已簽署知情同意書。

1.3 觀察指標

兩組患者在開放氣道進行輔助通氣開始后，每5秒記錄一次SPO2數(shù)值，記錄每位患者SPO2開始上升所需時間，以及達到目標SPO2值所需時間。SPO2值較初始值升高3%提示開始上升，SPO2值≥90%提示達到目標值?；颊邠尵瘸晒υu價指標以符合轉(zhuǎn)出ICU指征回普通病繼續(xù)治療的百分率作為參照。

1.4 統(tǒng)計學處理

統(tǒng)計處理采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以（）表示，組間參數(shù)比較用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計學處理，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者SPO2開始上升所需時間與達目標值所需時間比較結(jié)果見表2。

3 討論

氧氣是維持人生命所必需的物質(zhì)，但人體自身儲備的氧極少，維系機體代謝所需的氧全靠呼吸系統(tǒng)不斷地從外界攝取，借助循環(huán)和血液系統(tǒng)運往全身各個器官系統(tǒng)。因此，氧氣從外界交換、轉(zhuǎn)運進入組織細胞內(nèi)的整個過程是一個多環(huán)節(jié)的復雜過程，其中任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均會導致缺氧，從而引起體內(nèi)的代謝異常和生理紊亂，嚴重者可致重要臟器的組織損害和功能障礙，甚至細胞死亡，危及生命[6]。我們知道，機體的呼吸包括外呼吸、氣體在血液中的運輸、內(nèi)呼吸。外呼吸包括肺通氣及肺換氣。肺通氣即機體從外界攝入氧并排出二氧化碳，攝入氧以滿足機體氧需則需要機體有正常的呼吸功能及適當供氧氣源，正常的呼吸功能滿足以下條件：呼吸中樞驅(qū)動正常即呼吸中樞發(fā)放沖動產(chǎn)生一定的呼吸頻率并吸入或呼出一定的潮氣量。實施肺通氣需要開放氣道。保持氣道通暢是重癥患者搶救的首要目標，通常排在搶救過程的第一位[7]。

肺換氣為肺泡中的氧氣進入血液，血液中的二氧化碳進入肺泡，以彌散完成。肺通氣不足導致肺泡通氣量不足會使肺泡氣氧分壓下降和肺泡氣二氧化碳分壓升高[8]。肺換氣功能與彌散屏障和彌散時間等密切相關(guān)，肺彌散功能（DL）受彌散面積、彌散距離、以及肺泡與毛細血管血液的氧分壓差的影響[9]。氣體的彌散屏障主要為彌散膜（膜相彌散），包括肺泡上皮細胞及其基底膜、肺與毛細血管的間隔、毛細血管基底膜和內(nèi)皮等[10]。肺彌散功能正常與否主要取決于下列因素：呼吸膜厚度、呼吸面積、血紅蛋白量、通氣血流比值、肺毛細血管血容量[9]。彌散時間即肺泡中的氧氣與肺毛細血管中的血液接觸時間，同時也表示肺毛細血管血液中的二氧化碳與肺泡的接觸時間，彌散速度與彌散屏障兩邊的氣體濃度差及彌散屏障的厚薄等密切相關(guān)。

血液攜氧能力與血紅蛋白濃度、血容量、心泵功能等密切相關(guān)。內(nèi)呼吸即組織細胞從血液中攝取氧及將二氧化碳排入血液中，由血液運輸?shù)椒?，再由肺將二氧化碳排出體外。改善肺通氣為糾正危重癥患者缺氧最重要的步驟，對于入住重癥醫(yī)學科需要緊急氣管插管的患者，盡快改善肺通氣是首先需要實施的救治措施。在緊急氣管插管前，給氧去氮的目的是建立肺臟和機體組織的氧氣儲備，緩沖插管過程中無通氣期的缺氧狀態(tài)[11]。在給氧去氮期間，采用呼吸機面罩通氣或簡易球囊面罩通氣，均為改善肺通氣的重要救治措施，伴隨肺通氣的改善，肺換氣功能相應改善，血液中氧含量相應增加，組織細胞氧供增加，組織細胞缺氧逐漸糾正。對于呼吸機面罩通氣組的患者，呼吸機正壓氣流，不但可以使呼吸道通暢的患者得到足夠的潮氣量（VT）和分鐘通氣量（MV），即便對有氣道阻力（Raw）增加和順應性下降的患者，也能通過不同的方式和途徑，克服Raw增加和順應性下降引起的VT和MV下降，改善通氣功能[12]。在給氧去氮期間使用呼吸機面罩通氣，供氧濃度可達100%，潮氣量確切可靠，吸氣時間合理，分鐘通氣量保證，不僅可節(jié)約搶救人員，提高搶救效率，而且可通過觀察呼吸機容積-時間波形明確氣道開放是否滿意。呼吸機面罩通氣時患者每次吸入的氧濃度都是100%，隨著通氣次數(shù)的增加，患者肺泡內(nèi)充滿氧氣，肺泡內(nèi)的氧濃度亦可達到100%，與肺毛細血管內(nèi)的氧濃度差絕對值增加，肺泡中的氧彌散到肺毛細血管血液的速度明顯增加，同時，肺泡中基本上不含二氧化碳，與肺毛細血管中的二氧化碳濃度差絕對值增加，肺毛細血管中的二氧化碳彌散到肺泡的速度亦明顯增加，在改善肺通氣的同時，肺換氣功能亦明顯改善。肺換氣功能改善，血液中的血氧含量相應增加，二氧化碳含量相應降低。伴隨血液中氧含量的增加，二氧化碳含量的降低，血液與組織細胞中的氧濃度差絕對值增加，氧從血液中彌散到組織細胞中的速度增加，同時組織細胞與血液中的二氧化碳濃度差絕對值增加，二氧化碳從組織細胞彌散到血液的速度亦明顯增加，組織細胞缺氧逐漸糾正，乏氧代謝逐漸降低，無氧糖酵解逐漸減少，有氧代謝逐漸增加，ATP生成相應增加，酸性代謝產(chǎn)物相應減少，組織細胞能量供應逐漸增加，細胞損傷逐漸改善，酸中毒逐漸糾正，器官功能逐漸改善。危重癥患者缺氧初期表現(xiàn)為呼吸頻率增加，心率增快，血壓升高，伴隨缺氧時間的延長及缺氧程度的加重，出現(xiàn)呼吸減弱，心率減慢，血壓下降，最終出現(xiàn)呼吸心跳停止。因此，盡快糾正缺氧患者的缺氧狀態(tài)在危重癥搶救中至關(guān)重要。

本組研究排除了孕婦患者、惡性腫瘤終末期患者、意外拔管患者、頸椎骨折患者、插管時間超過10min的患者、面罩通氣困難的患者、嚴重換氣功能障礙的患者，對于研究中排除的患者，特別是插管時間超過10min的患者、面罩通氣困難的患者、嚴重換氣功能障礙的患者，呼吸機面罩通氣雖然在預充氧時，SPO2開始上升時間延遲，SPO2上升速度減慢，達目標SPO2時間可能明顯延長，但是與簡易球囊面罩通氣相比，這類患者受益可能更大。所以，與傳統(tǒng)的簡易球囊面罩通氣組相比，呼吸機面罩通氣組患者在開放氣道后進行輔助通氣期間，SPO2開始上升時間明顯早于簡易球囊面罩通氣組，SPO2改善速度明顯快于簡易球囊面罩通氣組，達到滿意的SPO2值所需的時間明顯短于簡易球囊面罩通氣組，具有明顯統(tǒng)計學意義。同時呼吸機面罩通氣組參與搶救的醫(yī)護人員僅需2～3名即可（呼吸機可替代一人即減少一人擠壓球囊），即至少僅需醫(yī)護人員各一名就能完全滿足緊急搶救需要，明顯提高搶救效率，這在基層縣級醫(yī)院重癥醫(yī)學科，尤其是在人員配備緊張的情況下非常實用并且效果確切可靠。

近年來，重癥醫(yī)學專業(yè)得到快速的發(fā)展，特別是基層縣級醫(yī)院設立重癥醫(yī)學科越來越普遍。入住重癥醫(yī)學科需緊急建立人工氣道的患者比例較高，搶救危重癥患者，常常需要快速建立人工氣道，氣管插管術(shù)是急診急救醫(yī)師必備的搶救技術(shù)，在急危重癥的搶救中占有很重要的比例[13]。對于危重癥患者，迅速糾正患者的低灌注狀態(tài)，改善患者氧供不足，糾正組織器官缺血缺氧，對于挽救患者生命是非常重要的，是搶救危重癥患者的重中之重。在重癥醫(yī)學科，為了挽救患者的生命，為患者的后續(xù)治療爭取時間，常常需要緊急建立人工氣道，進行機械通氣，以迅速改善患者氧供不足，快速糾正組織器官缺氧狀態(tài)，尤其是迅速糾正患者的大腦缺血缺氧狀態(tài)，對于最終改善患者的預后極其重要。在緊急建立人工氣道前，開放氣道后，給氧去氮期間，采用呼吸機面罩通氣，可減少搶救人員；給氧濃度可靠，可提供100%的純氧；潮氣量確切，吸氣時間及吸呼比更符合患者病理生理狀態(tài)，同時保證分鐘通氣量；給氧去氮時間明顯減少，SPO2上升快速，氧合改善迅速可靠；迅速改善患者血壓、心率；可明顯提高搶救效率，改善患者即時搶救成功率。特別適合于在基層縣級醫(yī)院重癥醫(yī)學科內(nèi)推廣使用。

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（收稿日期：2014-05-16）