青壯年移位型股骨頸骨折（Garden Ⅲ、Ⅳ）的手術(shù)治療

周俊?周傳友?陳武

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)空心加壓螺釘聯(lián)合臀中肌骨瓣移植治療青壯年移位型股骨頸骨折的療效。 方法 2008年6月～2012年6月我院對(duì)27例移位型青壯年股骨頸骨折（Garden Ⅲ、Ⅳ）患者采用改良Smith-Peterson入路（S-P）空心加壓螺釘聯(lián)合臀中肌骨瓣移植治療。 結(jié)果 27例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～60個(gè)月，平均36個(gè)月。骨性愈合時(shí)間4～8個(gè)月、平均6.5個(gè)月，骨折愈合25例，愈合率93.3%，股骨頭壞死3例、其中2例骨折不愈合后期發(fā)展為股骨頭缺血壞死、另1例為內(nèi)固定取出術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死。股骨頭壞死率為10.0%。 結(jié)論 采用改良S-P入路對(duì)股骨頭周圍血供破壞小，臀中肌骨瓣移植聯(lián)合空心加壓螺釘治療青壯年移位型股骨頸骨折，對(duì)提高青壯年移位型股骨頸骨折愈合率和降低股骨頭缺血壞死率療效肯定，值得臨床使用。

[關(guān)鍵詞] 空心加壓螺紋釘；臀中肌骨瓣；青壯年；股骨頸骨折

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）16-202-04

The surgical treatment of femoral neck fracture of shift type in young adults（Garden Ⅲ， Ⅳ）

ZHOU Jun ZHOU Chuanyou CHEN Wu

Department of Orthopaedics， People's Hospital of Chizhou， Chizhou 247100， China

[Abstract] Objective To evaluate the effects of the hollow compression screws joint hip musculoskeletal flap transplantation in treating femoral neck fracture of shift type in young adults. Methods Between June 2008 and June 2012， 27 young adults with femoral neck fracture（GardenⅢ，Ⅳ） were treated with hollow compression screws joint hip musculoskeletal flap transplantation in treating femoral neck fracture of shift type using modified Smith-Peterson（S-P）. Results 27 patients were followed up 18 to 60 months， on average 36 months. The time of fracture healing was 4 to 8 months， on average 6.5 months. 35 cases of healing， healing rate was 93.3%. 3 cases of femoral head necrosis， necrosis rate was 10.0%. Conclusion Hollow compression screws joint hip musculoskeletal flap transplantation is a reliable method for treating femoral neck fracture of shift type in young adults， with a high rate of fracture healing and a low rate of head necrosis， and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Hollow compression screws； Hip in musculoskeletal flap； Young adults； Femoral neck fracture

股骨頸骨折是常見(jiàn)骨折之一，好發(fā)于老年人，由于股骨頸血供的特點(diǎn)，骨折不愈合率及壞死率較一般骨折高，故被稱之為“尚未解決的骨折”。隨著交通事故等高能量損傷的增加，青壯年股骨頸骨折也不斷增加，其特點(diǎn)為創(chuàng)傷能量大、股骨頸周圍血供破壞嚴(yán)重、骨折移位明顯，也因此股骨頸不愈合及股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率更高，報(bào)道稱[1]股骨頸骨折不愈合率為15%左右，股骨頭壞死為20%～30%。因此骨科醫(yī)師一直探索股骨頸骨折的治療方法，力求提高股骨頸骨折術(shù)后愈合率和降低股骨頭壞死率。我院2008年6月～2011年6月，采用股骨頸骨折Smith-Peterson入路（S-P）切開(kāi)復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合臀中肌骨瓣移植治療青壯年移位型股骨頸骨折（Garden Ⅲ、Ⅳ型）27例，療效肯定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者27例，其中男17例，女10例，年齡21～54歲、平均38.5歲。所有患者均為新鮮股骨頸移位型骨折，其中左側(cè)15例，右側(cè)12例。摔傷9例，交通事故18例。骨折分型：GardenⅢ 16例、GardenⅣ11例。所有患者入院后即行脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上牽引，保持髖關(guān)節(jié)中立位或輕度屈曲外旋位，受傷時(shí)間至手術(shù)時(shí)間為2～5d，平均3.5d。

1.2 手術(shù)方法

27例患者均在硬膜外麻醉或全麻下行切開(kāi)復(fù)位空心加壓螺釘內(nèi)固定聯(lián)合臀中肌骨瓣移植。采用髖關(guān)節(jié)改良S-P切口，即從髂棘前上1/3開(kāi)始沿髂棘弧形向上至髂前上棘，后縱行沿股骨走向下達(dá)股骨上段，經(jīng)闊筋膜張肌與縫匠肌肌間隙，再經(jīng)股直肌與股外側(cè)肌間隙進(jìn)入髖關(guān)節(jié)前關(guān)節(jié)囊，術(shù)中注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)及旋股外動(dòng)脈，T形切開(kāi)前方關(guān)節(jié)囊后顯露骨折端，清除積血后直視下整復(fù)骨折（可于骨折近端置入克氏針1枚方便復(fù)位），在股骨大轉(zhuǎn)子下方沿股骨頸方向平行鉆入多枚導(dǎo)針，注意前傾角，術(shù)中透視滿意后，沿導(dǎo)針選擇適合的空心螺釘擰入，螺紋要通過(guò)骨折線，適時(shí)加用墊片。被動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)，觀察空心釘固定牢固，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯阻礙。再于大轉(zhuǎn)子前部臀中肌前束起點(diǎn)處電鉆鉆孔定位后骨刀取臀中肌骨瓣約2.5cm×1.5cm×1.0cm，另于股骨頸前方鑿一向?qū)?yīng)大小骨槽，將臀中肌向近端分離直至肌骨瓣無(wú)張力嵌入前方股骨頸骨折處骨槽部，骨瓣使用克氏針或螺釘固定（克氏針固定應(yīng)盡量折彎、剪短尾部，防止再移位及影響髖關(guān)節(jié)活動(dòng)），沖洗切口，留置引流管，逐層縫合切口。見(jiàn)圖1～2。

1.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防患肢深靜脈血栓形成，患肢穿“丁”字鞋或皮牽引2～4周，輕度屈髖、屈膝，保持髖關(guān)節(jié)外展、中立位，逐步加強(qiáng)股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，并在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。3個(gè)月后，患者下床患肢不負(fù)重鍛煉。6個(gè)月后，根據(jù)復(fù)查攝片，逐步扶拐功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組27例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間18～60個(gè)月，平均36個(gè)月。骨性愈合時(shí)間4～10個(gè)月、平均6.5個(gè)月，骨折愈合共25例，愈合率94.6%，見(jiàn)圖1～2。股骨頭壞死3例、其中2例骨折愈合后期發(fā)展為股骨頭缺血壞死、另1例為內(nèi)固定取出術(shù)后出現(xiàn)股骨頭壞死。股骨頭壞死率為10.0%。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（疼痛44分，功能47分、畸形4分，關(guān)節(jié)活動(dòng)5分，共100分）進(jìn)行評(píng)定：其中優(yōu)（90～100）9例，良（80～89）12例，可（70～79分）2例，差（<70分）5例，總優(yōu)良率為81.5%。

3 討論

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定加肌骨瓣移植適用于小于50歲尤其青壯年的股骨頸頭下型或頭頸型骨折，或陳舊性股骨頸骨折不愈合者，采用開(kāi)放性多根針或空心釘固定加股骨頸植骨術(shù)。植骨術(shù)多采用帶肌蒂骨瓣或帶血管蒂骨瓣。對(duì)于移位明顯的股骨頸頭

圖1 Garden Ⅲ型股骨頸骨折

圖2 切開(kāi)復(fù)位空心螺釘聯(lián)合臀中肌骨瓣治療

下型和頭頸型骨折，便可認(rèn)為股骨頭處于部分或完全缺血狀態(tài)[2]，因而單靠骨折復(fù)位和內(nèi)固定往往很難避免股骨頭缺血壞死和塌陷等并發(fā)癥的發(fā)生。20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著顯微外科及修復(fù)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)利用帶血管的肌骨瓣或骨膜瓣或骨塊修復(fù)股骨頸骨折。

受人工關(guān)節(jié)壽命等諸多因素的制約，青壯年的股骨頸骨折的治療，以提高骨折愈合率、降低股骨頭缺血壞死率為重要的治療原則。隨著內(nèi)固定物和手術(shù)方法的改進(jìn)，加上骨移植的手術(shù)應(yīng)用，在很大程度上提高了股骨頸骨折的治療效果[3-6]。

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

根據(jù)患者生理?xiàng)l件的不同，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也有所差異。目前，關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇國(guó)內(nèi)外學(xué)者仍存在爭(zhēng)議。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均表明[7]，股骨頸骨折后6～8d內(nèi)手術(shù)能減少股骨頭壞死晚期塌陷的發(fā)生。毛玉江等[8]統(tǒng)計(jì)小于60歲患者股骨頸骨折后股骨頭壞死率為34.5%，骨折不愈合率為4.3%。Donald等提出股骨頭可因骨折及錯(cuò)位而產(chǎn)生相應(yīng)缺血，內(nèi)固定術(shù)應(yīng)當(dāng)視為骨科較為急癥的手術(shù)。在高危人群中（年齡低于50歲，包括小兒），應(yīng)爭(zhēng)取在8h之內(nèi)完成手術(shù)，這樣會(huì)取得較好效果。田野等[9]也認(rèn)為受傷至手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短，決定了骨折后血液供應(yīng)恢復(fù)是否成為可能。故目前大多學(xué)者均主張急癥手術(shù)（6～12h），有利于降低股骨頸骨折術(shù)后股骨頭壞死率。

對(duì)于青壯年患者，過(guò)去主張盡快手術(shù)干預(yù)，恢復(fù)股骨頭的血供，以避免其發(fā)生缺血性壞死。但Damany等[10]對(duì)l8項(xiàng)青壯年股骨頸骨折的回顧性隊(duì)列研究（15～50歲，共547例）進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示急癥12h內(nèi)手術(shù)者其股骨頭壞死率（13.6%）與12h后手術(shù)者（15.0%）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；骨折不愈合率與手術(shù)時(shí)機(jī)也無(wú)相關(guān)性。因此他們指出對(duì)于青壯年患者，急診手術(shù)并不能降低術(shù)后股骨頭壞死率和骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。本組27例股骨頸骨折患者，均在在入院后給予髖關(guān)節(jié)外展位骨牽引制動(dòng)，傷后2～5d內(nèi)手術(shù)，術(shù)后隨訪結(jié)果骨折愈合率達(dá)94.6%，股骨頭壞死率為10.8%。因青壯年股骨頸骨折多為高能量損傷，常伴有頭、胸、腹聯(lián)合損傷，往往不具備急診手術(shù)條件，但術(shù)前給予持續(xù)骨牽引可緩解關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓，避免進(jìn)一步壓迫扭曲或痙攣的血管而影響股骨頭的血運(yùn)。因此，青壯年股骨頸骨折可在傷后2～5d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，但術(shù)前髖關(guān)節(jié)常規(guī)中立位或輕度屈曲外旋位骨牽引，不僅對(duì)緩解關(guān)節(jié)囊壓力有利，也是為手術(shù)復(fù)位做準(zhǔn)備。

3.2 空心加壓螺釘聯(lián)合肌骨瓣治療優(yōu)點(diǎn)

股骨頸骨折的治療方法很多，中空加壓螺釘內(nèi)固定由于其操作簡(jiǎn)單，定位準(zhǔn)確、固定牢靠，術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)快及骨折愈合率高等特點(diǎn)，目前被認(rèn)為是治療新鮮股骨頸骨折的首選方法?？招尼斂梢苑謩e通過(guò)股骨頸壓力骨小梁、張力骨小梁擰入，能抵抗髖關(guān)節(jié)日常生理活動(dòng)時(shí)所產(chǎn)生的彎壓力、剪切力及扭轉(zhuǎn)力。在骨折解剖復(fù)位的基礎(chǔ)上擰入空心釘，空心釘各螺紋具有動(dòng)力性和靜力性加壓作用，空心釘螺紋部分通過(guò)骨折線，使骨折斷端更加緊密接觸，起到加壓作用，有利于骨愈合；而有效的內(nèi)固定利于恢復(fù)骨折斷端血供，并使遠(yuǎn)端的血管有條件長(zhǎng)入近端[11]，進(jìn)而恢復(fù)股骨頭的血供，防止出現(xiàn)壞死；其空心結(jié)構(gòu)具有股骨頭髓芯減壓的作用，利于股骨頭血運(yùn)重建，減少股骨頭壞死率。

對(duì)于GardenⅢ、Ⅳ型骨折，多需要手術(shù)切開(kāi)以達(dá)到解剖復(fù)位，并降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓，改善關(guān)節(jié)囊內(nèi)的血流灌注，促進(jìn)骨折愈合。Sche等[12]研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力是影響股骨頭血供的重要因素。開(kāi)放性手術(shù)除了可以更好的復(fù)位，同時(shí)也可于術(shù)中清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血并引流，降低關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力[13]。

治療股骨頸骨折選擇帶肌蒂骨瓣移植盡量符合下列原則：盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷，所取供骨等組織避免影響原有解剖功能，操作簡(jiǎn)便，有直接供血，還有一定的誘導(dǎo)成骨作用。股方肌骨瓣移植術(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷較大，后方關(guān)節(jié)囊破壞嚴(yán)重，而股骨頸、頭的血運(yùn)以后方關(guān)節(jié)囊最為重要；縫匠肌骨瓣移植對(duì)關(guān)節(jié)囊血運(yùn)破壞小、且操作簡(jiǎn)單、手術(shù)損傷較小，但該肌骨瓣血供不如臀中肌骨瓣和股方肌骨瓣。所以我們選擇采用改良S-P入路行臀中肌骨瓣進(jìn)行移植。青壯年股骨頸骨折由于其創(chuàng)傷能量大、骨折移位明顯、血運(yùn)破壞嚴(yán)重、股骨頭缺血性壞死及骨不連接的發(fā)生率較高，股骨頸骨折不愈合率為15%左右，股骨頭壞死為20%～30%[1]。本組27例股骨頸骨折患者，骨折愈合率達(dá)93.3%，股骨頭壞死率為10.0%。說(shuō)明本組病例治療對(duì)提高移位型股骨頸骨折愈合率和降低股骨頭缺血壞死率均是肯定的。

綜上所述，對(duì)青壯年移位型股骨頸骨折，解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定的內(nèi)固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵，中空加壓釘治療股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，是治療股骨頸骨折的有效方法，聯(lián)合臀中肌骨瓣移植可以在同一個(gè)切口內(nèi)完成，無(wú)需吻合血管，經(jīng)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)切開(kāi)對(duì)股骨頭血供破壞小，有利于骨折的修復(fù)，即使治療失敗，也不影響后期進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換，因此空心螺釘聯(lián)合臀中肌骨瓣治療青壯年移位型股骨頸骨折是一種簡(jiǎn)便有效的方法。

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（收稿日期：2014-06-25）