公立醫(yī)院績效考核公益性缺乏的根源及對策

顧亞湘

摘要：公立醫(yī)院績效分配模式是完善公立醫(yī)院改革的重點和難點，一個完善的績效分配格式是將經(jīng)濟運行績效、患者績效和社會績效結(jié)合，公立醫(yī)院應(yīng)建立一套既注重服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率，又避免以追求創(chuàng)收為目的；既注重醫(yī)院外部評價和內(nèi)部評價系統(tǒng)建設(shè)的結(jié)合，又強調(diào)績效評價在績效管理中的整體作用的績效評價體系。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；績效評價；平衡計分卡（BSC）；關(guān)鍵績效指標（KPI）

中圖分類號：F272文獻標識碼：A

文章編號：1005-913X（2014）07-0259-02

醫(yī)院績效是指醫(yī)院、部門（科室）、工作團隊在一定的工作環(huán)境中所表現(xiàn)出來的業(yè)績與效果，同時也包含了在實現(xiàn)經(jīng)營管理目標過程中所表現(xiàn)出來的行為以及對醫(yī)院或病人所產(chǎn)生的影響?？冃Э己耸强冃Ч芾淼闹匾h(huán)節(jié)，也是各項榮譽分配的重要依據(jù)。如何設(shè)立一套科學(xué)的、客觀的、實用的、具有可操作的績效考核體系已成為建立科學(xué)高效的醫(yī)院績效管理體系的關(guān)鍵問題。[1]目前醫(yī)院在績效考核指標的設(shè)計方面還有許多需要改進的地方。

一、當前醫(yī)院績效考核存在的問題

（一）重經(jīng)濟指標，輕醫(yī)療指標

醫(yī)院崗位和專業(yè)構(gòu)成的復(fù)雜性、績效的群體性和行為指標難以量化等特殊性決定了醫(yī)院績效考核的難度，醫(yī)務(wù)勞動的計量標準簡單地以門診人次、住院天數(shù)、手術(shù)、拍片、化驗次數(shù)作為考核標準。一些基層醫(yī)院以實施“績效工資”為由，對科室、醫(yī)生個人下達指標，醫(yī)生的獎金與其醫(yī)療經(jīng)濟收入直接掛鉤。導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員激勵的扭曲，與公益性背道而馳。

（二）重數(shù)量指標，輕效率指標

工作量是指醫(yī)院職工在一定時間內(nèi)所完成的任務(wù)的具體數(shù)量。工作效率一般指在進行某個任務(wù)時，取得的成績與所用時間、精力、金錢等的比值。醫(yī)療服務(wù)項目多，成本特性及其在醫(yī)院、科室、項目、病種、診治次中所承擔的構(gòu)成不同，形成各種錯綜復(fù)雜的關(guān)系，使醫(yī)院的成本核算不能象企業(yè)那樣易于標準化，因而忽視“效”的考核。

（三）重財務(wù)指標，輕非財務(wù)指標

大多醫(yī)院采用傳統(tǒng)的單一財務(wù)指標，具有明顯的片面性、靜態(tài)性和滯后性，這不僅難以滿足醫(yī)院活動高度不確定、動態(tài)性和復(fù)雜性特點的要求，并且勢必會導(dǎo)致醫(yī)院互相攀比，盲目逐利的短期化行為，忽視了醫(yī)院在學(xué)術(shù)建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量、團隊建設(shè)等“軟實力”方面的要求。

（四）重經(jīng)濟效益，輕社會效益

傳統(tǒng)的考核方式中，偏重于經(jīng)濟的指標，大部分醫(yī)院的績效考核依然停留在注重收入、注重收支結(jié)余、注重經(jīng)濟效益的層次上，而很少考慮醫(yī)學(xué)的社會事業(yè)性質(zhì)、社會目的和價值，久而久之勢必異化醫(yī)院的醫(yī)療功能，難以促使醫(yī)生真正關(guān)注病人的多方面需求。

二、醫(yī)院在設(shè)計績效考核指標應(yīng)遵循原則

（一）社會公益性原則

隨著政府對衛(wèi)生事業(yè)的職責歸位，績效考核指標應(yīng)注重引導(dǎo)醫(yī)院以公益性為核心的發(fā)展目標，公益性在醫(yī)院績效體系中的反映，體現(xiàn)在加大對醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、藥品比例、平均住院日、醫(yī)療收費、醫(yī)保政策執(zhí)行、社會滿意度等方面的考核力度， [2]因此，要改變過去只重視經(jīng)濟指標和服務(wù)數(shù)量，忽視服務(wù)質(zhì)量和社會效果的考核方式。

（二）客觀公正性原則

績效考核的成功與否，不僅直接關(guān)系到企業(yè)的各項政策實施，而且和員工的切身利益息息相關(guān)，因此，績效考核就必須要客觀、公正的測定每個員工的有效工作程度，要實現(xiàn)客觀、公正就必須建立起能得到大家公認的績效考核標準體系，用事實說話，用數(shù)字說話，用精確的、定量化的語言來描述事實。

（三）考核指標的全面性

在確定考核指標時，要簡便、易操作，聚焦有效地考核指標，符合重點突出和簡便操作的原則，指標選擇既注重醫(yī)療質(zhì)量（包含醫(yī)療安全、醫(yī)療效率等）指標也考慮精神文明（包含醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量等）指標，強化社會效益（包含持續(xù)發(fā)展、學(xué)科研發(fā)效益等）指標。[3]涵蓋規(guī)范醫(yī)院管理、嚴格醫(yī)療質(zhì)量、保障工作效率、限定經(jīng)濟收益和醫(yī)療費用等各個方面。[3]

（四）考核指標的可操作性

指標在設(shè)計時概念清晰，盡量避免形成龐大的指標群，數(shù)據(jù)易采集，計算公式科學(xué)合理，評價過程簡單，利于掌握和操作，既要體現(xiàn)定期考核與動態(tài)監(jiān)控相結(jié)合，也要體現(xiàn)系統(tǒng)考核與重點項目考核相結(jié)合，避免出現(xiàn)“上有政策、下有對策”，使考核流于形式。

三、新考核體系基本框架

平衡計分卡（The Balanced Score Card,簡稱BSC)，是將企業(yè)戰(zhàn)略目標逐層分解轉(zhuǎn)化為各種具體的相互平衡的績效考核指標體系，并對這些指標的實現(xiàn)狀況進行不同時段的考核，從而為戰(zhàn)略目標的完成建立起可靠的執(zhí)行基礎(chǔ)的績效管理體系，不再從一家醫(yī)院的財務(wù)指標衡量其業(yè)績，而是從包括財務(wù)、客戶、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程以及學(xué)習(xí)與發(fā)展4個方面考核醫(yī)院，[4]關(guān)鍵業(yè)績指標（Key Performance Indication,簡稱KPI)是指企業(yè)宏觀戰(zhàn)略目標決策經(jīng)過層層分解產(chǎn)生的可操作性的戰(zhàn)術(shù)目標，是宏觀戰(zhàn)略決策執(zhí)行結(jié)果的檢測指針，[6]醫(yī)院在堅持社會效益、堅持成本核算的基礎(chǔ)上，以工作量計點的方式構(gòu)建績效分配的基本層面，并在此基礎(chǔ)上，以目標管理、平衡計分卡和關(guān)鍵績效指標原則為指導(dǎo)，既體現(xiàn)了公立醫(yī)院在市場、患者、政府和醫(yī)院發(fā)展等各方面平衡的要求，又建立了一種客觀、全面的評價體系。

（一）工作量計點的具體方法

醫(yī)院對工作人員實行工作量點數(shù)法，即選擇某一主體單位工作量作為單位工作量點數(shù)，其他工作量以其為參考對象，按照工作時間、難度、強度采用強制分步法折算相應(yīng)工作量點數(shù)，而科室的工作點數(shù)的多少將影響分配。

（二）平衡積分卡結(jié)合KPI關(guān)鍵指標法構(gòu)成考核體系

醫(yī)院統(tǒng)計每個科室的工作點數(shù)，確認科室可分配額度構(gòu)成了績效考核的可分配層次，并在此基礎(chǔ)上建立以平衡計分卡為框架的考評與體系，從財務(wù)、患者、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)成長四個維度來設(shè)計指標體系，并在各個維度下進一步設(shè)計關(guān)鍵績效指標。通過系統(tǒng)研究醫(yī)院內(nèi)部各工作流程的輸入、輸出情況，對內(nèi)部各流程的輸入端、內(nèi)部運作過程中及輸出端的關(guān)鍵成功因素進行分析、提煉、歸納，進而發(fā)掘、確定關(guān)鍵參數(shù)，把完成80%工作的20%關(guān)鍵指標進行量化設(shè)計，變成切實可行的指標體系，并篩選出諸如出院人次、門診人次、危重病比例、三四類手術(shù)比例、人均費用、藥占比、滿意度和繼續(xù)教育等關(guān)鍵指標作為考核指標。

（三）指標權(quán)重的設(shè)計

先設(shè)計平衡計分卡4個維度的比重，再設(shè)計指標側(cè)重方面占該維度的比重，然后經(jīng)過加權(quán)計算得出每條指標占整個考核體系的比重?？茖W(xué)合理地確定各層次指標的權(quán)重充分發(fā)揮績效考核的目的性和引導(dǎo)性，由于崗位職責不同，各方面的側(cè)重點不同，即使是同一指標，權(quán)重的比重也不一定相同，如手術(shù)科室突出手術(shù)占比、非手術(shù)科室突出危重病人搶救成功率。以下列出為南通市老年康復(fù)醫(yī)院制定的臨床科主任績效評價指標方案和護士長的績效評價指標方案（表一）。

（四）實施效果

2012年新績效考核實施以來，醫(yī)院門診人次比上年增長11%，出院人數(shù)增長9%，但患者醫(yī)療費用增幅出現(xiàn)了下降，床日費用下降9.6%，每出院人次費用下降14.8%，平均住院費用與上年基本持平，藥品收入占醫(yī)藥費收入的比例下降到49%以下，病人負擔逐步減輕，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并沒有降低，醫(yī)院運行更加有序，收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)成本得到較好的控制。

四、推行基于平衡計分卡的績效考核體系的關(guān)鍵點

（一）樹立以患者取向的績效評價觀

作為醫(yī)院績效管理的中心環(huán)節(jié)績效評價，在注重醫(yī)院、科室、崗位三級內(nèi)部績效評價體系構(gòu)建的基礎(chǔ)上，引入患者為主要參照系的外部績效評價體系。構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督評價信息化平臺，把服務(wù)的評價權(quán)交給病人，運用患者調(diào)查、滿意度測評等多種方法，定期征求患者及其家屬對醫(yī)院工作的意見和滿意度，并以此作為醫(yī)院績效評價的重要參考依據(jù)，對患者提出的合理化建議及時落實，實現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進。

（二）開展降低醫(yī)療費用效率評價

擴大臨床路徑試點范圍，將患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，有效地規(guī)范臨床醫(yī)療行為，對平均住院日的管理實行動態(tài)管理，在上一年運行指標的基礎(chǔ)上，制定各臨床科室平均住院日目標值，將其納入每月綜合目標考核范疇，加大考核與獎懲力度，有效縮短平均住院日，同時，結(jié)合醫(yī)保人均費用控制政策規(guī)定和要求，根據(jù)病種特點、治療規(guī)律，下達人均費用控制指標和藥占比指標，強調(diào)診治過程的“三合理”，增強全員控費意識，努力降低病人負擔以期達到醫(yī)院綜合效益最大化的最終目標。[7]

（三）控制醫(yī)院運行成本

積極推行全成本核算，實施全面的成本質(zhì)量管理，對臨床科室下達百元醫(yī)用耗材指標，大力提倡使用國產(chǎn)醫(yī)用材料，減少浪費。每月對科室成本情況進行檢查，了解成本的構(gòu)成 、分布及其變動規(guī)律，找出成本升降的原因，并制定相應(yīng)成本控制方案，充分發(fā)揮院科兩級的成本控制作用，經(jīng)常檢查并關(guān)注各個單元水電和空調(diào)的使用情況，探索建設(shè)節(jié)能降耗的“低碳醫(yī)院”。

（四） 建立合理的績效評價提高員工積極性

醫(yī)院既要承擔社會責任，又要極大地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，獎金分配與收入、藥品脫鉤，從而保證醫(yī)療工作者專心于本職工作，運用學(xué)習(xí)成長指標，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加各種形式的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，提高醫(yī)學(xué)理論和專業(yè)技術(shù)水平，引導(dǎo)科室加強人才隊伍建設(shè)，注重科研和技術(shù)的創(chuàng)新與投入，完善科研工作的競爭激勵機制，加大資金支持力度和對科研成果的獎勵力度，充分調(diào)動科研人員的積極性和創(chuàng)造性。

參考文獻：

[1] 黨勇，黃二丹.維護公立醫(yī)院機構(gòu)公益性的制度選擇[J].中國醫(yī)院管理，2007，27(4)：1-3.

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[3] 張培林，顏維華.應(yīng)用平衡計分卡建立醫(yī)院管理指標體系的研究[J].中國醫(yī)院，2008，12(12)：12.

[4] 鄭大喜.醫(yī)院績效評級的誤區(qū)及其出路 [J].中國社會醫(yī)學(xué)，2009，22(5)：110-112.

[5] 張述成，王志剛.有效激勵薪酬機制對醫(yī)院人力資源管理的作用[J].醫(yī)學(xué)與社會，2009，22(8)：31-32.

[6] 邢曉暉，李以東.公立醫(yī)院公益性回歸的幾點思考與探討[J].中國醫(yī)院管理，2010，30(11)：1-2.

［責任編輯：王帥］

（一）樹立以患者取向的績效評價觀

作為醫(yī)院績效管理的中心環(huán)節(jié)績效評價，在注重醫(yī)院、科室、崗位三級內(nèi)部績效評價體系構(gòu)建的基礎(chǔ)上，引入患者為主要參照系的外部績效評價體系。構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督評價信息化平臺，把服務(wù)的評價權(quán)交給病人，運用患者調(diào)查、滿意度測評等多種方法，定期征求患者及其家屬對醫(yī)院工作的意見和滿意度，并以此作為醫(yī)院績效評價的重要參考依據(jù)，對患者提出的合理化建議及時落實，實現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進。

（二）開展降低醫(yī)療費用效率評價

擴大臨床路徑試點范圍，將患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，有效地規(guī)范臨床醫(yī)療行為，對平均住院日的管理實行動態(tài)管理，在上一年運行指標的基礎(chǔ)上，制定各臨床科室平均住院日目標值，將其納入每月綜合目標考核范疇，加大考核與獎懲力度，有效縮短平均住院日，同時，結(jié)合醫(yī)保人均費用控制政策規(guī)定和要求，根據(jù)病種特點、治療規(guī)律，下達人均費用控制指標和藥占比指標，強調(diào)診治過程的“三合理”，增強全員控費意識，努力降低病人負擔以期達到醫(yī)院綜合效益最大化的最終目標。[7]

（三）控制醫(yī)院運行成本

積極推行全成本核算，實施全面的成本質(zhì)量管理，對臨床科室下達百元醫(yī)用耗材指標，大力提倡使用國產(chǎn)醫(yī)用材料，減少浪費。每月對科室成本情況進行檢查，了解成本的構(gòu)成 、分布及其變動規(guī)律，找出成本升降的原因，并制定相應(yīng)成本控制方案，充分發(fā)揮院科兩級的成本控制作用，經(jīng)常檢查并關(guān)注各個單元水電和空調(diào)的使用情況，探索建設(shè)節(jié)能降耗的“低碳醫(yī)院”。

（四） 建立合理的績效評價提高員工積極性

醫(yī)院既要承擔社會責任，又要極大地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，獎金分配與收入、藥品脫鉤，從而保證醫(yī)療工作者專心于本職工作，運用學(xué)習(xí)成長指標，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加各種形式的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，提高醫(yī)學(xué)理論和專業(yè)技術(shù)水平，引導(dǎo)科室加強人才隊伍建設(shè)，注重科研和技術(shù)的創(chuàng)新與投入，完善科研工作的競爭激勵機制，加大資金支持力度和對科研成果的獎勵力度，充分調(diào)動科研人員的積極性和創(chuàng)造性。

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[5] 張述成，王志剛.有效激勵薪酬機制對醫(yī)院人力資源管理的作用[J].醫(yī)學(xué)與社會，2009，22(8)：31-32.

[6] 邢曉暉，李以東.公立醫(yī)院公益性回歸的幾點思考與探討[J].中國醫(yī)院管理，2010，30(11)：1-2.

［責任編輯：王帥］

（一）樹立以患者取向的績效評價觀

作為醫(yī)院績效管理的中心環(huán)節(jié)績效評價，在注重醫(yī)院、科室、崗位三級內(nèi)部績效評價體系構(gòu)建的基礎(chǔ)上，引入患者為主要參照系的外部績效評價體系。構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督評價信息化平臺，把服務(wù)的評價權(quán)交給病人，運用患者調(diào)查、滿意度測評等多種方法，定期征求患者及其家屬對醫(yī)院工作的意見和滿意度，并以此作為醫(yī)院績效評價的重要參考依據(jù)，對患者提出的合理化建議及時落實，實現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進。

（二）開展降低醫(yī)療費用效率評價

擴大臨床路徑試點范圍，將患者所接受的治療項目精細化、標準化、程序化，有效地規(guī)范臨床醫(yī)療行為，對平均住院日的管理實行動態(tài)管理，在上一年運行指標的基礎(chǔ)上，制定各臨床科室平均住院日目標值，將其納入每月綜合目標考核范疇，加大考核與獎懲力度，有效縮短平均住院日，同時，結(jié)合醫(yī)保人均費用控制政策規(guī)定和要求，根據(jù)病種特點、治療規(guī)律，下達人均費用控制指標和藥占比指標，強調(diào)診治過程的“三合理”，增強全員控費意識，努力降低病人負擔以期達到醫(yī)院綜合效益最大化的最終目標。[7]

（三）控制醫(yī)院運行成本

積極推行全成本核算，實施全面的成本質(zhì)量管理，對臨床科室下達百元醫(yī)用耗材指標，大力提倡使用國產(chǎn)醫(yī)用材料，減少浪費。每月對科室成本情況進行檢查，了解成本的構(gòu)成 、分布及其變動規(guī)律，找出成本升降的原因，并制定相應(yīng)成本控制方案，充分發(fā)揮院科兩級的成本控制作用，經(jīng)常檢查并關(guān)注各個單元水電和空調(diào)的使用情況，探索建設(shè)節(jié)能降耗的“低碳醫(yī)院”。

（四） 建立合理的績效評價提高員工積極性

醫(yī)院既要承擔社會責任，又要極大地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，獎金分配與收入、藥品脫鉤，從而保證醫(yī)療工作者專心于本職工作，運用學(xué)習(xí)成長指標，鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加各種形式的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，提高醫(yī)學(xué)理論和專業(yè)技術(shù)水平，引導(dǎo)科室加強人才隊伍建設(shè)，注重科研和技術(shù)的創(chuàng)新與投入，完善科研工作的競爭激勵機制，加大資金支持力度和對科研成果的獎勵力度，充分調(diào)動科研人員的積極性和創(chuàng)造性。

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［責任編輯：王帥］