實行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補助經(jīng)費考核撥付方法與成效

徐 娟

實行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補助經(jīng)費考核撥付方法與成效

徐 娟①

儀征市16家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)從2010年2月起實施基本藥物制度，縣級財政同步實施經(jīng)費收支差額補助。至2012年末，制度實施的3年間，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)業(yè)務量逐年下降、醫(yī)療服務能力明顯弱化、收支虧損逐年加大。2013年起，縣級財政將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)全部納入部門預算管理，從人員經(jīng)費、辦公經(jīng)費等幾個方面給予定額補助，衛(wèi)生部門對預算經(jīng)費實行考核撥付。文章主要對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補助經(jīng)費考核撥付方法與取得的初步成效進行了簡單的闡述。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) 財政補助經(jīng)費 考核撥付

1 背景

按照儀征市政府《關(guān)于實施國家基本藥物制度工作的通知》(儀政辦發(fā)[2010]6號)要求，從2010年2月1日起，全市16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(2013年已合并為12所)正式實施以基本藥物零差率銷售為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制改革，市級財政和醫(yī)保部門根據(jù)市政府核定的2007-2009年平均經(jīng)常性收支差額給予各衛(wèi)生院定額補助[1]。

2012年末，在制度實施近3年后，為及時把握改革進程，了解實施改革后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行狀況，在衛(wèi)生部門認真總結(jié)分析的基礎(chǔ)上，市醫(yī)改辦組織對16所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務以及經(jīng)濟運行情況進行了調(diào)研分析，調(diào)研分析結(jié)果表明：制度實施的3年間，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)業(yè)務量逐年下降、醫(yī)療服務能力明顯弱化、收支虧損逐年加大(見表1)[2]。

表1 2009-2012年基層醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)分析表金額單位：元

項目2009年2010年2011年2012年業(yè)務收入 52064425 47584121 52617470 46552978 門診收入 30582765 32015822 34428706 31598220 住院收入 19804269 14137653 16130423 12894449業(yè)務收支差額-11466510-25839558-31268340-39543788診療人次數(shù)(人次) 474980 628718 690365 678525實際占用總床日數(shù)(床日) 74884 62449 66653 62468出院人數(shù)(人次) 9011 7461 7729 6832病床使用率(%) 44.67 37.79 38.94 36.59

2 做法

為推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，保證國家基本藥物制度的順利實施，構(gòu)建“落實公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)”的基層醫(yī)療衛(wèi)生體制機制， 2013年市政府將合并后的12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部同步納入市財政部門預算管理，從人員經(jīng)費定額、辦公經(jīng)費定額、車輛經(jīng)費定額等幾個方面給予定額補助。衛(wèi)生部門成立衛(wèi)生會計結(jié)算中心，對12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的預算總經(jīng)費實行集中管理、考核撥付。具體做法是：

2.1 基本原則 一是公開公平原則。公開基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費補助辦法，依據(jù)專項控制結(jié)果撥付經(jīng)費，公開透明。二是分類補助原則。按照財政補助資金的來源和用途進行分類補助，實行?？顚Ｓ谩⒎诸惞芾?，確保各項工作順利推進。三是體現(xiàn)績效原則。建立健全基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的數(shù)量與質(zhì)量、群眾滿意度等績效考核評價指標體系，并將考核結(jié)果與補助經(jīng)費掛鉤，激勵各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)強化內(nèi)部管理、提高服務質(zhì)量和效率，促進衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。四是保障運轉(zhuǎn)原則。堅持統(tǒng)籌兼顧、全面發(fā)展，對基礎(chǔ)薄弱單位給予適度扶持和幫助，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)。

2.2 經(jīng)費構(gòu)成 一是基本公共衛(wèi)生經(jīng)費。主要用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供基本公共衛(wèi)生服務項目的補助資金。二是基本建設專項補助經(jīng)費。主要用于全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務用房建設、設備購置、醫(yī)療衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)建設等事業(yè)發(fā)展建設的補助資金。三是日常運行補助經(jīng)費。主要用于對人員及各種保障經(jīng)費、按業(yè)務工作量的考核補助、醫(yī)療成本及收支差額補助。四是醫(yī)療風險基金。主要用于支付基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛和事故賠償?shù)难a助性經(jīng)費。

2.3 補助辦法 一是基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費。依據(jù)服務人數(shù)以及確定的公共衛(wèi)生服務項目數(shù)量，確定補助金額。上半年先按工作開展的進度預撥，剩余部分于年底經(jīng)衛(wèi)生、財政等部門績效考核后予以結(jié)算。其中村級衛(wèi)生機構(gòu)補助比例不低于40%。二是基本建設專項補助經(jīng)費。實行統(tǒng)籌使用，專戶核算。對符合年度預算和建設規(guī)劃的房屋新建、改(擴)建、維修等項目和醫(yī)療設備購置，按項目建設進度、投資總額，安排相應補助經(jīng)費。三是日常運行補助經(jīng)費。(1)人員經(jīng)費補助，包括檔案工資和績效工資占70%。按核定在職人數(shù)予以定額補助，按月?lián)芨丁?2)業(yè)務量經(jīng)費補助占20%。根據(jù)實際完成門診人次、住院床日、出院人次等工作量指標，結(jié)合次均費用、藥占比、收入費用比控制情況，確定補助金額。采取全年總量控制，按月考核，次月?lián)芨哆M行結(jié)算。(3)醫(yī)療成本收支差額補助占10%。對全年收支差額不能平衡的單位給予適當補助，以保障基本運行[3]。四是醫(yī)療風險基金?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)生醫(yī)患糾紛先自行支付補償(賠償)金，按照相關(guān)程序評定責任后，單位提出申請，主管部門審核后報請財政部門批準下達補助經(jīng)費。結(jié)余基金結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。

2.4 撥付程序 各單位根據(jù)核定的年度收支預算編制月度用款計劃，報衛(wèi)生局履行審批程序后及時撥付。一是基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費。分3次撥付。第1次為預先撥付于上半年，根據(jù)服務人口和服務項目預撥；第2次為考核撥付，根據(jù)年度考核結(jié)果確定資金撥付總額，扣除預撥資金后對余額進行撥付；第3次為獎勵撥付，主要對考核得分位于前列的和本年度處置重大突發(fā)性公共衛(wèi)生事件、完成局指令任務以及年度工作創(chuàng)新有特色的單位等撥付獎勵性經(jīng)費。二是日常運行經(jīng)費。人員經(jīng)費、業(yè)務經(jīng)費采取年初預算、按月預撥、年終考核結(jié)算的撥付程序，撥付資金一般按年度預算資金的90%下達。收支差額補助根據(jù)各單位實際情況采取半年補助、年底平衡的辦法。三是基本建設專項補助經(jīng)費。經(jīng)批準的基建和設備項目，根據(jù)工程項目價款、合同、工程進度、工程竣工決算書等相關(guān)手續(xù)和文件，有計劃地安排補助經(jīng)費，結(jié)算中心按期、及時撥付。四是醫(yī)療風險基金。單位按照相關(guān)程序提出申請，結(jié)算中心根據(jù)審批意見下達相應補助經(jīng)費。

3 成效

2013年6月末，儀征市衛(wèi)生局對實施部門預算管理后12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運行情況進行了調(diào)研分析。結(jié)果顯示：2013年上半年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院運行質(zhì)態(tài)較上年同期明顯好轉(zhuǎn)，住院人次4 885人次，比上年同期增加1 040人次，增加27.05%。實際占用總床日4.32萬床日，同比增加1.12萬床日，增加34.8%。去除藥品材料成本后的純收入1 237.37萬元，同比增加273.93萬元，增長28.43%。人均醫(yī)療收入1.8萬元，同比增加0.54萬元。病床使用率為51.78%，較上年提高13.37個百分點。藥品收入比例較上年同期下降6.63個百分點。實現(xiàn)結(jié)余623.59萬元，較上年增加513.89萬元(見圖1、2、3)。

圖1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診率(住院)同期比較

圖2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上半年藥占比情況比較

圖3 1～6月份人均醫(yī)療凈收入比較

4 體會

總結(jié)儀征市實行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)財政補助經(jīng)費考核撥付的經(jīng)驗和現(xiàn)場調(diào)研各地做法，筆者有幾點完善考核撥付方案的建議。

4.1 加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)收支預算管理 本考核方案中，財政部門按各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務人口、在編職工、專用車輛等到情況安排定額補助，未專項安排基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)業(yè)務用房建設、設備購置等經(jīng)費，這部分經(jīng)費需要衛(wèi)生部門在制訂考核方案時，根據(jù)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)當年度的收支預算進行統(tǒng)籌安排。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須認真制定本年度修建購置計劃并嚴格執(zhí)行，才能保證本方案可行性和嚴肅性[4]。

4.2 合理確定各項工作量補助和費用控制指標 根據(jù)本市各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)前兩年門診與住院工作量、門診與住院均次費用情況進行全面梳理，在充分考慮合理增長的基礎(chǔ)上，確定全市的門診與住院工作量目標和門診與住院均次費用控制指標。同時，根據(jù)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實際完成工作量和實際費用控制情況，每月對各項指標進行動態(tài)調(diào)整，確?？己酥笜说目茖W合理性[5]。

4.3 平衡“體現(xiàn)績效原則”和“保障運轉(zhuǎn)原則”兩者的關(guān)系 對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財政補助從原有的按經(jīng)常性收支差額補助調(diào)整為現(xiàn)在的按工作目標任務完成情況考核補助，影響最大的就是那些原本因為工作量不足而收支難以平衡的單位。本方案中保留了“醫(yī)療成本收支差額補助”，對全年收支差額不能平衡的單位給予適當補助，以保障基本運行。在實施過程中，衛(wèi)生會計結(jié)算中心應及時分析各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行情況，對運行情況較差的單位進行重點分析指導，提出增加醫(yī)療服務量和提高收入的建議和意見，逐步減少分配方案中“醫(yī)療成本收支差額補助”的占比，保障“體現(xiàn)績效原則”。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，實施基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革的關(guān)鍵在于“綜合”二字。2013年本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌資標準從人均300元調(diào)至350元；基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費從人均25元調(diào)至30元；實施一般診療費制度，醫(yī)保統(tǒng)籌支付8元、醫(yī)保付費方式實行總額預付與總額控制相結(jié)合等配套改革措施為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展提供了前所未有的機遇。各單位須把握改革機遇，認清形勢，積極應對，改善經(jīng)營模式和服務模式，積極開拓醫(yī)療市場，擴大服務范圍。開源與節(jié)流相結(jié)合，開源重在增收入，節(jié)流重在控成本，同時在增加醫(yī)療服務量、提高收入含金量、提升醫(yī)院知名度、增加病員滿意度、調(diào)動職工積極性上多作文章，使醫(yī)院逐步走上良性運轉(zhuǎn)的道路。

1 喻倩，劉巖，吳敏，等.山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革財政補償現(xiàn)況調(diào)查[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2013，1：31-33.

2 張紹軍，任彥孔，姚杰.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病人越來越少的原因初探[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2013，8：42-44.

3 張棣，崔蘇敏.以工作量為基礎(chǔ)的績效考核分配體系在醫(yī)院的運行效果分析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2013，3：29-30.

4 高開焰.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補償機制改革現(xiàn)狀及分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012，1：4-8.

5 葉阿琴，林穎.控制次均門診和住院費用之實踐[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012，1：39-41.

·本文編校 程福珍·

2013-09-16)

①儀征市衛(wèi)生局 儀征市 211400