腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)治療老年胃食管反流病23例

季福建 劉選文 孫思文 劉 卓 吳元玉 張迎慶 房學(xué)東 張大偉 金洪永

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院新民院區(qū)普通外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

胃食管反流病(GERD)以胃灼痛、反酸為主要特征，并發(fā)癥包括食管潰瘍、食道狹窄及巴雷特食管(BE)等。手術(shù)治療GERD主要是強(qiáng)調(diào)避免其并發(fā)癥。Geagea及Dallemagne等于1991年首次報(bào)道了腹腔鏡Nissen胃底折疊術(shù)(LNF)治療GERD，與藥物治療相比手術(shù)治療的長(zhǎng)期抗反流效果更為明顯，而在歐美國(guó)家腹腔鏡手術(shù)治療GERD是增長(zhǎng)最快的術(shù)式，相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)。而在治療GERD方面，Meta分析〔1〕顯示，在并發(fā)癥、腹脹、吞咽困難和再手術(shù)方面，兩種術(shù)式無(wú)明顯差異。我科從2012年1月至2014年1月對(duì)23例老年GERD患者實(shí)施LNF，治療效果滿(mǎn)意。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組23例，男9例，女14例；年齡63～71〔平均(67±4)〕歲，病程13個(gè)月～21年，其中無(wú)明顯臨床癥狀，但經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)反流性食管炎1例，胸骨后及背部燒灼感2例，其余20例均有明顯的胃灼痛、反流、反酸、反食或吞咽困難等，需長(zhǎng)期服用藥物控制反流性食管炎癥狀。體重指數(shù)(BMI)>30 kg/m2者7例，<30 kg/m2者16例。

1.2手術(shù)方法 患者均行腹腔鏡Nissen LNF，患者取仰臥下肢外展體位,頭高腳低,術(shù)者站于患者的兩腿之間。上腹部戳2個(gè)1.0 cm 和3個(gè)0.5 cm 孔置入相應(yīng)大小的套管針。用超聲刀離斷胃底與脾之間的網(wǎng)膜組織及胃短血管,游離切斷胃膈和食管膈韌帶,暴露左膈肌腳,用超聲刀離斷胃小彎側(cè)網(wǎng)膜組織,游離胃底，將其從食管后面向右牽拉至食管胃連接部的右側(cè)，將牽拉的胃底繞經(jīng)賁門(mén)前面與左側(cè)的胃底縫合，完成360°的折疊縫合寬松折疊無(wú)張力包繞食管下段全周,檢查有無(wú)其他臟器損傷或活動(dòng)性出血后,解除氣腹,撤離全部手術(shù)器械,皮內(nèi)縫合各處小切口。

1.3評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 以臨床癥狀程度評(píng)分：無(wú)癥狀為0分，輕度1分，中度2分，重度3分。頻度評(píng)分：1次/月為1分，1次/w為2分，1次/d為3分。23例患者術(shù)前評(píng)分為3～5分。

1.4術(shù)前評(píng)估 既往史：全面了解患者用藥史、煙酒史、糖尿病史以及上消化道手術(shù)史等。內(nèi)鏡檢查：確定食管炎的程度。測(cè)壓法：食管蠕動(dòng)功能障礙。24 h食管內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)：評(píng)估反流和癥狀間的關(guān)系。放射學(xué)檢查：判定食管狹窄及食管裂孔疝等。24 h食管下端膽紅素監(jiān)測(cè)：評(píng)估十二指腸反流的生理節(jié)奏及反流數(shù)量。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本組23例患者均順利完成腹腔鏡Nissen LNF，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間70～110 min，平均96 min，術(shù)中出血量30～120 ml，平均73 ml，術(shù)后恢復(fù)良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡病例，術(shù)后平均住院時(shí)間4 d，術(shù)后3個(gè)月病人癥狀評(píng)分0～2分，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同BMI組術(shù)前術(shù)后并發(fā)癥比較〔n(％)〕

3 討 論

腹腔鏡LNF的使用在美國(guó)頻率大幅度上升，而在亞洲地區(qū)質(zhì)子泵抑制劑被認(rèn)為是主要治療手段，對(duì)于GERD手術(shù)治療并不被熟知。LNF主要有Niseen法、Rossetti法及Toupet法。目前一般首選Nissen LNF，即圍繞遠(yuǎn)端食管行360°胃底折疊術(shù)，而目前腹腔鏡Nissen LNF是治療GERD應(yīng)用最廣泛的，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也是最低的〔2，3〕，其已是治療GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。非典型癥狀患者占總數(shù)量的21.2％，在這些非典型癥狀病人身上行手術(shù)治療，結(jié)果是具有效果的〔4〕。

對(duì)于GERD患者行手術(shù)前的全面評(píng)估是非常重要的，肥胖、潛在的心里問(wèn)題和非典型癥狀可能都是影響不良結(jié)果的一個(gè)重要指標(biāo)，全面完整的評(píng)估使得在選擇適合做手術(shù)的病人身上能夠變得更準(zhǔn)確、更嚴(yán)格。除一些常規(guī)內(nèi)鏡及放射學(xué)檢查外，在排除賁門(mén)失馳緩和識(shí)別潛在的運(yùn)動(dòng)行障礙方面，測(cè)壓法是必要的，24 h食道內(nèi)pH值監(jiān)測(cè)是量化回流的一種理想方式，能夠成為未來(lái)一個(gè)很好的基礎(chǔ)研究，也是統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)手術(shù)成功率及失敗的最有效方法〔5〕。

對(duì)于病人只有嘔吐癥狀的行放射性核素胃排空可以幫助識(shí)別是否是由反流所引起的嘔吐，通常一些患者經(jīng)過(guò)飲食輔導(dǎo)外加抗胃腸氣脹藥物可以改善狀況，但也有一些學(xué)者主張當(dāng)遇到食管蠕動(dòng)障礙時(shí)就可行胃底折疊術(shù)〔6〕。另一項(xiàng)研究表明，食管蠕動(dòng)障礙不是腹腔鏡Nissen LNF的禁忌證〔7〕。本文認(rèn)為，正?；蚴軗p的食管蠕動(dòng)病人完全可以適用于LNF〔8〕。術(shù)后常有近30％的患者出現(xiàn)氣體膨脹，最后出現(xiàn)吞咽困難，建議病人在手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)用吸管喝液體，一旦出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難，即使從360°轉(zhuǎn)換到180°包繞，也需要長(zhǎng)期的恢復(fù)。

綜上所述，對(duì)于治療GERD，LNF是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法。當(dāng)然，還需要積累更多的臨床資料，擴(kuò)大治療GERD的手術(shù)適應(yīng)證及增加手術(shù)術(shù)式，減少術(shù)后并發(fā)癥，使更多的GERD患者得到有效的治療從而改善生活質(zhì)量。

4 參考文獻(xiàn)

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