喉癌手術(shù)后氣管切開(kāi)下呼吸道感染的護(hù)理研究

張金蘭+王偉行

[摘要] 目的 探討喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)預(yù)防下呼吸道感染的護(hù)理方法。方法 選取喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者70例，隨機(jī)分為兩組，其中對(duì)照組33例，觀察組37例。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組患者實(shí)施循證護(hù)理，對(duì)兩組患者相關(guān)護(hù)理指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 觀察組患者下呼吸道感染率明顯低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，吞咽功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組；經(jīng)過(guò)治療和干預(yù)，兩組患者的SF-36量表較治療前均有明顯提高，且觀察組患者提高更為明顯；觀察組對(duì)護(hù)理感到非常滿(mǎn)意和滿(mǎn)意的患者均明顯多于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論對(duì)喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者實(shí)施循證護(hù)理，可有效預(yù)防下呼吸道感染發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 喉癌手術(shù)；氣管切開(kāi)；下呼吸道感染；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.73[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）18-0075-04

Nursing of lower respiratory tract infection in tracheotomy laryngeal carcinoma after operation

ZHANG Jinlan1 WANG Weihang2

1.Department of ENT of Taizhou Hospital in Zhejiang Province, Linhai 317000，China; 2.Department of Infection， Second People's Hospital of Nanchang，Nanchang 415000，China

[Abstract] Objective To study the prevention of postoperative laryngeal cancer tracheotomy nursing method of lower respiratory tract infection. Methods The laryngeal cancer patients after tracheotomy in patients with 70 cases， were randomly divided into two groups， including 33 cases in the control group， the observation group of 37 cases. The control group were given routine care， observation group were given evidence-based care patients， please two group of patients to evaluate the nursing satisfaction. Results The observation group was significantly lower than the control group of patients with lower respiratory tract infection， the complication rate was significantly lower than the control group，swallowing function recovery time and hospital stay were significantly shorter than the control group; After treatment and intervention，two groups of patients with SF-36 scale were significantly improved than before treatment， and the patients in the observation group improved more obviously; the observation group of patients for nursing very satisfied andsatisficers were higher than the control group（P < 0.05）. Conclusion The postoperative laryngeal cancer patients with tracheotomy implementation of evidence-based nursing can effectively prevent the occurrence of lower respiratory tract infection， promote the rehabilitation of patients， improve patient quality of life.

[Key words] Laryngeal cancer operation; Tracheotomy; Lower respiratory tract infection; Nursing

喉癌是常見(jiàn)的五官科惡性腫瘤，手術(shù)為其主要的治療手段，氣管切開(kāi)是喉癌手術(shù)患者術(shù)后維持呼吸通道的重要方法，而對(duì)人工氣道的管理是保證手術(shù)成功的重要內(nèi)容，也是喉癌術(shù)后護(hù)理工作的重點(diǎn)[1]。術(shù)后并發(fā)下呼吸道感染是氣管切開(kāi)常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)，使患者預(yù)后難以預(yù)見(jiàn)。影響喉癌手術(shù)后氣管切開(kāi)下呼吸道感染的因素眾多，臨床治療護(hù)理過(guò)程中，如何充分利用本醫(yī)院以及其它醫(yī)院有效的經(jīng)驗(yàn)、選擇合理的護(hù)理方案、提高護(hù)理質(zhì)量、為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是喉癌手術(shù)后氣管切開(kāi)患者護(hù)理人員的重要課題。本研究通過(guò)對(duì)37例喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者實(shí)施循證護(hù)理預(yù)防下呼吸道感染，取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2010年5月～2013年6月期間我院收治的喉癌術(shù)后行氣管切開(kāi)患者70例，隨機(jī)分為兩組。其中對(duì)照組33例，男29例，女4例；年齡 39～76 歲，平均（52.03±3.49）歲；其中全喉切除術(shù)21例，喉部分切除術(shù)12例；按照國(guó)際抗癌聯(lián)盟2002年制定的TNM分期分為聲門(mén)上型13例，均為T(mén)1N0M0型，聲門(mén)型20例，其中T1N0M0型和T2N0M0型各10例。觀察組37例，男32例，女5例；年齡 38～78 歲，平均（52.61±4.10）歲；其中全喉切除術(shù)24例，喉部分切除術(shù)13例；TNM分期聲門(mén)上型4例，均為T(mén)1N0M0型，聲門(mén)型33例，其中T1N0M0型16例，T2N0M0型17例。所有患者均經(jīng)喉鏡、X線(xiàn)以及病理檢查確診，其中病理檢查均顯示為鱗狀上皮細(xì)胞癌；所有患者均在術(shù)中行氣管切開(kāi)。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、喉癌分期等方面均無(wú)明顯差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施循證護(hù)理；成立循證護(hù)理小組，并對(duì)日常護(hù)理流程進(jìn)行分析，提出本類(lèi)患者需要解決的的問(wèn)題，如氣管套管的松緊度、病房環(huán)境及患者體位如何保持、如何給予患者心理護(hù)理和健康教育等。針對(duì)所提出的問(wèn)題通過(guò)查找資料對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，尋找可以解決問(wèn)題的方法和其證據(jù)。對(duì)這些方法及證據(jù)的真實(shí)性、有效性和可行性進(jìn)行審慎評(píng)價(jià)。結(jié)合患者的需求以及護(hù)理人員的實(shí)際水平將所獲得的資料轉(zhuǎn)化為一套切實(shí)可行的護(hù)理模式，并在臨床中進(jìn)行推廣和使用。氣管套管過(guò)緊可能影響到患者的呼吸，過(guò)松則可能由于患者劇烈咳嗽而脫落，查閱資料后我們發(fā)現(xiàn)適宜的松緊度為可以伸入一指，此衡量方法無(wú)需特殊器械和設(shè)備，操作方便。為緩解麻醉清醒后的頭疼癥狀，去枕平臥為患者的常規(guī)體位，但查閱資料我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后 6～8 h可以改為半坐位，適當(dāng)抬高患者頭部，以減少傷口牽拉而降低疼痛感。在臨床實(shí)踐過(guò)程中定期對(duì)護(hù)理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并在評(píng)價(jià)中不斷發(fā)現(xiàn)新的問(wèn)題，進(jìn)入下一個(gè)循證過(guò)程。

endprint

1.3 觀察指標(biāo)

以患者出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀、查體體溫升高、肺部出現(xiàn)濕啰音、實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、影像學(xué)檢查肺部有炎性浸潤(rùn)性病變?cè)\斷為下呼吸道感染[2]。統(tǒng)計(jì)兩組患者下呼吸道感染率、吞咽功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。采用SF-36量表對(duì)兩組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。于患者出院前請(qǐng)患者或家屬對(duì)護(hù)理滿(mǎn)意情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，選項(xiàng)包括非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、一般和不滿(mǎn)意。對(duì)所有患者的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，分析，計(jì)算滿(mǎn)意率。非常滿(mǎn)意率+比較滿(mǎn)意率+一般滿(mǎn)意率=滿(mǎn)意率。統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者下呼吸道感染率、吞咽功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

觀察組患者下呼吸道感染率明顯低于對(duì)照組，吞咽功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組患者下呼吸道感染率、吞咽功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2兩組患者SF-36量表得分比較

經(jīng)過(guò)治療和干預(yù)，兩組患者SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前有明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但觀察組患者治療后生活質(zhì)量評(píng)分改善程度明顯高于對(duì)照組，組間改善程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組患者對(duì)護(hù)理感到非常滿(mǎn)意和滿(mǎn)意者均明顯多于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n（%）]

2.4兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3討論

喉癌是耳鼻喉科常見(jiàn)惡性腫瘤，且近年來(lái)其發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，占到耳鼻喉科惡性腫瘤的 11%～23%，占全身惡性腫瘤的 5.7%～7.6%。在早期患者多無(wú)明顯癥狀，而在晚期，可表現(xiàn)出疼痛、咳嗽、吞咽困難、聲嘶等癥狀，臨床主要采取手術(shù)治療，但風(fēng)險(xiǎn)較大，特別是進(jìn)行氣管切開(kāi)破壞了呼吸道的完整，刺激腺體大量分泌，易引起感染甚至窒息等并發(fā)癥[4]。因此采取良好的護(hù)理，對(duì)于提高喉癌手術(shù)成功率有著重要的意義。

循證護(hù)理由循證醫(yī)學(xué)發(fā)展而來(lái)，護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)的過(guò)程中明確地、審慎地將他人的理論研究成功與患者需求和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，是一種以患者為中心、以理論為指導(dǎo)的科學(xué)的護(hù)理模式[5-6]。

我們對(duì)喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者實(shí)施護(hù)理，在患者入院后主動(dòng)與其進(jìn)行良好溝通，向患者介紹疾病和治療的相關(guān)知識(shí)，告訴患者及家屬氣管切開(kāi)的必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括術(shù)后可出現(xiàn)短暫失語(yǔ)等，以使患者在手術(shù)前就做好相應(yīng)的心理準(zhǔn)備[7-8]。在溝通過(guò)程中除了語(yǔ)言之外，有意識(shí)地多采用肢體動(dòng)作，以便術(shù)后也可通過(guò)動(dòng)作與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單溝通，了解患者的需求。術(shù)后保持病房溫度在20℃，濕度應(yīng)>70%。盡量減少不必要的探視，護(hù)理人員也盡量不在病房?jī)?nèi)頻繁走動(dòng)，以免攪動(dòng)地面灰塵攜帶細(xì)菌在空氣中漂浮造成感染。每天使用紫外線(xiàn)燈對(duì)病房照射2次，每次1 h。每天使用消毒液擦拭地板及桌面等2～4次。術(shù)后第1天患者采取半坐臥位，抬高頭部30°～45°，保持頭頸部與上身在同一水平面并制動(dòng)，以免過(guò)度牽拉切口而影響愈合。給予患者持續(xù)低流量吸氧，并對(duì)引流液的顏色、性質(zhì)以及引流量進(jìn)行密切觀察[9-10]。氣管套管的松緊度應(yīng)適宜才能保持氣道通暢。一般而言每使用4～6 h應(yīng)對(duì)套管進(jìn)行一次清洗，如果分泌過(guò)多，則應(yīng)每小時(shí)進(jìn)行一次清洗消毒。選擇消毒時(shí)間時(shí)要避免對(duì)患者休息造成影響[11-13]。切口周?chē)募啿家惨?jīng)常更換，每天2~3次，以保持清潔和干燥。根據(jù)患者情況采用霧化吸入或者氣管滴入的方法持續(xù)濕化氣道，以利于痰液排出，必要時(shí)進(jìn)行吸痰，但要密切觀察患者生命體征，如有面色蒼白等癥狀，應(yīng)及時(shí)停止操作，并加大氧流量[14-16]。術(shù)后1周通過(guò)鼻飼導(dǎo)管供給能量，選擇高熱量、高蛋白、高維生素且易于消化的流質(zhì)飲食，進(jìn)食前后使用溫開(kāi)水沖洗胃管，避免堵塞。遵循少量多餐的原則，每4小時(shí)喂食一次，每次≤200 mL，緩慢進(jìn)食[17-19]。鼻飼之后30 min囑患者采取半臥位，并輕拍背部，以免返流。在患者出院之前囑患者一定要定期復(fù)查，注意休息，適當(dāng)參加鍛煉，合理飲食。對(duì)帶套管出院的患者應(yīng)指導(dǎo)家屬學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的清洗、消毒和安裝方法，一旦出現(xiàn)呼吸道感染應(yīng)立即到院就診[20-22]。

在本研究中，觀察組患者下呼吸道感染者明顯少于對(duì)照組，吞咽功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，SF-36量表得分和護(hù)理滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，因此我們認(rèn)為對(duì)喉癌術(shù)后氣管切開(kāi)患者實(shí)施循證護(hù)理，可有效預(yù)防下呼吸道感染發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-11-07）

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（收稿日期：2013-11-07）

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