胸腔鏡在非小細(xì)胞肺癌高齡患者肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

周 瑜 譚群友 傅 勇 黃 濤 趙云平

肺癌發(fā)病率及死亡率高[1]，每年世界范圍內(nèi)新發(fā)病例約135萬，非小細(xì)胞肺癌是肺癌的主要類型。目前隨著人口老齡化，高齡肺癌患者比例不斷增加。高齡患者臨床常合并多種合并癥，機(jī)體免疫力下降，對(duì)手術(shù)及化療等治療耐受性差。胸腔鏡手術(shù)近年來開始應(yīng)用于胸內(nèi)疾病的治療，患者術(shù)后疼痛輕，但應(yīng)用于肺葉切除術(shù)的療效尚有爭(zhēng)議[2]。本組研究的目的是探討胸腔鏡在非小細(xì)胞肺癌高齡患者肺葉切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月-2012年6月本院診治的86例高齡早期非小細(xì)胞肺癌患者為研究對(duì)象。所有患者均經(jīng)病理證實(shí)且行肺葉切除術(shù)。86例患者中男性52例，女性34例，年齡70～84歲，中位數(shù)年齡76.9歲。86例患者均為腫瘤直徑≤1.5 cm的周圍型肺癌，且未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。排除肺結(jié)核、嚴(yán)重心腦血管疾病、胸膜明顯粘連及嚴(yán)重臟器器質(zhì)性病變者。根據(jù)患者手術(shù)方法的不同將86例患者分為開胸組與胸腔鏡組，2組分別行開胸肺葉切除術(shù)及胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。2組患者在年齡、性別及病變肺段等臨床資料方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

開胸組行常規(guī)開胸肺葉切除術(shù)。胸腔鏡組患者行全麻，于腋中線第7/8肋間、腋前線第3/4肋間及腋后線第8/9肋間做切口，分別作為置入胸腔鏡、主操作口及副操作孔。確定腫瘤位置后進(jìn)行膜狀粘連分離，游離支氣管后進(jìn)行肺葉切除及常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)結(jié)束后留置引流管，縫合切口。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

比較2組1年無瘤生存率、手術(shù)效果、術(shù)后炎癥因子及免疫學(xué)指標(biāo)的改變。記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)檢測(cè)采用免疫比濁法，腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)采用ELISA法檢測(cè)，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)IgG及IgM水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)效果比較

胸腔鏡組與開胸組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目均無顯著差別(P>0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)效果比較

2.2 2組并發(fā)癥比較

肺部感染、肺不張、切口感染及心律失常是2組常見術(shù)后并發(fā)癥。開胸組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%(5/46)，胸腔鏡組為7.50%(3/40)，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較/例

2.3 2組血清炎癥因子及免疫指標(biāo)比較

與開胸組相比，胸腔鏡組術(shù)后第7天血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及IL-6顯著降低(P<0.05)，而IgG及IgM水平顯著升高(P<0.05)，見表3。

表3 2組血清炎癥因子及免疫指標(biāo)比較

注：﹟為組內(nèi)治療前后相比，P<0.05；△為治療后胸腔鏡組與開胸組比較，P<0.05。

2.4 2組1年無瘤生存率比較

2組患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間12～23個(gè)月，平均(14.87±2.56)個(gè)月。胸腔鏡組1年無瘤生存率為97.50%，開胸組為97.82%，差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

高齡肺癌患者機(jī)體免疫力下降、合并癥多，對(duì)傳統(tǒng)開胸手術(shù)耐受性差[3]。與開胸手術(shù)相比，胸腔鏡下進(jìn)行肺葉切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)如下[4-5]：①切口不超過5 cm，術(shù)中無需對(duì)肋骨、前鋸肌及背闊肌進(jìn)行手術(shù)切斷，因此對(duì)機(jī)體損傷小，對(duì)肌肉神經(jīng)影響小，患者術(shù)后疼痛明顯輕于開胸手術(shù)者，有利于患者病情恢復(fù)；②胸腔鏡下術(shù)野更為清晰，操作準(zhǔn)確，可減少誤傷發(fā)生率；③胸腔鏡操作器械成熟精細(xì)，手術(shù)過程安全可靠，便于淋巴結(jié)清掃。

目前胸腔鏡肺葉切除的安全性及微創(chuàng)特點(diǎn)已得到多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，但其對(duì)非小細(xì)胞肺癌的治療有效性尚有爭(zhēng)議，主要爭(zhēng)議為術(shù)中淋巴結(jié)清掃是否徹底。本組結(jié)果顯示：胸腔鏡組與開胸組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、1年無瘤生存率均無顯著差別(P>0.05)。結(jié)果表明：胸腔鏡下肺葉切除術(shù)近期療效與開胸手術(shù)相當(dāng)，安全性好，淋巴結(jié)清掃數(shù)目相當(dāng)，符合腫瘤根治的原則。這與其它學(xué)者報(bào)道類似[6]，Mckenna等[7]學(xué)者報(bào)道在胸腔鏡下不僅能很好地進(jìn)行肺葉切除術(shù)，同時(shí)可以完成規(guī)范的淋巴結(jié)清掃，清掃淋巴結(jié)數(shù)目達(dá)到與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相同的效果。

本組結(jié)果還顯示：與開胸組相比，胸腔鏡組術(shù)后第7天血清hs-CRP、TNF-α及IL-6顯著降低，而IgG及IgM水平顯著升高，表明：肺葉切除術(shù)患者術(shù)后機(jī)體存在明顯的炎癥狀態(tài)及免疫功能抑制，而胸腔鏡患者炎癥狀態(tài)明顯輕于開胸手術(shù)者，免疫功能恢復(fù)更快。當(dāng)機(jī)體在進(jìn)行手術(shù)刺激后，體內(nèi)中性粒細(xì)胞被激活，大量炎癥介質(zhì)合成并釋放，嚴(yán)重者可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多器官功能衰竭[8]。hs-CRP、TNF-α及IL-6是評(píng)估機(jī)體炎癥狀態(tài)的常用指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)TNF-α及IL-6大量合成，二者可促進(jìn)hs-CRP的合成，而后者是反映機(jī)體急性炎癥狀態(tài)的敏感指標(biāo)[9]。胸腔鏡組術(shù)后第7天IgG及IgM水平仍低于術(shù)前，表明患者術(shù)后普遍存在免疫功能低下，但胸腔鏡組免疫功能恢復(fù)明顯快于開胸組，這有利于疾病的恢復(fù)。

我們認(rèn)為對(duì)于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的操作應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①為避免術(shù)中支氣管斷端漏氣及血管出血等手術(shù)意外的發(fā)生，術(shù)者應(yīng)熟練掌握解剖結(jié)構(gòu)及操作器械。一旦發(fā)生出血，應(yīng)先明確出血位置，了解破損程度，如果無法進(jìn)行修補(bǔ)則進(jìn)行開胸手術(shù)。②葉裂發(fā)育不完全是術(shù)后漏氣的常見原因，因此術(shù)中操作時(shí)應(yīng)在支氣管及血管操作完成后處理葉裂，用切割縫合器打開不完全的葉裂。③術(shù)中游離血管應(yīng)充分，使后壁和其它組織分離。當(dāng)血管游離長(zhǎng)度受到限制時(shí)，應(yīng)先確保近端血管具有充足長(zhǎng)度。④術(shù)者應(yīng)具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練技巧，掌握手術(shù)理論及解剖結(jié)構(gòu)，順利完成手術(shù)[10]。

綜上所述，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療高齡非小細(xì)胞肺癌近期療效與開胸手術(shù)相當(dāng)，但前者機(jī)體炎癥反應(yīng)輕、免疫功能恢復(fù)快。

[1] 李澤樹，杜 波，楊建國，等.全胸腔鏡下手術(shù)治療26例早期肺癌的體會(huì)〔J〕.實(shí)用癌癥雜志，2010，25(6)：607-608，615.

[2] 陳應(yīng)泰，黃宇清，李 運(yùn)，等.術(shù)后病理N2(ⅢA)期非小細(xì)胞肺癌的全胸腔鏡肺葉切除術(shù)療效〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2012，28(2)：86-89.

[3] 程遠(yuǎn)大，張春芳.臨床Ⅰ期高齡非小細(xì)胞肺癌的治療進(jìn)展〔J〕.中國肺癌雜志，2011，14(12)：949-953.

[4] 董 慶，辛衍忠，趙桂彬，等.電視胸腔鏡手術(shù)診斷和治療高齡小結(jié)節(jié)非小細(xì)胞肺癌〔J〕.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12(5)：399-401.

[5] 胡定中，林 凌，沈宇舟，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在臨床早期肺癌的應(yīng)用價(jià)值〔J〕.上海醫(yī)學(xué)，2010，33(9)：841-844.

[6] 李文濤，姜格寧，高 文，等.序貫式全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用〔J〕.中華外科雜志，2011，49(5)：468-469.

[7] McKenna RJ Jr，Houck W，F(xiàn)uller CB.Video-assisted thoracic surgery lobectomy： experience with 1 100 cases〔J〕.Ann Thorac Surg，2006，81(2)： 421-425.

[8] Kim K，Kim HK，Park JS，et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy： single institutional experience with 704 cases〔J〕.Ann Thorac Surg，2010，89(6)： S2118-2122.

[9] 李 斌，譚雪梅，袁 寧，等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)與開放肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的對(duì)比研究〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(18)：1804-1806.

[10] 趙 輝，王 俊，劉 軍，等.胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的學(xué)習(xí)曲線〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2009，25(1)：23-25.