支氣管封堵器在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

曾志文 張?jiān)擂r(nóng) 張彩玲 林偉雄 鄧靖單

近年來，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔鏡聯(lián)合治療食管癌逐步在臨床推廣應(yīng)用[1]。為更好地提供良好手術(shù)視野，單肺通氣在開胸手術(shù)中的應(yīng)用越來越廣泛，但如何提高單肺通氣的安全性，有效增加圍手術(shù)期動脈氧合是目前單肺通氣研究的焦點(diǎn)[2]。本研究旨在探討支氣管封堵器在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2012年8月至2013年8月間收治的食管癌患者50例作為研究對象，按照麻醉方式的不同，分為A組(n=25例)和B組(n=25例)。A組采用支氣管阻塞器技術(shù)，其中男性14例，女性11例，年齡43～75歲，平均年齡(58.6±6.9)歲；病變部位中段、下段分別為20例、5例；病理類型：鱗癌20例，腺癌5例。B組采用是雙腔氣管插管技術(shù)，其中男性12例，女性13例，年齡41～76歲，平均年齡(59.2±5.3)歲；病變部位中段、下段分別為16例、9例；病理類型：鱗癌18例，腺癌7例。2組患者的一般資料按照性別、年齡、病變部位、病理類型、插管部位、單肺通氣時(shí)間、體重指數(shù)及一秒用力呼氣容積(FEV1)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示2組資料具有均衡性。所有患者均在單肺通氣下采用電視胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行食管癌根治術(shù)，先在胸腔鏡下游離食管及清掃淋巴結(jié)，后在腹腔鏡下游離胃；據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)制訂的標(biāo)準(zhǔn)分級為Ⅰ～Ⅱ級，且所有患者術(shù)前心肺肝腎功能良好，無慢性阻塞性肺疾病和肺不張等合并癥，既往無胸腹部手術(shù)史。

1.2 方法

A組：采用支氣管阻塞器技術(shù)，患者入室后常規(guī)開放靜脈，監(jiān)測心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓。麻醉方法采用全憑靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)后插入7.5～8.0 F單腔氣管導(dǎo)管并固定，聽診雙肺呼吸音對稱后，在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下將支氣管封堵器(成都昌華科技有限公司生產(chǎn))插入右側(cè)肺。用聽診法判斷術(shù)側(cè)肺是否完全阻塞。B組：采用是雙腔氣管插管技術(shù)，插入35～37 F雙腔支氣管導(dǎo)管，用纖維支氣管鏡調(diào)節(jié)至最佳位置并固定。所有患者常規(guī)行中心靜脈及其橈動脈穿刺置管，以備采集動脈血進(jìn)行血?dú)夥治?。所有患者術(shù)前均簽訂麻醉治療知情同意書，并報(bào)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有手術(shù)操作均由同一手術(shù)組及同一麻醉師完成。入室后常規(guī)監(jiān)測連續(xù)血壓、心率、心電圖、脈搏氧飽和度、平均動脈壓及氣道峰壓；在2組患者單肺通氣30 min后，進(jìn)行血?dú)鈾z測，并對插管相關(guān)指標(biāo)包括插管定位時(shí)間、氣道峰壓增加率、咽痛聲嘶發(fā)生率、術(shù)野暴露及肺塌陷情況進(jìn)行比較。由麻醉醫(yī)師對肺萎陷程度進(jìn)行評價(jià)：滿意為肺完全萎陷；良好為殘留少量空氣但對手術(shù)操作不影響；不滿意為殘留空氣影響手術(shù)操作。由手術(shù)醫(yī)師對術(shù)野的滿意程度進(jìn)行評價(jià)：滿意為手術(shù)野充分暴露；不滿意為肺部分或者完全沒有萎陷影響手術(shù)操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 A組和B組單肺通氣30 min后血?dú)夥治黾皻獾婪鍓罕容^

A組和B組單肺通氣30 min后，動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)及氣道峰壓(Paw)等指標(biāo)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 A組和B組單肺通氣30 min后血?dú)夥治黾皻獾婪鍓旱谋容^

2.2 A組和B組相關(guān)插管情況的比較

A組和B組相關(guān)插管指標(biāo)進(jìn)行比較，其中插管定位時(shí)間、氣道峰壓增加率、咽痛聲嘶發(fā)生率等指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)野暴露及肺塌陷情況滿意率等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 A組和B組相關(guān)插管情況的比較

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)外科在胸外科的高速發(fā)展，腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作需要手術(shù)側(cè)肺完全塌陷，因此對麻醉要求更高，而單肺通氣麻醉完全能夠滿足此要求。單肺通氣是通過支氣管導(dǎo)管僅對一側(cè)肺(非手術(shù)側(cè))進(jìn)行通氣的方法，是麻醉學(xué)領(lǐng)域里一個比較特殊的麻醉方法[3]。單肺通氣，不僅可為術(shù)者提供開闊的視野，而且可以有效預(yù)防術(shù)側(cè)肺的分泌物進(jìn)入健側(cè)肺而造成的交叉感染[4]。好的單肺通氣不僅要求操作簡單，還要保證足夠的氧和和通氣。單肺通氣可通過支氣管阻塞技術(shù)和雙腔支氣管導(dǎo)管技術(shù)來實(shí)現(xiàn)。支氣管雙腔導(dǎo)管技術(shù)目前最常用的支氣管內(nèi)麻醉方法，可任意通過一側(cè)或雙側(cè)宮腔進(jìn)行通氣。

支氣管堵塞器是一種新型的單肺通氣技術(shù)，在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中采用支氣管阻塞器技術(shù)，不僅有利于手術(shù)操作，加快手術(shù)速度，避免對患側(cè)肺實(shí)質(zhì)造成損傷，還可避免壓迫心臟，而且對聲帶、氣管支氣管損傷小[5-6]。研究表明，支氣管堵塞器技術(shù)應(yīng)用不受年齡限制，術(shù)后需要機(jī)械通氣的患者無須換管；且患側(cè)肺供氧和吸痰較方便。其主要缺點(diǎn)是：采用支氣管阻塞導(dǎo)管需要使用纖支鏡，插管技術(shù)要求高，要達(dá)到肺萎陷的目的常需要輔助吸引[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，單肺通氣30 min后，2組動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)及氣道峰壓(Paw)等指標(biāo)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示2組患者的通氣效果相當(dāng)，但支氣管阻塞器由于內(nèi)徑細(xì)，臨床實(shí)踐中術(shù)側(cè)肺常需人工輔助達(dá)到塌陷，吸引分泌物困難等缺點(diǎn)，且引導(dǎo)和定位需用纖維支氣管鏡的協(xié)助。本研究進(jìn)一步顯示，2組患者在插管定位時(shí)間、氣道峰壓增加率、咽痛聲嘶發(fā)生率等方面進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示支氣管阻塞器具有一次插管成功率高，更易定位，術(shù)后聲嘶、喉痛發(fā)生率低的優(yōu)勢。而雙腔組的氣道壓力較高，術(shù)中易發(fā)生低氧血癥，可能與術(shù)者術(shù)中游離或牽拉病灶時(shí)導(dǎo)致雙腔導(dǎo)管移位有關(guān)。與相關(guān)研究結(jié)果一致[9-10]。

綜上所述，2種單肺通氣方式在胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)中各有優(yōu)勢，療效相當(dāng)，均可實(shí)現(xiàn)有效單肺通氣；但在插管定位時(shí)間、氣道峰壓增加率、咽痛聲嘶發(fā)生率等方面支氣管封堵技術(shù)優(yōu)于雙腔氣管插管技術(shù)，支氣管封堵技術(shù)也是單肺通氣過程中一種方便、有效的選擇，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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