食管癌患者不同手術方案術后并發(fā)癥的對比研究

胡紅軍 張立國 王振華 郭喜喜 耿 磊

食管切除和淋巴結清掃等手術作為食管癌首選的重要的治療方法，已經(jīng)被廣泛應用于臨床，但是，手術本身創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多，給患者帶來更大的傷害。術后并發(fā)癥的發(fā)生與手術方式、時間及術中出血量、淋巴結的清掃等情況關系密切。選擇最佳治療方案成為臨床治療的關鍵。本院經(jīng)過大量的臨床研究，分析對比不同手術方式術中和術后并發(fā)癥的差異，旨在為臨床治療方案的選擇提供指導?，F(xiàn)將研究情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年5月至2013年4月在我院手術的258例食管癌患者，按照經(jīng)左胸(Sweet)、上腹右胸(Ivor-Lewis)、頸、胸、腹三切口(McKeown)及腔鏡輔助等手術方式分為4組，各組患者術前臨床資料見表1。

表1 4組患者術前臨床資料比較(例，%)

項目左胸組(n=65)上腹右胸組(n=62)三切口組(n=59)腔鏡組(n=72)FP年齡/歲59.43±5.9257.81±6.3858.25±6.32 58.68±4.831.8450.064性別 男性44(67.69)42(67.74)41(69.49) 45(62.50)1.9410.059 女性21(32.31)20(32.26)18(30.51) 27(37.50)0.5560.621腫瘤部位 上段4(6.15)10(16.13)55(93.22) 19(26.39)3.5730.008 中段40(61.54)39(62.90)4(6.78) 41(56.94)1.9920.047 下段及交界處21(32.31)13(20.97)0(0) 12(16.67)2.4610.035腫瘤局部侵犯 T1-222(33.85)21(33.87)20(33.90) 30(41.67)1.6390.091 T3-443(66.15)41(66.12)39(66.10) 42(58.33)0.7240.323

1.2 方法

1.2.1 腔鏡食管切除方法 胸腔部分手術操作：囑患者取半俯臥位，以腋中線第6肋間處為腔鏡孔，分別以腋后線第4肋間、肩胛下角線第6肋間和第9肋間為上、中、下操作孔。以8 mm Hg的壓力建立人工氣胸，在腔鏡的指引下對胸段食管游離及膈上、食管旁、隆凸下、左右喉返神經(jīng)旁等部位的淋巴結進行清掃。腹腔部分手術操作：囑患者采取頭高腳低體位，以臍上為腔鏡孔，以左右肋緣下及腹直肌旁呈扇形分布的部位分別作為4個操作孔。以12 mm Hg的壓力進行人工氣腹的建立，在腔鏡的指引下對胃游離及賁門旁、胃左、肝總動脈旁、胃周等部位的淋巴結進行清掃。將腔鏡孔擴大為5 cm左右的小切口，將胃拖出后進行管狀胃的建立。

頸部手術操作：參照術前頸部CT檢查的結果決定是否進行頸部淋巴結清掃術，采取弧形切口或左胸鎖乳突肌前沿切口，對食管、胃進行分層吻合。

1.2.2 Sweet手術方法 在左胸第5或6肋間的部位切開，進胸探查后對食管腫瘤進行切除，并對縱隔淋巴結進行清掃。經(jīng)左胸膈肌切口在主動脈弓上、下部位進行食管胃吻合術。

1.2.3 Ivor-lewis手術方法 全麻后囑患者取平臥位，在上腹部正中的部位切開腹腔，探查并確定未發(fā)生腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移后，將胃游離并移至胸腔。然后將患者體位變換為左側臥位，在第5或6肋間右側后外的部位切開進入胸腔，將病變段食管全部切除并對縱隔淋巴結進行清掃，完成胸腔操作后，將胃通過食管膈肌裂孔移至胸腔，進行食管胃重建吻合術。

1.2.4 McKeown手術方法 患者采取左側臥位，自右后外切口進胸，對腫瘤段食管進行切除，對兩殘端進行縫扎后用橡膠套包裹結扎，連結上、下縫線以備牽引使用，對右側上、下氣管旁、隆凸下、食管旁、下肺韌帶旁、右氣管支氣管等處的淋巴結進行清掃。對于切除部分縱隔胸膜的患者，用右后胸壁的壁層胸膜通過使其形成帶蒂胸膜瓣對食管床進行重建。置胸管后關胸。變化體位為平臥，采取上腹正中切口，將胃游離并對胃周淋巴結進行清掃。在賁門下離斷后進行關閉，把將與頸段食管殘端進行吻合的胃底頂端部位的縫線跟頸段食管的縫線結扎以備牽引使用。將膈肌裂孔擴大至4指寬度，在左胸鎖乳突肌前緣切開，選擇性地對前斜角肌淋巴脂肪墊組織進行清掃，利用縫線將胃移至頸部進行吻合。

1.3 觀察指標

觀察比較4組的手術時間、術中出血情況、淋巴結清掃情況及術后并發(fā)癥發(fā)生率等方面。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 4組患者的手術前資料比較

患者手術前年齡、性別、腫瘤部位及腫瘤局部侵犯等情況見表1。

2.2 術中情況及淋巴結清掃情況

手術時間以腔鏡組持續(xù)時間最長，經(jīng)左胸組手術時間最短；經(jīng)左胸和經(jīng)上腹右胸手術組的上縱隔淋巴結清掃數(shù)量明顯少于經(jīng)三切口和腔鏡手術組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術中出血量及中下縱膈、腹腔淋巴結清掃數(shù)量4組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

項目左胸組(n=65)上腹右胸組(n=62)三切口組(n=59)腔鏡組(n=72)FP術中情況 手術時間/min200.21±45.84242.81±73.21268.57±84.43361.58±89.954.8270.006 術中出血量/ml194.48±82.29192.31±77.38238.95±128.49221.64±142.750.7420.561淋巴結清掃/個 上縱隔1.43±1.011.12±1.084.17±3.623.15±2.362.4690.025 中下縱膈9.44±5.188.96±4.398.89±4.279.49±4.821.8750.058 腹腔5.36±4.155.86±4.976.44±4.625.28±4.750.5360.762

2.3 術后并發(fā)癥情況

經(jīng)左胸、上腹右胸、三切口及腔鏡手術的4組患者的呼吸衰竭并發(fā)癥發(fā)生率分別為1.54%、3.23%、10.17%、2.78%，經(jīng)三切口手術組發(fā)生率最高；而腔鏡組聲音嘶啞發(fā)生率為4.17%，明顯高于其他3組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而肺部感染、吻合口瘺、膈疝、乳糜胸、胃排空障礙及死亡等并發(fā)癥發(fā)生率4組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。。

表3 4組患者術后并發(fā)癥情況比較(例，%)

項目左胸組(n=65)上腹右胸組(n=62)三切口組(n=59)腔鏡組(n=72)FP肺部感染2(3.08)2(3.23) 4(6.78) 3(4.17) 1.5380.098呼吸衰竭1(1.54)2(3.23) 6(10.17) 2(2.78) 3.4780.006吻合口瘺1(1.54)4(6.45) 4(6.78) 3(4.17) 0.8590.544膈疝1(1.54)0(0) 0(0) 0(0) 1.9340.057乳糜胸2(3.08)1(1.61) 0(0) 1(1.39) 0.3940.955聲音嘶啞1(1.54)0(0) 0(0) 3(4.17) 2.3830.035胃排空障礙1(1.54)0(0) 1(1.69) 0(0) 1.7470.083死亡1(1.54)1(1.61) 1(1.69) 0(0) 0.6330.825

3 討論

食管癌作為人類最常見的惡性腫瘤之一，死亡率極高[1]，對人類的生命及健康構成嚴重威脅。我國作為食管癌的高發(fā)區(qū)，多見于40歲以上的中老年人，男性的患病率高于女性。近年來，其發(fā)病率有明顯上升的趨勢[2-3]。目前，食管癌的發(fā)病機制尚不十分明確，多考慮與亞硝酸胺的長期刺激、炎癥與創(chuàng)傷、遺傳因素及飲食中的微量元素有關。手術治療仍然為其主要的治療方法。左胸、上腹右胸、三切口是我國食管癌手術采取的主要路徑[4]。隨著胸、腹腔鏡手術的不斷推廣和完善，使食管癌的治療方法更加多樣化。如何選擇最佳的治療方案已經(jīng)成為各臨床工作者關注的焦點，手術時間及出血量、淋巴結清掃的情況與術后并發(fā)癥的發(fā)生有著密切的關系。本研究通過對比4種手術方法手術時間及出血量、淋巴結清掃數(shù)量、術后并發(fā)癥的發(fā)生率等情況，觀察分析不同手術方式在徹底性和安全性方面的異同。

在本研究中，手術時間以腔鏡組持續(xù)時間最長，以經(jīng)左胸手術時間最短。而在術后聲音嘶啞的并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他3組。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。主要考慮可能與腔鏡組對上縱膈淋巴結清掃較為徹底有關，也可能與胸腹腔鏡手術相對于開放性手術治療的技術操作仍然不夠成熟有關[5]。在本研究中，隨著手術量的積累，聲音嘶啞的發(fā)生率較之前均有明顯降低，可以從某種程度上說明，術者對手術的熟練度和手術本身的成熟度對術后并發(fā)癥的發(fā)生具有一定的影響[6]。淋巴結清掃范圍和數(shù)目作為評價食管癌手術徹底性的重要指標已經(jīng)被廣大專家學者所認可，在本研究中，經(jīng)左胸和經(jīng)上腹右胸手術組的上縱隔清掃淋巴結數(shù)量明顯少于三切口和腔鏡手術組，在四種不同的手術方法中，以三切口手術對淋巴結的清掃最為徹底。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其中，經(jīng)左胸食管癌手術對淋巴結的清掃數(shù)量低主要考慮與主動脈弓及主動脈弓上的血管限制了上縱隔的暴露有關[7]。而上腹右胸手術方式對淋巴結的清掃不夠徹底，主要是由于吻合口多位于胸上段的食管，為保障其血液供應，對其周圍組織的清掃受到一定的限制所導致的。而術中出血量及中下縱膈、腹腔清掃淋巴結數(shù)量四組相比，差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥作為食管癌手術最常見的并發(fā)癥，主要可能與手術本身由于時間長、創(chuàng)傷大等因素對胸、腹、膈呼吸肌的強烈刺激、術中失血量大、氣道及其周圍組織的血液供應障礙、迷走神經(jīng)或者喉返神經(jīng)等損傷[8-9]有關。在本研究中，肺部感染、吻合口瘺、膈疝、乳糜胸、胃排空障礙及死亡等并發(fā)癥的發(fā)生率四組相比，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但是，經(jīng)左胸、上腹右胸、三切口及腔鏡四組手術患者呼吸衰竭并發(fā)癥的發(fā)生率分別為1.54%、3.23%、10.17%、2.78%，以三切口手術的發(fā)生率最高。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？紤]主要是由于三切口手術創(chuàng)傷大，對淋巴結的清掃最為徹底有關[10]。而腔鏡食管癌手術在同等淋巴結清掃數(shù)量的情況下，相比于三切口組，呼吸衰竭的發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，相比于左開胸和上腹右胸術式，三切口食管癌切除對淋巴結的清掃更加徹底，但是，術后呼吸衰竭的發(fā)生率也相對較高，而腔鏡手術在達到同等淋巴結清掃范圍的情況下，具有手術創(chuàng)傷小，術后呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率低的優(yōu)越性，并且隨著手術的不斷成熟和術者對手術操作熟練度的提高，術后并發(fā)癥的發(fā)生率亦有下降的趨勢。

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