經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲在異位妊娠的臨床應(yīng)用

苗立友，曹荔，查文，楊玲

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京婦幼保健院 超聲科，江蘇 南京 210004)

異位妊娠俗稱宮外孕，是受精卵在子宮腔以外的器官或組織中著床發(fā)育，是婦產(chǎn)科常見急腹診之一，其發(fā)病率占所有妊娠的1.2%～1.4%[1]。近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]，其一旦破裂，如搶救不及時(shí)可因大出血而危及生命，早期確診對(duì)臨床治療和預(yù)后都有十分重要的意義。作者對(duì)來我院就診的118例早期宮外孕患者的經(jīng)腹超聲(TAS)與經(jīng)陰道超聲(TVS)檢查資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月至2013年6月經(jīng)手術(shù)治療病理確診為異位妊娠患者118例，年齡18～43歲，平均29歲；停經(jīng)時(shí)間34～75d，平均43d；停經(jīng)史：明確停經(jīng)史者102例(86.4%)，不明確16例(13.6%)；人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查均呈陽(yáng)性；產(chǎn)婦類型：經(jīng)產(chǎn)婦35例(29.7%)，有人流史者86例(72.9%)，有異位妊娠史者7例(5.9%)；不規(guī)則陰道流血者89例(75.4%)；腹痛或下腹不適者87例(73.7%)。

1.2 儀器及方法

1.2.1 儀器

使用百勝魅力90彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5MHz，陰道超聲探頭頻率5～9MHz。

1.2.2 方法

1.2.2.1 經(jīng)腹探查 患者仰臥于檢查床上充分顯示檢查區(qū)域，上至劍突水平，下至恥骨聯(lián)合上方水平，兩側(cè)至腋中線，進(jìn)行常規(guī)檢查：(1) 測(cè)子宮大小、位置；(2) 肌壁回聲、子宮內(nèi)膜形態(tài)及其血流情況；(3) 宮內(nèi)有無(wú)孕囊；(4) 兩側(cè)附件區(qū)、子宮直腸窩及兩側(cè)髂窩有無(wú)包塊及包塊大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲與周圍器官關(guān)系，包塊周圍的滋養(yǎng)層血流情況；(5)盆腔、兩側(cè)髂窩、肝腎隱窩、肝周及脾腎隱窩有無(wú)積液，若有范圍是多少，透聲情況。

1.2.2.2 經(jīng)陰道超聲檢查 先排空膀胱，取膀胱截石位，檢查前在探頭上先涂超聲耦合劑，再套上無(wú)菌避孕套，探頭緩慢伸入陰道做縱、橫、斜等多方位檢查，檢查內(nèi)容和經(jīng)腹檢查內(nèi)容一樣，有剖宮產(chǎn)史者應(yīng)重點(diǎn)觀察其前壁瘢痕部位，以避免漏診瘢痕妊娠。為了作研究，上述118例異位妊娠患者均做了TAS與TVS檢查。正常情況患者先行TAS檢查，如果TAS檢查未檢出異常包塊回聲再行TVS檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果

其中51例未破型輸卵管異位妊娠(43.2%)，包塊直徑1.2～2.5cm，左側(cè)31例，右側(cè)20例；3例已流產(chǎn)未破型(2.5%)，包塊直徑1.7～2.2cm，僅見少量盆腔積液；49例已破裂型異位妊娠(41.5%)，混合性包塊直徑3.9～10.0cm，有41例合并盆腹腔積液，8例僅見盆腔積液。43例包塊位于附件區(qū)，6例位于髂窩處；宮角妊娠8例(6.8%)，包塊直徑1.3～2.4cm，左側(cè)5例，右側(cè)3例；子宮瘢痕妊娠3例(2.5%)，包塊直徑1.4～2.1cm；子宮肌層妊娠2例(1.7%)，包塊直徑1.2cm及1.6cm；殘角子宮妊娠1例(0.85%)，包塊直徑2.5cm；宮頸妊娠1例(0.85%)，包塊直徑1.6cm。TAS診斷異位妊娠符合率為70.3%(83/118)，TVS診斷異位妊娠符合率為83.9%(99/118)，TAS+TVS診斷異位妊娠符合率為95.8%(113/118)。詳見表1。

表1 TAS、TVS與TAS+TVS不同檢查方法在異位妊娠的檢出情況 例

注：括號(hào)中為所占百分比

2.2 異位妊娠的典型超聲表現(xiàn)

發(fā)生在子宮以外的妊娠：(1) 未破裂未流產(chǎn)型51例，表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)“輸卵管環(huán)征”包塊，包塊中心為孕囊樣無(wú)回聲區(qū)，周邊呈均質(zhì)環(huán)狀強(qiáng)回聲，并高于卵巢實(shí)質(zhì)回聲，35例內(nèi)可見胚芽及原始心管搏動(dòng)(圖1)。彩色多普勒血流顯像(CDFI)可見豐富血流信號(hào)(圖2)，脈沖多普勒(PW)呈毛刺狀的高速低阻的血流頻譜(滋養(yǎng)層血流頻譜)；(2) 未破裂已流產(chǎn)型3例，表現(xiàn)為一側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)包塊，邊界不清，內(nèi)可見低張力孕囊樣無(wú)回聲區(qū)，2例內(nèi)見胚芽組織，囊壁可探及少許類滋養(yǎng)層血流信號(hào)，盆腔見少量積液；(3) 破裂型49例，附件區(qū)、子宮前方或髂窩處見不均質(zhì)實(shí)性包塊，邊界不清，同側(cè)卵巢包裹其中，包塊較大，有的可延續(xù)至腹腔，包塊內(nèi)部回聲雜亂，難辨妊娠囊結(jié)構(gòu)，盆腔、兩側(cè)髂窩、肝腎隱窩、肝周及脾腎隱窩均可見游離無(wú)回聲區(qū)[3- 5]。

圖1經(jīng)陰道超聲二維聲像圖：卵巢旁見孕囊樣回聲，內(nèi)可見胚芽及心芽搏動(dòng)

圖2經(jīng)陰道超聲彩色多普勒聲像圖：孕囊樣回聲周邊見豐富血流信號(hào)，其內(nèi)心芽見閃動(dòng)的血流信號(hào)

宮角妊娠8例：表現(xiàn)為子宮不對(duì)稱性增大，宮底增寬，一側(cè)宮角向外突出，內(nèi)可見孕囊、卵黃囊，其中4例見胎芽及心芽搏動(dòng)，孕囊周圍可見肌壁圍繞。子宮瘢痕妊娠3例：表現(xiàn)子宮前壁下段瘢痕處增厚回聲不均，內(nèi)可見小暗區(qū)，CDFI可見豐富的血流信號(hào)，PW可見滋養(yǎng)層血流頻譜[6]。子宮肌層妊娠2例：表現(xiàn)肌層探及回聲不均區(qū)，邊界欠清，CDFI血流豐富，PW探及滋養(yǎng)層血流頻譜。殘角子宮妊娠1例：表現(xiàn)為子宮大小正常，輪廓不清，子宮左側(cè)上方可見稍高回聲的不均質(zhì)包塊，邊界尚清，與正常宮腔內(nèi)膜不相連，包塊與子宮緊貼，分界不清，盆腔可見少量游離的液性暗區(qū)。宮頸妊娠1例：表現(xiàn)可見宮頸增大，內(nèi)見不規(guī)則胚囊位于宮頸管內(nèi)。

3 討 論

異位妊娠是孕卵位于正常著床部位以外的妊娠，包括輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮角妊娠、子宮瘢痕妊娠、子宮肌層妊娠、宮頸妊娠等，近年來，隨著盆腔炎、盆腔手術(shù)病例的不斷增多，異位妊娠患者的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)。以往對(duì)異位妊娠的診斷主要依靠病史、體征、尿妊娠試驗(yàn)、診斷性刮宮及后穹隆穿刺等，但部分病例臨床表現(xiàn)不典型，診斷較困難[7]。隨著超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，TAS、TVS已成為臨床診斷異位妊娠必不可少的檢查手段。尿妊娠試驗(yàn)及血HCG的檢查只能診斷是否妊娠，不能明確妊娠位置。因其發(fā)病快、病情重，異位妊娠若破裂會(huì)造成腹腔內(nèi)大出血，甚至是休克，危及生命[8- 9]。早期發(fā)現(xiàn)尤為重要，TAS、TVS可高效率地為早期發(fā)現(xiàn)、早期明確診斷提供重要的客觀科學(xué)依據(jù)，避免因異位妊娠破裂給病人帶來更大的痛苦。

TAS對(duì)于本組中破裂型異位妊娠檢出率高達(dá)89.7%，而對(duì)于未破型異位妊娠檢出率僅為44.4%。TVS對(duì)于未破型異位妊娠檢出率高達(dá)88.2%，但是對(duì)于超出其檢查深度的破裂型異位妊娠易漏診。TAS+TVS對(duì)異位妊娠的檢出率為95.8%，與TAS或TVS比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

本組中TAS檢查漏診35例，未破型占比例最大，原因?yàn)槟c脹氣重，膀胱低度充盈或過度充盈，曾有盆腔炎史或剖腹產(chǎn)史導(dǎo)致盆腔粘連，致使輸卵管與腸管粘連，難以顯示；然而TVS可以不受腸氣干擾，依然漏診12例破裂型，皆因位置較高TVS無(wú)法發(fā)現(xiàn)而漏診。TVS與TAS相比離盆腔更近，不受腸腔氣體干擾，不受腹部脂肪和瘢痕的影響，且高頻探頭近場(chǎng)分辨率高，所以近場(chǎng)圖像更清晰，大大提高了診斷準(zhǔn)確率;此外患者不需要充盈膀胱，縮短了就診時(shí)間，減輕了患者的痛苦。研究顯示，TVS對(duì)異位妊娠的診斷靈敏度可達(dá)91.4%，特異度可達(dá)96.3%，準(zhǔn)確率可達(dá)94.3%[10]。但是對(duì)于包塊較大、位置較高或已破裂的異位妊娠，TAS比TVS更具優(yōu)勢(shì)，由于前者探頭頻率低，對(duì)遠(yuǎn)場(chǎng)分辨率高，故遠(yuǎn)場(chǎng)圖像顯示更清晰，對(duì)于已破裂型異位妊娠估測(cè)出血量，或同時(shí)對(duì)腹部積液進(jìn)行探查，這點(diǎn)也是TVS做不到的。所以兩種方法應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，相互彌補(bǔ)不足，才能更大效率地提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確率。

總之，TAS+TVS診斷異位妊娠具有安全、無(wú)創(chuàng)、快捷、無(wú)痛苦、準(zhǔn)確、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，在異位妊娠的早期診斷中有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，起著非常重要的作用，可作為診斷早期異位妊娠的首選和必選方法。

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