區(qū)域性危重新生兒主動型院前急救轉(zhuǎn)運的應(yīng)用及意義

余玲玲，朱雪萍，肖志輝，丁曉春，陳小倩，馮星，徐玉敏

(蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 新生兒科，江蘇 蘇州 215003)

危重新生兒高級生命支持的保障——新生兒院前急救轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)已經(jīng)納入了發(fā)達國家和地區(qū)的緊急醫(yī)療救護體系之中，是一項接收單位主動“把流動的新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)單元送到危重新生兒身邊”的系統(tǒng)工程[1]。新生兒院前急救是為基層醫(yī)療單位向上級醫(yī)療急救條件較好的新生兒醫(yī)療急救中心安全轉(zhuǎn)運危重患兒的重要紐帶，是危重兒能否及時得到救治的重要保證,轉(zhuǎn)運方式多以單純主動型和單純被動型轉(zhuǎn)運為主。我院自2001年1月建立了以NICU為中心的區(qū)域性新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)，主要開展危重新生兒轉(zhuǎn)運服務(wù)，形成了由基層醫(yī)院直接送來患兒的被動轉(zhuǎn)運和從基層醫(yī)院接回患兒的主動轉(zhuǎn)運并存模式，至2009年6月已經(jīng)過渡到主動轉(zhuǎn)運的模式。現(xiàn)將我科2009年6月到2012年4月轉(zhuǎn)運的2 736人次危重新生兒資料進行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年6月至2012年4月轉(zhuǎn)運危重新生兒2 736人，男1 760人，女976人，其中早產(chǎn)兒1 250人；轉(zhuǎn)運日齡0.5 h～30 d，平均(0.42±0.38)d；胎齡27～42+5周，平均(35.5±5.1)周；出生體重650～5 150 g，平均(2.03±1.65)g。

1.2 方法

1.2.1 轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò) 以蘇州兒童醫(yī)院新生兒NICU為網(wǎng)絡(luò)中心，蘇州市及周邊地區(qū)共52家基層醫(yī)院產(chǎn)、兒科為成員單位，轉(zhuǎn)運半徑3～500 km，車程單次15 min～2 h。

1.2.2 轉(zhuǎn)運設(shè)備 兩輛移動的NICU新生兒轉(zhuǎn)運救護車，裝備有新生兒轉(zhuǎn)運暖箱、德國Stephan移動呼吸機、多功能監(jiān)護儀、T組合復(fù)蘇器、CPAP、便攜式氧氣筒、微量泵、負壓吸引器、微量血糖儀、急救箱(包括新生兒復(fù)蘇囊、新生兒喉鏡、各型新生兒氣管插管導(dǎo)管、各型新生兒吸痰管、新生兒急救藥品等)。

1.2.3 轉(zhuǎn)運隊伍 轉(zhuǎn)運小組成員由在NICU工作2年以上醫(yī)生、護士和經(jīng)驗豐富司機2名組成,每次出車由醫(yī)生、護士、司機各1名組成轉(zhuǎn)運單元。對醫(yī)護人員定期進行培訓(xùn)、考核等，并結(jié)合實踐操作訓(xùn)練使其熟練掌握各項急救技能，提升整體協(xié)調(diào)能力和應(yīng)變能力。

1.2.4 轉(zhuǎn)運救護流程 NICU專線電話由護士24 h值班，在接到下級醫(yī)療單位要求轉(zhuǎn)運電話時記錄求援醫(yī)院,簡單詢問并記錄患兒年齡、性別、疾病情況及聯(lián)系電話，立即通知轉(zhuǎn)運備班醫(yī)生、護士、司機，盡快出車至求援醫(yī)院。詳細檢查患兒后作出初步診斷，行新生兒危重病例評分，并做好轉(zhuǎn)運前處置。應(yīng)用S.T.A.B.L.E項目對患兒進行評估，預(yù)測轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生的危險，向家屬交待病情，簽訂轉(zhuǎn)運協(xié)議書以避免醫(yī)療糾紛[2]。轉(zhuǎn)運返回從新生兒綠色通道直接抱患兒入NICU救治，然后補辦入院手續(xù)。如轉(zhuǎn)運前病情不穩(wěn)定應(yīng)就地搶救，待病情穩(wěn)定再轉(zhuǎn)運；如轉(zhuǎn)運途中病情出現(xiàn)變化如氣管插管脫管等應(yīng)?？亢筮M行搶救，以提高生存率及遠期預(yù)后。

1.2.5 研究方法 記錄所有轉(zhuǎn)運日志及住院病歷資料，整理病史特點、轉(zhuǎn)歸并統(tǒng)計比較。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)運時性別、日齡分布

轉(zhuǎn)運時日齡<12 h 1 289例，24 h～3 d 1 167例，>3 d 280例；男女分別為1 760例、967例。

2.2 轉(zhuǎn)運前及轉(zhuǎn)運中所用搶救措施及危重情況

轉(zhuǎn)運前及轉(zhuǎn)運中氣管插管機械通氣55例，CPAP吸氧72例，使用T組合復(fù)蘇器41例，吸氧1 731例，心肺復(fù)蘇10例，循環(huán)差需要應(yīng)用血管活性藥物者36例，轉(zhuǎn)運中脈氧監(jiān)測1 803例，微量血糖監(jiān)測1 250例，低血糖920例，均需要靜脈推注10%葡萄糖處理，然后微泵靜脈補液維持。存在酸堿紊亂需要糾酸處理68例，呼吸節(jié)律不規(guī)整予納洛酮處理42例。見表1。

表1轉(zhuǎn)運前及轉(zhuǎn)運中所用搶救措施及危重情況

Tab1Therescuemeasuresandcriticalsituationbeforeandduringthetransport

種類n所占比例/%機械通氣552.01CPAP722.63T組合復(fù)蘇器411.5吸氧173163.26心肺復(fù)蘇100.37血管活性藥物360.13脈氧監(jiān)測180365.89微量血糖檢測125045.69低血糖92033.62糾酸處理682.49納洛酮應(yīng)用421.54

2.3 轉(zhuǎn)運疾病種類分布

轉(zhuǎn)運患兒根據(jù)第一診斷而論，早產(chǎn)兒1 250例，新生兒呼吸系統(tǒng)疾病455例，其中肺炎366例、RDS 17例、MAS 34例、肺出血5例、氣胸8例、膈疝4例、胸腔積液6例、喉喘鳴2例;窒息206例，其中缺氧缺血性腦病12例、顱內(nèi)出血6例;高膽紅素血癥152例，其中溶血病25例、核黃疸3例;嘔吐、腹脹92例;先天性心臟病60例;足月小樣兒50例;先天畸形44例，其中消化道畸形30例、唇腭裂6例、四肢畸形4例、泌尿系畸形3例;感染性疾病36例，其中敗血癥10例、化腦10例、膿皰疹16例;其他包括貧血8例、腸穿孔8例、消化道出血8例、心律不齊6例、腎性高血壓2例、遺傳代謝性疾病3例等。多胎轉(zhuǎn)運也不容忽視，本組病例中雙胎82例，3胎4例。

2.4 轉(zhuǎn)運結(jié)果及危重病例評分、轉(zhuǎn)歸

所有轉(zhuǎn)運患兒均符合新生兒危重病例臨床評分，應(yīng)用S.T.A.B.L.E項目對患兒評估穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運，均順利轉(zhuǎn)運至我院NICU，住院24 h內(nèi)無一例死亡。所有病例中好轉(zhuǎn)1 809例，治愈868例，自動出院41例，死亡6例，其他12例。死亡病例中超低體重兒合并感染多臟器衰竭2例，早產(chǎn)兒合并壞死性小腸炎穿孔休克1例，先心術(shù)后合并腎衰竭1例，重度窒息并多臟器衰竭1例，遺傳代謝性疾病合并多臟器衰竭1例。所有病例均做新生兒危重病例評分，非危重>90分，共978例，危重<90分，共1 631例，極危重<70分，共127例，死亡6例中極危重組4例，危重組2例，非危重組無死亡。

3 討 論

危重新生兒院前急救轉(zhuǎn)運已經(jīng)納入國內(nèi)外發(fā)達地區(qū)和城市急救醫(yī)療體系中，通過有計劃、有組織地將區(qū)域內(nèi)基層婦產(chǎn)科、兒科與當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院的NICU聯(lián)系起來，從而降低新生兒病死率和致殘率，提高生命質(zhì)量[3- 4]。Hood等[5]發(fā)現(xiàn)在無專業(yè)新生兒轉(zhuǎn)運隊伍情況下轉(zhuǎn)運危重新生兒，其死亡率要高出60%，在我國新生兒死亡率占嬰兒死亡率的79.24%[6]。因此，危重新生兒轉(zhuǎn)運、院前急救至關(guān)重要。宮內(nèi)轉(zhuǎn)運是最安全的，然而，不是所有的高危生產(chǎn)都能在產(chǎn)前被轉(zhuǎn)運，也不是所有的高危生產(chǎn)都能被預(yù)測。因此，危重新生兒的轉(zhuǎn)運仍不能完全避免[7]。

我國高危新生兒的轉(zhuǎn)運如單純以疾病病種為指征可能會受不同階段及不同醫(yī)院對疾病嚴重度判斷力等影響，臨床上較難掌握。采用新生兒危重評分法來評估患兒危重程度[8]，將評分< 90分的新生兒轉(zhuǎn)運有利于提高轉(zhuǎn)運效率和資源利用率，避免延誤轉(zhuǎn)運，減少致殘率。我院轉(zhuǎn)運所有病例均做新生兒危重評分，死亡6例中極危重組4例，危重組2例，非危重組無死亡。提示新生兒危重評分可以預(yù)測臨床病例轉(zhuǎn)歸，可作為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運危重新生兒指征及轉(zhuǎn)運前病情評估指標(biāo)，指導(dǎo)安全轉(zhuǎn)運，與謝月娥等[9]的研究一致。

轉(zhuǎn)運中病情穩(wěn)定的評價意義重大，是決定危重新生兒能否成功轉(zhuǎn)運、提高存活率和改善預(yù)后的決定條件。我們采用S.T.A.B.L.E技術(shù)、監(jiān)護技術(shù)[10]、新生兒危重評分、臨床癥狀等作為評判患兒病情穩(wěn)定的指標(biāo)。STABLEstable 模式下新生兒轉(zhuǎn)運是一種有預(yù)見性的轉(zhuǎn)運，在了解生命體征給予生命支持的同時已經(jīng)考慮到了患兒遠期可能出現(xiàn)的后遺癥，在轉(zhuǎn)運時即采取措施預(yù)防。S指維持患兒血糖穩(wěn)定，微量血糖儀檢測血糖，維持在2.2～7.0 mmol·L-1范圍，低血糖需要緊急處理，開通靜脈推高糖糾正，并根據(jù)復(fù)測血糖調(diào)糖速維持，保證轉(zhuǎn)運途中靜脈通暢[11- 12]。T指保持患兒體溫穩(wěn)定，所有轉(zhuǎn)運患兒均測肛溫，低體溫、早產(chǎn)兒均入暖箱保暖，確保體溫在36.5～37.7 ℃，本組無一例發(fā)生低體溫現(xiàn)象。A 指保持氣道通暢，采取吸痰措施，有時根據(jù)病情應(yīng)用T組合復(fù)蘇器甚至氣管插管保證有效通氣[13]。T 組合復(fù)蘇器能根據(jù)需要精確調(diào)節(jié)，保持恒定的吸氣峰壓和呼氣末正壓[14]，有效減少氣漏，本組應(yīng)用T組合復(fù)蘇器患兒未見氣漏發(fā)生。B指血壓穩(wěn)定。L指各項實驗室指標(biāo)正常，本組病例監(jiān)測血氣，對酸中毒給予處理，保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。E指情感支持，主要是待患兒穩(wěn)定后與家屬的溝通，對于國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患之間信任度下降，這顯得尤為重要，能減少醫(yī)患矛盾和不必要的糾紛[2]。

隨著危重新生兒院前急救轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展健全，產(chǎn)、兒科結(jié)合密切，與基層醫(yī)院聯(lián)系愈加緊密，病例資料及時反饋，有助于下級單位醫(yī)療水平的提升。從本組資料轉(zhuǎn)運疾病病種分布來看，早產(chǎn)兒占據(jù)第1位，其次是呼吸系統(tǒng)疾病，以往RDS、MAS 在呼吸系統(tǒng)疾病中占重要比例，但現(xiàn)在卻例數(shù)不多，相反新生兒肺炎卻比例較大，與國內(nèi)相關(guān)報道[15]不相一致。說明隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，呼吸器和肺表面活性物質(zhì)的廣泛應(yīng)用，使轉(zhuǎn)運的呼吸系統(tǒng)疾病譜發(fā)生變化，與Meberg等[16]的研究一致。窒息雖然處于第3位，但HIE 和顱內(nèi)出血在轉(zhuǎn)運病例中僅占窒息病例的5.80%、2.91%，說明產(chǎn)兒結(jié)合、復(fù)蘇水平提高大大改善了窒息患兒預(yù)后。轉(zhuǎn)運病例中先天畸形、外科疾病、先天性心臟病仍占據(jù)較大比例，這在今后的轉(zhuǎn)運工作中不會減少?，F(xiàn)今社會年輕人壓力巨大，女性生育年齡在提高，不孕不育比例增加，因此人工因素使得雙胎、多胎發(fā)生率增高，這亦是今后轉(zhuǎn)運要面臨的問題，本組資料中多胎兒轉(zhuǎn)運占了一定比例。因此，我們應(yīng)該進一步完善轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)、提高技術(shù)、培訓(xùn)轉(zhuǎn)運人員，以更好地為患兒服務(wù)。

[1] 何廷佐.危重新生兒院前急救轉(zhuǎn)運247例臨床分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師.醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010，243(12):110．

[2] KING B R，KING T M，F(xiàn)OSTER R L，et al.Pediatric and neonatal transport teams with and without a physician:a comparison of outcomes and interventions[J].Semin Neonatol，2004，9(2):125- 133．

[3] TREVISANUTO D，VERGHESE G，DOGLIONI N，et al.Laryngeal mask airway for the interhospital transport of neonates[J].Pediatrics，2005，115(1):E109- 111．

[4] LEE S K，ZUPANEIC J A，SALE J，et al.Cost- effectiveness and choice of infant transport systems[J].Med Care，2002，40(8):705- 716．

[5] HOOD J L，CROSS A，HULKA B，et al.Effectiveness of the neonatal transport team[J].Crit Care Med，1983，11:419- 423．

[6] 孔祥永，高昕，尹曉娟，等.區(qū)域性綜合主動型新生兒轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)組織的應(yīng)用研究[J].中華兒科雜志，2010，48(1):4- 8．

[7] KEMPLEY S T，SINHA A K.Census of neonatal transfers in London and the South East of England[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2004，89(6):F521- 526．

[8] 中華醫(yī)學(xué)會兒科分會急診學(xué)組，新生兒學(xué)組.新生兒危重病例評分法(草案)[J].中華兒科雜志，2001，39(1):42- 43．

[9] 謝月娥，鄧龍香.區(qū)域性危重新生兒院前轉(zhuǎn)運網(wǎng)絡(luò)的意義與實踐[J].湘南學(xué)院學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2009，11(2):12- 14．

[10] SCHM?LZER G M，O’REILLY M，CHEUNG P Y.Noninvasive monitoring during interhospital transport of newborn infants[J].Crit Care Res Pract，2013，2013:632474．

[11] 張愛梅，陳雪莉，劉明耀.區(qū)域性危重新生兒轉(zhuǎn)運的進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2010，16(13):1998- 2001．

[12] KING B R，WOODWARD G A.Procedural training for pediatric and neonatal transport nurses:part 2- procedures，skills assessment，and retention[J].Pediatr Emerg Care，2002，18(16):438- 441．

[13] KASHANI K B，F(xiàn)ARMER J C.The support of severe respiratory failure beyond the hospital and during transportation[J].Curr Opin Crit Care，2006，12(1):43- 49．

[14] HUSSEY S G，ROBERTS N，NICHAN I，et al.Comparison of three manual ventilation devices using an intubated mannequin[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed，2004，89(6):F490- 493．

[15] 劉萍，沈文麗，崔秀榮.危重新生兒院前轉(zhuǎn)運148例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2008，34(8):8460- 8461.

[16] MEBERG A L F，HANSEN T W.Neonatal transports- risks and opportunities[J].Pediatrics，2011，1:45- 50．