兩種不同方法分離宮腔粘連的臨床觀察

龍文香++++++楊章莉++++++李蓉瑩++++++周春慧

[摘要] 目的 探討兩種不同方法分離宮腔粘連的預(yù)后。 方法 將中重度宮腔粘連患者隨機(jī)分為研究組（32例）和對照組（30例），研究組采用宮腔鏡下微型剪刀切除術(shù)，對照組采用宮腔鏡下電切術(shù)。兩組術(shù)后均予上環(huán)術(shù)加透明質(zhì)酸鈉宮腔內(nèi)注射及雌、孕激素人工周期治療3個月；術(shù)后1、3個月行宮腔鏡檢查；術(shù)后6、18個月各進(jìn)行隨訪1次。結(jié)果 研究組與對照組術(shù)后3個月宮腔形態(tài)恢復(fù)總有效率分別為90.6%（29/32）、93.3%（28/30）；月經(jīng)改善總有效率分別為81.3%（26/32）、80.0%（24/30）；宮腔粘連的復(fù)發(fā)率分別為15.6%（5/32）、13.3%（4/30）；妊娠率分別為34.6%（9/26）、27.3%（6/22)；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組住院天數(shù)、手術(shù)費用、總費用比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。兩組均無明顯的藥物不良反應(yīng)及手術(shù)并發(fā)癥。 結(jié)論 兩種不同方法分離宮腔粘連療效無統(tǒng)計學(xué)差異，宮腔鏡下微型剪刀切除術(shù)是一種值得臨床推廣的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 宮腔粘連；宮腔鏡；電切術(shù)；微型剪刀切除術(shù)；預(yù)后

[中圖分類號] R713[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）06（a）-0070-04

Clinical observation of two different methods of separation of intrauterine adhesions

LONG Wen-xiang YANG Zhang-li LI Rong-ying ZHOU Chun-hui▲

Maternal and Child Care Service Centre of Zhuzhou City in Hunan Province,Zhuzhou 412008,China

[Abstract] Objective To explore the prognosis of two different methods of separation of intrauterine adhesions. Methods Moderately severe intrauterine adhesions patients were randomly divided into two groups,the study group (32 cases) were given with micro scissors resection under hysteroscopy,the control group (30 cases) were given with hysteroscopic electric resection.Two groups of patients were treated with surgery combined with sodium hyaluronate on intrauterine injection of estrogen,progesterone and artificial cycle therapy for 3 months;after 1,3 months for hysteroscopy;after 6,18 months respectively were followed up 1 time. Results The uterine morphology recovery rate of study group and control group was 90.6% (29/32),93.3% (28/30) respectively;menstrual improvement rates were 81.3% (26/32),80.0% (24/30);recurrence of intrauterine adhesions were 15.6% (5/32),13.3% (4/30);pregnancy rate was 34.6% (9/26),27.3% (6/22) respectively; the two groups had no statistical difference (P>0.05).Two groups of hospitalization days,operation cost,total cost had significant difference (P<0.05).The two groups had no obvious adverse reaction and complication of operation. Conclusion Two different methods of separation of intrauterine adhesions effects has no statistical difference,micro scissors resection under hysteroscopy is worthy of clinical treatment.

[Key words] Intranuterine adhesion;Hysteroscopy;Electrocision;Micro scissors resection;Prognosis

隨著改革開放的深入進(jìn)行，人們的性觀念發(fā)生了根本性改變，加上無痛人流技術(shù)的廣泛應(yīng)用，宮腔粘連（intranuterine adhesion，IUA）的發(fā)生率在逐年遞增。方愛華[1]報道人工流產(chǎn)術(shù)后IUA發(fā)生率為0.6%。張運輝等[2]報道無痛人工流產(chǎn)組發(fā)生IUA比例為5.14%。2012年1～12月本院宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連的發(fā)生率為9.39%。宮腔鏡下電切術(shù)是治療中重度宮腔粘連的經(jīng)典手術(shù)，需住院治療，醫(yī)療費用高。為尋找一種更方便、更廉價的手術(shù)方法，本院2010年6月～2012年6月對62例中重度IUA患者采用不同方法進(jìn)行宮腔粘連分離治療的探討，取得了較好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年6月～2012年6月本院診斷中重度IUA患者共62例，其中人工流產(chǎn)術(shù)后26例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后18例，藥物流產(chǎn)不全及人流不全清宮術(shù)后8例，中孕引產(chǎn)清宮術(shù)后6例，足月分娩清宮術(shù)后3例，取環(huán)術(shù)后1例；閉經(jīng)16例，經(jīng)量減少46例；繼發(fā)不孕25例，周期性腹痛10例?；颊呒に厮骄谡７秶鷥?nèi)，排除因內(nèi)分泌異常引起的月經(jīng)異常，均無雌激素使用禁忌證。將62例患者隨機(jī)分為研究組和對照組，其中研究組（32例）平均年齡（28.57±4.21）歲，IUA分度：中度22例，重度10例，刮宮次數(shù)（3.5±2.3）次；對照組（30例）平均年齡（29.31±4.33）歲，IUA分度：中度21例，重度9例，刮宮次數(shù)（3.0±1.8）次；兩組患者的年齡、IUA分度、刮宮次數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 宮腔粘連分度

宮腔粘連的分度參照1998年歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會（ESGE）的分類標(biāo)準(zhǔn)[3]。Ⅰ度：宮腔內(nèi)多處有纖細(xì)膜樣粘連帶，兩側(cè)宮角及輸卵管開口正常；Ⅱ度：子宮前后壁間有致密的纖維素粘連，兩側(cè)宮角及輸卵管開口可見；Ⅲ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及一側(cè)宮角閉鎖；Ⅳ度：纖維索狀粘連致部分宮腔及雙側(cè)宮角閉鎖；Ⅴa度：粘連帶瘢痕化致宮腔極度變形及狹窄；Ⅴb度：粘連帶瘢痕化致宮腔完全消失。為便于分析，將Ⅰ度、Ⅱ度合并為輕度，Ⅲ度為中度，Ⅳ度、Ⅴ度合并為重度[4]。

1.3 手術(shù)準(zhǔn)備

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備研究組32例患者不住院，手術(shù)均在本院內(nèi)鏡手術(shù)室完成。所有患者術(shù)前行白帶、血、尿常規(guī)、心電圖、凝血四項、疾病篩查等檢查均正常，行尿HCG測定排除妊娠，超聲檢查了解子宮位置、屈度、粘連范圍等。所有患者術(shù)前禁食、禁飲6 h。對照組30例患者住院治療，手術(shù)前1 d晚上10：00及術(shù)前2 h陰道塞米索前列醇400 μg行宮頸預(yù)處理。

1.3.2 手術(shù)時間月經(jīng)干凈后3~7 d（禁房事）進(jìn)行，閉經(jīng)患者隨時進(jìn)行手術(shù)。

1.3.3 麻醉方式研究組32例均為靜脈全麻；對照組14例患者采用聯(lián)合腰麻，16例患者采用靜脈全麻。

1.3.4 手術(shù)器械研究組應(yīng)用Wolf硬性檢查鏡加可改變方向的微型硬剪；對照組應(yīng)用Wolf硬性電切鏡。

1.3.5 膨?qū)m液均采用5%的甘露醇注射液3000 ml一袋，膨?qū)m壓力為100~150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.3.6 術(shù)中監(jiān)視研究組均采用超聲全程監(jiān)視手術(shù)；對照組14例患者采用腹腔鏡監(jiān)視，16例患者采用超聲監(jiān)視。

1.4 手術(shù)方法

研究組采用宮腔粘連微型剪刀切除術(shù)：依次擴(kuò)宮至6.5號擴(kuò)宮棒，用微型可改變方向的硬剪宮腔檢查鏡操作孔內(nèi)插入，自宮頸內(nèi)口及宮腔中央分離粘連，使宮腔擴(kuò)大游離出宮角部，切割至肌層觀察到出血時，停止切割，避免子宮穿孔。對照組采用宮腔粘連電切術(shù)：依次擴(kuò)宮至10.5號擴(kuò)宮棒，置入9 mm電切鏡以針狀電極先分離中央性粘連帶，后分離子宮下段和子宮底部粘連帶，最后分離周邊的粘連帶，直至恢復(fù)正常的子宮形態(tài)。兩組患者術(shù)畢均立即上一個普通“O”型金屬節(jié)育器，且宮腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉2 ml，取臀高頭低位30 min。

1.5 術(shù)后用藥

手術(shù)當(dāng)日起口服抗生素預(yù)防感染3～5 d；術(shù)后次日行人工周期治療。方法：戊酸雌二醇（德國拜耳公司）6~10 mg/d×21 d，后10 d加用地屈孕酮（美國雅培制藥）10 mg，2次/d，療程為3個月。

1.6 術(shù)后隨訪及療效評定方法

1.6.1 術(shù)后隨訪術(shù)后1、3個月常規(guī)行宮腔鏡檢查。術(shù)后1個月宮腔鏡檢查有粘連者予以鈍銳性分離至宮腔形態(tài)正常后，需第2個月再次復(fù)查宮腔鏡。術(shù)后3個月宮腔粘連痊愈者，取出宮內(nèi)節(jié)育器。術(shù)后3個月行肝腎功能、血糖檢查及子宮內(nèi)膜病理檢查。術(shù)后6、18個月各隨訪一次。

1.6.2 術(shù)后月經(jīng)情況評價治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：經(jīng)量較術(shù)前增多，但未達(dá)正常水平；無效：月經(jīng)量較術(shù)前無明顯改善。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.3 術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)評定標(biāo)準(zhǔn)治愈：宮腔形態(tài)正常，宮腔鏡下見雙側(cè)輸卵管開口；好轉(zhuǎn)：宮腔形態(tài)基本正常，宮腔鏡下未見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口；無效：術(shù)后宮腔再粘連，需行二次手術(shù)治療?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用構(gòu)成比及率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后宮腔形態(tài)恢復(fù)總有效率的比較

研究組與對照組術(shù)后1、3個月宮腔鏡檢查宮腔形態(tài)恢復(fù)總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)總有效率的比較

停用雌激素治療3個月，即術(shù)后第6個月，兩組月經(jīng)恢復(fù)總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)總有效率的比較[n（%）]

與對照組比較，*P>0.05

2.3 兩組術(shù)后宮腔粘連復(fù)發(fā)率的比較

兩組術(shù)后1、3個月宮腔再粘連發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

表3 兩組術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率的比較[n（%）]

與對照組比較，*P>0.05

2.4 兩組妊娠率的比較

宮腔粘連術(shù)后有生育要求患者共48例試孕，兩組妊娠率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后妊娠率的比較

與對照組比較，*P>0.05

2.5 兩組住院天數(shù)、手術(shù)費用、總費用的比較

兩組住院天數(shù)、手術(shù)費用、總費用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）（表5），說明研究組手術(shù)費用及總費用明顯低于對照組，研究組不需住院，更方便患者。

表5 兩組住院天數(shù)、手術(shù)費用、總費用的比較（x±s）

與對照組比較，*P<0.001

2.6 藥物不良反應(yīng)

大劑量雌激素應(yīng)用3個月，62例患者肝腎功能、血糖檢查及子宮內(nèi)膜病理檢查均正常，感惡心、不適2例，體重增加3例，乳房輕微脹痛3例，停藥后均恢復(fù)正常。

2.7 手術(shù)并發(fā)癥

所有患者均無子宮穿孔、感染、大出血、水中毒及臟器損傷等并發(fā)癥。

3 討論

IUA又稱Asherman綜合征，是指宮腔肌壁（或）宮頸管的全部或部分閉鎖[5]。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量過少、閉經(jīng)、繼發(fā)性不孕、周期性下腹痛、反復(fù)流產(chǎn)等。

3.1 IUA的診斷

根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、超聲檢查IUA的初步診斷較容易。宮腔鏡檢查是目前診斷IUA的金標(biāo)準(zhǔn)，宮腔鏡檢查可以對病變組織較為詳細(xì)的觀察，可以更準(zhǔn)確，更直觀地判斷粘連的部位、程度、范圍及類型，能夠減少漏診，并可在診斷的同時進(jìn)行治療。因可在門診手術(shù)，也可作為宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）后的隨訪觀察手段。

3.2 IUA的治療

IUA治療的主要目的是恢復(fù)宮腔原有的解剖學(xué)形態(tài)，改善月經(jīng)量，緩解痛經(jīng)，提高生育率。宮腔鏡下宮腔粘連電切術(shù)為治療宮腔粘連的經(jīng)典手術(shù)，宮腔鏡下還可使用環(huán)形電極、針狀電極切割粘連帶，效果肯定且止血良好，但需住院治療，醫(yī)療費用高，且對子宮內(nèi)膜及周圍組織有一定程度熱損傷，子宮穿孔風(fēng)險高[6]。本研究中32例中重度IUA患者采用了宮腔鏡下微型剪刀切除宮腔粘連的方法，與傳統(tǒng)的宮腔粘連電切術(shù)相比較，治療效果相似（P>0.05）。但宮腔鏡下微型剪刀切除宮腔粘連的方法可在門診進(jìn)行，不需行宮頸預(yù)處理，不需住院，醫(yī)療費用低，無電能所致的瘢痕形成和正常子宮內(nèi)膜的破壞，更受患者青睞[7]。

3.3 IUA分離術(shù)后再粘連的預(yù)防

IUA分離術(shù)后復(fù)發(fā)率為3.1%～23.5%，其中20.0%～62.5%為重度粘連[6]。本資料中研究組、對照組術(shù)后3個月的復(fù)發(fā)率分別為15.6%、13.3%。所以治療IUA重中之重即預(yù)防IUA分離術(shù)后的再粘連。預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的方法很多，國內(nèi)外相關(guān)報道也很多，但目前還沒有一個較為理想的預(yù)防方法，多數(shù)學(xué)者傾向于以屏障治療為主的綜合治療[8-10]。

3.3.1 放置宮內(nèi)節(jié)育器TCRA術(shù)后常規(guī)于宮腔內(nèi)放置IUD是廣泛使用、有效地預(yù)防術(shù)后IUA的方法，一般至少放置3個月[8]。金屬圓環(huán)是目前采用最多的一種IUD，它可有效預(yù)防IUA分離術(shù)后的再粘連。但由于IUD面積有限，不能完全分離子宮前后壁，子宮前后壁在IUD中間仍有可能再次粘連。

3.3.2 透明質(zhì)酸鈉、醫(yī)用幾丁糖等凝膠類物質(zhì)透明質(zhì)酸鈉是一種酸性黏多糖，能夠?qū)⑹軅驼５慕M織分隔開來，具有機(jī)械屏障作用。其潤滑特征能夠避免創(chuàng)傷愈合過程中的摩擦，可促進(jìn)傷口愈合和組織再生，具有良好的防止組織粘連的作用，已被廣泛用于預(yù)防盆腹腔等手術(shù)后手術(shù)創(chuàng)面的粘連。Mais等[11]報道透明質(zhì)酸鈉可有效預(yù)防宮腔鏡手術(shù)后的IUA。但是，作為液態(tài)物質(zhì)、透明質(zhì)酸鈉很難在子宮腔內(nèi)存留，并且作用時間比較短暫。期待更長效可自行塑形（子宮腔形態(tài)）的生物膠類的問世。

3.3.3 雌激素治療雌激素可刺激子宮內(nèi)膜再生，加速裸露區(qū)的上皮化，防止新的粘連形成。但是至今尚無客觀的隨機(jī)對照試驗證實雌激素在預(yù)防IUA復(fù)發(fā)中的有效性[7]。盡管子宮內(nèi)膜是激素依賴性的，但雌激素療法是否會改善患者的月經(jīng)狀況依然存在疑問。雌激素療法只是經(jīng)驗用藥，并沒有關(guān)于用藥周期及用藥劑量的規(guī)范化治療，大多數(shù)采用3個月。因IUA患者子宮內(nèi)膜基底層不同程度地受損，對常規(guī)人工周期的雌激素的刺激反應(yīng)不良，越來越多的學(xué)者傾向于使用大劑量雌激素，劉玉環(huán)等[12]報道TCRA術(shù)后服用戊酸雌二醇10 mg/d，連續(xù)3個月可以提高IUA的治愈率，且其效果優(yōu)于人工周期治療，且ER水平與預(yù)后呈正相關(guān)。

隨著人工流產(chǎn)及各種宮腔操作率的增加以及宮腔鏡檢查的普及，IUA的發(fā)病率及診斷率日益升高，但是中重度IUA術(shù)后再復(fù)發(fā)的問題是困擾醫(yī)生的難題，因此，制訂規(guī)范化的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，探索防治再粘連形成和促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的治療體系對于提高療效十分重要。本院采用的宮腔鏡下微型剪刀切除宮腔粘連，術(shù)后輔助IUD、透明質(zhì)酸鈉及大劑量雌激素的綜合治療方法取得了良好的臨床效果，且該方法可在門診進(jìn)行，不需住院，不需宮頸預(yù)處理，醫(yī)療費用低，是一種值得臨床推廣的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2014-04-09本文編輯：郭靜娟）

3.3.3 雌激素治療雌激素可刺激子宮內(nèi)膜再生，加速裸露區(qū)的上皮化，防止新的粘連形成。但是至今尚無客觀的隨機(jī)對照試驗證實雌激素在預(yù)防IUA復(fù)發(fā)中的有效性[7]。盡管子宮內(nèi)膜是激素依賴性的，但雌激素療法是否會改善患者的月經(jīng)狀況依然存在疑問。雌激素療法只是經(jīng)驗用藥，并沒有關(guān)于用藥周期及用藥劑量的規(guī)范化治療，大多數(shù)采用3個月。因IUA患者子宮內(nèi)膜基底層不同程度地受損，對常規(guī)人工周期的雌激素的刺激反應(yīng)不良，越來越多的學(xué)者傾向于使用大劑量雌激素，劉玉環(huán)等[12]報道TCRA術(shù)后服用戊酸雌二醇10 mg/d，連續(xù)3個月可以提高IUA的治愈率，且其效果優(yōu)于人工周期治療，且ER水平與預(yù)后呈正相關(guān)。

隨著人工流產(chǎn)及各種宮腔操作率的增加以及宮腔鏡檢查的普及，IUA的發(fā)病率及診斷率日益升高，但是中重度IUA術(shù)后再復(fù)發(fā)的問題是困擾醫(yī)生的難題，因此，制訂規(guī)范化的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，探索防治再粘連形成和促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的治療體系對于提高療效十分重要。本院采用的宮腔鏡下微型剪刀切除宮腔粘連，術(shù)后輔助IUD、透明質(zhì)酸鈉及大劑量雌激素的綜合治療方法取得了良好的臨床效果，且該方法可在門診進(jìn)行，不需住院，不需宮頸預(yù)處理，醫(yī)療費用低，是一種值得臨床推廣的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2014-04-09本文編輯：郭靜娟）

3.3.3 雌激素治療雌激素可刺激子宮內(nèi)膜再生，加速裸露區(qū)的上皮化，防止新的粘連形成。但是至今尚無客觀的隨機(jī)對照試驗證實雌激素在預(yù)防IUA復(fù)發(fā)中的有效性[7]。盡管子宮內(nèi)膜是激素依賴性的，但雌激素療法是否會改善患者的月經(jīng)狀況依然存在疑問。雌激素療法只是經(jīng)驗用藥，并沒有關(guān)于用藥周期及用藥劑量的規(guī)范化治療，大多數(shù)采用3個月。因IUA患者子宮內(nèi)膜基底層不同程度地受損，對常規(guī)人工周期的雌激素的刺激反應(yīng)不良，越來越多的學(xué)者傾向于使用大劑量雌激素，劉玉環(huán)等[12]報道TCRA術(shù)后服用戊酸雌二醇10 mg/d，連續(xù)3個月可以提高IUA的治愈率，且其效果優(yōu)于人工周期治療，且ER水平與預(yù)后呈正相關(guān)。

隨著人工流產(chǎn)及各種宮腔操作率的增加以及宮腔鏡檢查的普及，IUA的發(fā)病率及診斷率日益升高，但是中重度IUA術(shù)后再復(fù)發(fā)的問題是困擾醫(yī)生的難題，因此，制訂規(guī)范化的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，探索防治再粘連形成和促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的治療體系對于提高療效十分重要。本院采用的宮腔鏡下微型剪刀切除宮腔粘連，術(shù)后輔助IUD、透明質(zhì)酸鈉及大劑量雌激素的綜合治療方法取得了良好的臨床效果，且該方法可在門診進(jìn)行，不需住院，不需宮頸預(yù)處理，醫(yī)療費用低，是一種值得臨床推廣的手術(shù)方法。

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（收稿日期：2014-04-09本文編輯：郭靜娟）