輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的體會

柯希林　劉自忠　喻新吉　鐘華

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.23.38

摘 要 目的：總結(jié)輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的臨床效果。方法：分析近3年來氣壓彈道碎石治療102例輸尿管上段結(jié)石患者的資料。結(jié)果：102例患者中出現(xiàn)輸尿管小的穿孔1例，輸尿管黏膜下?lián)p傷2例，均及時放置F4號雙J管，結(jié)束手術(shù)，9例插鏡至腎盂后結(jié)石已進入腎盞，無法腔內(nèi)碎石。碎石成功率88.23%。結(jié)論：輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有安全、有效、較易操作、術(shù)后住院日短、康復(fù)快、經(jīng)濟等特點，是一種治療輸尿管上段結(jié)石比較理想的方法之一，但術(shù)中操作一定要謹(jǐn)慎，否則也可能發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 輸尿管鏡；氣壓彈道碎石術(shù)；輸尿管結(jié)石

Experience on the treatment of upper ureteral calculi with ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy

Ke Xilin，Liu Zizhong，Yu Xinji，Zhong Hua

Department of Urology，Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhushan County，Hubei 442200

Abstract Objective：To summarize the clinical effect of ureteroscopic pneumatic ballistic lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi.Methods：Analyze the data of 102 cases wirh upper ureteral calculi in the treatment of pneumatic lithotripsy in the past 3 years.Results：In 102 cases，1 cases of ureter perforation；2 cases of ureteral mucosa damage.They were all placed the F4 double J tube timely.After the operation，9 cases inserted mirror to pelvis calyceal calculi after has entered，so it can not taken endoscopic lithotripsy.The success rate was 88.23%.Conclusion：Ureteroscopic pneumatic lithotripsy in the treatment of upper ureteral calculi is safety，effectivly，and easy to operate.It also has the characteristics of shorter postoperative hospital stay，faster recovery，economic and so on.It can be one of the ideal methods for the treatment of upper ureteral calculi if mastered this operation skills.But the operation must be careful，otherwise there may also had more serious complications.

Key words Ureteroscopy；Pneumatic ballistic lithotripsy；Ureteral calculi

目前，輸尿管鏡腔內(nèi)碎石術(shù)是輸尿管結(jié)石臨床治療的金標(biāo)準(zhǔn)，該治療方法存在損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，但目前多應(yīng)用在輸尿管中、下段結(jié)石的治療中，用于上段輸尿管結(jié)石的治療并不多[1]，因為該方法應(yīng)用于輸尿管上段結(jié)石的治療時需要的操作技巧更高，且有一定的手術(shù)風(fēng)險。目前我院因技術(shù)條件限制，不能自主開展經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)。2010年10月-2013年10月收治輸尿管上段結(jié)石患者156例，有102例采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療，臨床效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年10月-2013年10月收治輸尿管上段結(jié)石患者102例，男73例，女29例。年齡18～70歲。右側(cè)輸尿管結(jié)石63例，左側(cè)35例，雙側(cè)4例。發(fā)病后即行氣壓彈道碎石治療76例，病史>1個月26例。

方法：102例采用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療。首先對患者進行雙點連硬外麻醉，囑患者取截石位，排盡膀胱內(nèi)尿液，用靜脈滴注吊瓶式注水法，將輸尿管鏡在直視狀態(tài)下經(jīng)尿道插入膀胱，通過輸尿管鏡進行膀胱檢查，向患側(cè)輸尿管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲作引導(dǎo)，在其引導(dǎo)下進入輸尿管腔。若輸尿管口狹窄，注水量可相應(yīng)地增加，向外旋轉(zhuǎn)輸尿管鏡，沿著斑馬導(dǎo)絲及輸尿管后上壁向外上方均勻用力，便能突破膀胱壁段阻力進入輸尿管腔。為防止結(jié)石上移，輸尿管鏡進入輸尿管腔后即可減小或暫停沖水。病史較長的停留結(jié)石，結(jié)石通常被炎性增生形成的肉芽包裹，上移現(xiàn)象出現(xiàn)較少。找到結(jié)石后，即可將其擊碎，最大徑≤3 mm。杜絕異物鉗取石。碎石后輸尿管內(nèi)均放置F4號雙J管，置導(dǎo)尿管，手術(shù)完畢。

結(jié) 果

102例結(jié)石患者中，碎石成功90例，出現(xiàn)輸尿管小的穿孔1例，輸尿管黏膜下?lián)p傷2例，均及時成功放置F4號雙J管，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后行ESWL，結(jié)石全部排盡。21例插鏡至腎盂后結(jié)石進入腎盞，其中14例經(jīng)調(diào)整體位等措施后成功碎石，9例進入腎下盞，無法碎石，遂留置雙J管，術(shù)后行ESWL，4例1個月內(nèi)結(jié)石全部排凈，3例碎石無效，囑患者腎下盞結(jié)石對腎臟影響有限，若無癥狀日后無須再行任何處理。碎石成功后所有患者均在輸尿管內(nèi)放置F4號雙J管。術(shù)后1周出院。術(shù)后1個月拔除雙J管。拔管前復(fù)查B超，患者全部治愈，無任何后遺癥發(fā)生。endprint

討 論

輸尿管上段結(jié)石目前的治療方法包括保守治療、ESWL、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、輸尿管鏡下氣壓彈道或鈥激光碎石取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)及開放手術(shù)等。

保守方法治療輸尿管結(jié)石主要針對一些體積<0.5 cm，外形圓頓易于排出的小結(jié)石。ESWL治療方法在臨床應(yīng)用十分廣泛，而且治療效果滿意。目前認(rèn)為，對于輸尿管上段結(jié)石，體外震波碎石是首選治療方式[2]，但該方法并非適用于所有的輸尿管上段結(jié)石，例如結(jié)石體積過大、質(zhì)硬，或合并息肉包裹、輸尿管狹窄等因素時，ESWL成功率明顯降低。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)、腹腔鏡輸尿管上段切開取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦小、療效確切，但該方法的操作技術(shù)要求高、并發(fā)癥多，手術(shù)兇險大、費用昂貴，因此，該方法難以在二級醫(yī)院開展。開放手術(shù)治療存在創(chuàng)傷性大、恢復(fù)慢，且術(shù)后易發(fā)生輸尿管狹窄等缺點，因此，在臨床中已不被醫(yī)護人員和患者所接受。

輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石，其效力強，且撞針沖擊前后振幅≤2 mm，對黏膜的損傷輕微，無長期不良影響，并且取石徹底、損傷小、恢復(fù)快等，治療成功率80.0%～90.0%[3]。手術(shù)操作者的經(jīng)驗和操作技巧與手術(shù)成功率密切關(guān)系，本研究結(jié)果顯示，采用輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療輸尿管上段結(jié)石的碎石成功率88.23%。我們認(rèn)為以下3個方面的因素是手術(shù)成功的關(guān)鍵：安全插入輸尿管鏡至結(jié)石；防止結(jié)石移位進入腎盞；防止穿孔、黏膜撕脫、輸尿管斷裂等并發(fā)癥。

分析臨床資料總結(jié)出以下幾點體會：①取頭高足低截石位，手術(shù)前15分鐘先后靜脈滴注速尿針20 mg、山莨菪堿注射液20 mg，以產(chǎn)生大量尿液將結(jié)石向下沖擠，減少因輸尿管鏡進入輸尿管后增加其遠端壓力導(dǎo)致的結(jié)石向上移位。用斑馬導(dǎo)絲或F3輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)輸尿管鏡進入輸尿管開口及狹窄段。②當(dāng)鏡體前端進入輸尿管，立即減小灌注液的壓力和流量，在保證視野清楚的條件下，必要時可不進水，并且打開出水開關(guān)，進一步減小輸尿管腔內(nèi)的壓力，增加視野的清晰度。③若可看清輸尿管腔走行，可將斑馬導(dǎo)絲退回至輸尿管鏡內(nèi)，緩慢、間歇進鏡，因進鏡過快、刺激過大，輸尿管往往發(fā)生痙攣不易繼續(xù)進鏡。進入輸尿管上段，若輸尿管走行彎曲，可取頭低足高位，使腎臟上移，拉直扭曲的輸尿管，進鏡時應(yīng)避免盲目、粗暴，防止輸尿管穿孔、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。④當(dāng)進鏡受阻，視野模糊時，可讓助手以50 mL注射器加壓注水，以保證視野清晰，并同時用斑馬導(dǎo)絲的軟頭引導(dǎo)，硬頭擴張，緩慢進鏡，防止發(fā)生輸尿管黏膜撕脫或輸尿管穿孔、斷裂等并發(fā)癥。遇有輸尿管明顯狹窄造成的進鏡困難，可使用輸尿管氣囊擴張器擴張輸尿管，必要時用冷刀切開狹窄段。⑤鏡體進入輸尿管后應(yīng)避免反復(fù)進出輸尿管。手術(shù)結(jié)束退鏡時如阻力較大出現(xiàn)“抱鏡”現(xiàn)象，可暫停操作，讓麻醉師追加麻藥進一步松弛輸尿管，并輕微搖動輸尿管鏡，緩慢退鏡，且邊退邊觀察，防止輸尿管黏膜撕脫或斷裂。⑥對于息肉包裹的結(jié)石造成輸尿管完全堵塞時，可適當(dāng)加壓注水，將息肉沖開，當(dāng)暴露部分結(jié)石時，即可進行碎石，當(dāng)結(jié)石部分被擊碎，有尿液自上而下通過時，術(shù)野即刻變得清晰，立即將斑馬導(dǎo)絲越過結(jié)石及息肉，碎石就能夠變得更容易和安全。⑦已松動的結(jié)石在受到?jīng)_擊時會不斷地上移，可用沖擊桿將結(jié)石壓向輸尿管壁，采用單擊法進行碎石。⑧若結(jié)石已不可避免地進入腎盂，且角度不易碎石時，則可取頭低足高位，減小腎盂與輸尿管成角，并將患者向左側(cè)或右側(cè)傾斜，試探性地調(diào)整腎盂內(nèi)的液體量，即可較清楚地顯露結(jié)石，若結(jié)石進入腎盞，則可用注射器加大壓力沖水，大部分結(jié)石可被沖回腎盂內(nèi)。⑨杜絕用異物鉗取石，因其易劃傷輸尿管，有時甚至?xí)霈F(xiàn)異物鉗嵌頓，導(dǎo)致輸尿管脫套及斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。只要將結(jié)石擊碎，結(jié)石一般都能夠自行全部排凈。⑩若經(jīng)上述處理，仍不能順利碎石，則建議留置雙J管，盡早結(jié)束手術(shù)，待術(shù)后行ESWL或其他方法碎石。過長的手術(shù)時間、較大的灌注壓對患者的腎臟定有壞處。

本研究中所有患者在術(shù)后均進行常規(guī)雙J管留置處理，雙J管的作用包括引流、支撐，另外還能夠擴張輸尿管，加速結(jié)石的排出。術(shù)畢留置導(dǎo)尿管，在術(shù)后第7天拔除。本組碎石成功90例，成功率88.23%，平均手術(shù)時間（40±5.0）分鐘，術(shù)后1個月結(jié)石排凈率100%，無輸尿管黏膜撕脫、輸尿管斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石具有安全、有效、較易操作、術(shù)后住院日短、康復(fù)快、經(jīng)濟等特點，只要操作者掌握了熟練的手術(shù)操作技巧，該方法就能成為一種比較理想的輸尿管上段結(jié)石治療方法之一，但手術(shù)操作過程中一定要謹(jǐn)慎，不能好高騖遠，否則也可能發(fā)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

參考文獻

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