黎敬鋒，李 銀，王 超，王厚陽，陸明奎，蔡大煒，張素明，牛 杰，朱章進，張 濤，倪訓(xùn)業(yè)（安徽省滁州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 滁州 239000）

囊袋感染是永久起搏器植入術(shù)最常見并發(fā)癥之一，國內(nèi)報道其發(fā)生率為2.7%～14.3%，多發(fā)生在術(shù)后2～4 d，其主要原因是手術(shù)操作過程中致病菌污染[1]。起搏器囊袋感染是心臟起搏器植入術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，處理相當(dāng)棘手，給患者帶來極大的身心傷害與經(jīng)濟負擔(dān)[2]。本研究旨在探討不同治療方法對起搏器囊袋感染發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2006年4月～2012年4月期間于我院首次植入或更換起搏器患者共180例。所有患者均簽署知情同意書。排除糖尿病患者；對研究藥物有禁忌的患者；腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病者；血液系統(tǒng)疾病者；正在服用其他藥物者（如華法林、激素類藥物等）。按入選順序隨機分為三組，每組60例，各組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 治療方法：患者取平臥位，常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，1%利多卡因局麻后，以Seldinger法行右鎖骨下靜脈穿刺，放入1根或2根J型導(dǎo)引鋼絲經(jīng)鎖骨下靜脈至下腔靜脈。用1%利多卡因逐層浸潤麻醉，沿穿刺點切開4～7 cm皮膚，逐層鈍性剝離皮下組織至胸大肌筋膜表面做出與起搏器大小一致的囊袋，徹底止血后凝血酶紗布填塞。沿引導(dǎo)鋼絲放入8F靜脈撕開鞘，沿外鞘放入傘狀電極或螺旋電極導(dǎo)管，心房電極遠端均植于右心耳，心室電極置于右室心尖部或右室間隔部。做心腔內(nèi)心電圖并用起搏分析儀測定各項起搏參數(shù)。給導(dǎo)管電極以適當(dāng)?shù)膹埩Γ^察咳嗽及深吸氣時導(dǎo)管的張力情況，使深吸氣時不致被拉出。滿意后，連接脈沖發(fā)生器，固定好電極后逐層縫合囊袋。對照組切口處加蓋75%的乙醇紗布和無菌敷料包扎，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素5～7 d；治療一組術(shù)前30分鐘預(yù)防性應(yīng)用抗生素一次，切口處加蓋75%的乙醇紗布和無菌敷料包扎，術(shù)后不用抗生素；治療二組切口處涂抹術(shù)可家（殼聚糖抗菌護創(chuàng)膜）[湖北中興生物科技有限公司]5 g后加蓋無菌敷料包扎。砂袋壓迫囊袋止血6～8 h。術(shù)后第1、5天換無菌敷料1次，第10天拆線出院。分別于術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年隨訪，觀察手術(shù)切口和囊袋情況。

1.3 觀察指標：①囊袋感染定義為起搏器囊袋內(nèi)及其表皮紅腫熱痛、囊袋積液、抽吸或抽吸液呈膿性并培養(yǎng)出細菌，抗感染治療有效[3]。②對所有患者在術(shù)后24 h觀察記錄切口敷料是否干燥，切口皮膚的滲血、滲液、紅腫情況。③切口細菌檢測：將無菌棉棒置于患者手術(shù)切口緣，來回擦拭3次后，立即放入密閉無菌生理鹽水試管內(nèi)送至細菌培養(yǎng)室。采樣時間為術(shù)后第5天，且均在換藥前采樣。④藥物安全性：用藥過程中注意觀察患者有無局部及全身過敏表現(xiàn)。

1.4 退出本研究指標：出現(xiàn)下列情況之一則退出本研究：①手術(shù)失??；②期間并發(fā)腫瘤、結(jié)核等慢性消耗性疾病者；③期間出現(xiàn)血液系統(tǒng)疾病或其他急性或嚴重疾病，如創(chuàng)傷、大手術(shù)等；④丟失病例；⑤死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：使用SPSS 17.0對各項資料進行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

至本研究結(jié)束時，所有患者均完成隨訪。三組間感染率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。對照組患者術(shù)后24 h切口正常率為83.33%，治療一組為81.67%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療二組術(shù)后24 h切口正常率為98.33%，較對照組及治療一組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。對照組患者術(shù)后第5天切口細菌檢測，切口細菌數(shù)≥11 cfu/cm2為15例，治療一組為13例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療二組術(shù)后第5天切口細菌檢測，切口細菌數(shù)≥11 cfu/cm2為4例，較對照組及治療一組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。對照組發(fā)生偽膜性腸炎1例，出現(xiàn)于術(shù)后第6天，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。治療二組患者均未發(fā)生局部及全身過敏表現(xiàn)。

表2 三組患者感染率比較

表3 三組患者術(shù)后24 h切口反應(yīng)的比較（例）

表4 三組患者術(shù)后第5天切口細菌檢測結(jié)果比較（例）

3 討論

起搏器感染作為起搏器植入術(shù)后一個較為常見的并發(fā)癥，病死率高，處理起來存在一定困難，因此預(yù)防起搏器感染的發(fā)生極為重要[4]。其常見因素有：①年老體弱，機體抵抗力低下，或伴有其他疾??；②囊袋大小不合適；③手術(shù)操作因素如無菌操作、手術(shù)時間過長、術(shù)中止血不徹底、囊袋制作不合適等有關(guān)。文獻報道，起搏器植入術(shù)囊袋感染的發(fā)生率為2%～19%，主要原因是手術(shù)操作中致病菌污染。因此。嚴格的無菌環(huán)境和無菌操作仍是預(yù)防永久性起搏器圍術(shù)期囊袋感染的決定性因素。針對這個問題應(yīng)加強手術(shù)者的外科基本功鍛煉與成長，盡可能地減少患者的手術(shù)暴露時問，從而能夠很大程度地減少患者的感染率，導(dǎo)管室按規(guī)定消毒，盡量減少人員進出，同時還應(yīng)注意保持皮膚縫合時的皮緣對齊，避免人為因素而引發(fā)切口愈合不良，出現(xiàn)脂肪液化的情況[5-6]。

植入永久性心臟起搏器在絕大多數(shù)情況下是擇期手術(shù)，制作的皮膚切口屬于無菌的I類切口，完成手術(shù)的導(dǎo)管室也是無菌環(huán)境。因此，并無使用抗生素的必要。衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（38號文件）也明確規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間[7]。大量臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國大約54%以上的Ⅰ類切口手術(shù)都在預(yù)防性使用抗生素。無指征預(yù)防使用抗生素現(xiàn)象將帶來許多問題和不良后果。主要表現(xiàn)在：①經(jīng)費大量浪費；②易產(chǎn)生多重耐藥菌；③藥物不良反應(yīng)增多；④院內(nèi)感染發(fā)生率提高；⑤引發(fā)人體出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)；⑥導(dǎo)致藥源性疾病或藥源性死亡發(fā)生概率加大。

術(shù)可家（殼聚糖抗菌護創(chuàng)膜）有效成分為殼聚糖，是一種新型的長效物理抗菌材料，有隔離創(chuàng)面、長效抗菌、預(yù)防感染及促進傷口愈合的作用。大量研究表明其具有良好的止血、抗菌等作用。Sagnella等發(fā)現(xiàn)，殼聚糖具有正電性，在血小板活化過程中起著重要作用。在血小板活化后，在其表面形成了大量電負性物質(zhì)，與帶正電的殼聚糖在靜電吸引力的作用下發(fā)生聚集，迅速形成血凝塊[8]。還可促進血小板細胞內(nèi)鈣離子的增加，有利于血小板的相互黏附與聚集的相互作用，并促使血小板釋放5-羥色胺和血栓素A2，使血小板血栓迅速形成，其分子鏈上的大量氨基和羥基基團還可以活化補體系統(tǒng)，使血小板發(fā)揮更好的止血作用。殼聚糖的抗菌作用機制是可以選擇性地改變細菌表面的離子狀態(tài)，從而抑制細菌的附著[9]。殼聚糖還可在吸附細菌后，進入細菌細胞內(nèi)可能與DNA形成穩(wěn)定的復(fù)合物，干擾DNA聚合酶或RNA聚合酶的作用，阻礙DNA和RNA的合成，從而抑制細菌繁殖。近年來研究發(fā)現(xiàn)，殼聚糖尚具有免疫調(diào)節(jié)作用，并且可激活人體修復(fù)細胞，促進創(chuàng)面愈合[10]。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前預(yù)防應(yīng)用和術(shù)后常規(guī)使用抗生素對起搏器囊袋感染的發(fā)生率均無明顯影響，提示臨床工作中要明確抗生素的使用指征，避免抗生素的濫用。另外，也證實了術(shù)可家（殼聚糖抗菌護創(chuàng)膜）局部應(yīng)用于起搏器術(shù)后切口處亦不能明顯降低起搏器術(shù)后囊袋感染的發(fā)生率，但具有良好的止血、抗菌作用，無明顯不良反應(yīng)。

[1] 鄒紅雁,王 蓓,劉美紅,等.抗生素局部沖洗在預(yù)防圍手術(shù)期起搏器囊袋感染中的應(yīng)用[J].中國實用護理雜志,2010,26(1):29.

[2] 麗 敏,金海英,邱雪梅.永久起搏器植入術(shù)后囊袋感染2例的護理[J].武警醫(yī)學(xué),2010,21(2):177.

[3] 盧才義,王士雯,胡桃紅,等.抗生素液沖洗起搏器囊袋對感染發(fā)生率的影響[J].中華心律失常學(xué)雜志,2003,7(2):100.

[4] 王永德,孫中華,鐘明惠,等.預(yù)防性使用抗生素預(yù)防永久起搏器植入相關(guān)感染的系統(tǒng)評價[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(21):3614.

[5] 蔚 然,邢攸紅,梅 榮.心臟永久性起搏器植人術(shù)后9例并發(fā)癥分析及護理[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(2):422.

[6] 周艷萍.起搏器植入術(shù)后囊袋感染的危險因素分析及防護對策[J].中國實用護理雜志,2012,28(11):17.

[7] 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].2009:43.

[8] Sagnella S,Mai K.Chitosan based surfactant polymers designed to improve blood compatibility on biomaterials[J].Colloids and Surfaces B:Biointerfaces,2005,42(2):147.

[9] 劉艷如,余 萍,鄭 怡.水溶性殼聚糖的抑菌作用研究[J].中國海洋藥物雜志,2001,22(1):42.

[10] Maciej S,Jakub K,Marian K.The Role of Heparanase in Diseases of the Glomeruli[J].Therapiae Experimentalis,2010,58(1):45.