經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈栓塞術(shù)治療十二指腸潰瘍急性大出血的療效分析

王志偉，李曉光，石海峰，潘 杰，張曉波，楊 寧，金征宇

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京100730

十二指腸潰瘍是臨床上十分常見的消化道疾病，隨著質(zhì)子泵抑制劑與抗幽門螺桿菌治療的廣泛應(yīng)用，約90%的十二指腸潰瘍患者得到有效治療，其并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降［1］。但仍有部分患者由于對疾病認(rèn)識不足未能及時診治，或由于長期使用皮質(zhì)醇激素、慢性腎功能不全、急性應(yīng)激狀態(tài)等原因?qū)е聺儾l(fā)癥的出現(xiàn)。急性大出血就是其嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是目前非門靜脈高壓所致上消化道出血的最常見病因，死亡率高達(dá)5% ～10%［2-3］，所以對十二指腸潰瘍大出血的患者需要早期診斷和及時治療。以往內(nèi)鏡是潰瘍出血最重要的診治手段，而隨著血管介入技術(shù)和栓塞材料的進(jìn)步，使得經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈栓塞術(shù)成為治療潰瘍急性大出血的一種新方法，尤其適合于對內(nèi)鏡止血失敗或無法耐受內(nèi)鏡檢查的患者。但以往國內(nèi)對于栓塞治療潰瘍出血的報道病例數(shù)較少，所用栓塞材料及栓塞方法也不盡相同［4-6］。本研究觀察了23例采用經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈栓塞術(shù)治療潰瘍大出血的患者，栓塞劑均為彈簧圈聯(lián)合明膠海綿，以評價此方法的安全性和有效性。

對象和方法

對象2008年7月至2012年12月在北京協(xié)和醫(yī)院因十二指腸潰瘍急性大出血而接受動脈栓塞治療的患者23例，其中，男15例，女 8例，平均年齡(51±19)歲 (31～79歲)。全部患者均表現(xiàn)為嘔血或胃管內(nèi)引流出血性液體;血紅蛋白下降 (下降1.7～6.9 g/L，平均4.3 g/L);經(jīng)補(bǔ)液輸血 (2～10 U紅細(xì)胞輸注)抑酸止血等內(nèi)科積極治療后出血仍未緩解。13例患者曾急診行內(nèi)鏡檢查明確十二指腸潰瘍出血，其中5例為球部潰瘍，5例為球后潰瘍，3例為多發(fā)潰瘍;10例患者內(nèi)鏡止血失敗，3例內(nèi)鏡即刻止血成功，但內(nèi)鏡治療后3 d內(nèi)再次出現(xiàn)大出血。另10例患者在急性出血期伴明顯循環(huán)不穩(wěn)定 (血壓下降，心率加快)而直接接受動脈造影檢查，其中7例患者既往有十二指腸潰瘍病史。這10例患者在隨訪過程中均經(jīng)內(nèi)鏡檢查證實存在十二指腸潰瘍。23例患者中，7例合并慢性腎功能不全，3例為自身免疫病患者長期使用皮質(zhì)醇激素，3例為非腹部術(shù)后1～7 d的患者，另外10例為常規(guī)患者，無相關(guān)合并癥。

栓塞方法全部患者均請消化內(nèi)科及腹部外科醫(yī)師會診，與患者及其家屬討論后決定采用選擇性動脈栓塞術(shù)治療，均簽署手術(shù)知情同意書。采用數(shù)字減影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)機(jī)(Siemens，德國)，雙側(cè)腹股溝消毒鋪巾，局麻下采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈，置入5 F血管鞘(Cordis，美國)，由導(dǎo)絲引入5 F Cobra2導(dǎo)管 (TERUMO，日本)或Simmons1導(dǎo)管 (TERUMO，日本)行腹腔動脈造影，包括腹腔干動脈、腸系膜上動脈、胃十二指腸動脈、胃左動脈等。血管造影顯示消化道出血的陽性表現(xiàn)可分為直接征象和間接征象。直接征象表現(xiàn)為對比劑的外溢;而間接征象為假性動脈瘤或動靜脈畸形形成等。一旦發(fā)現(xiàn)這些征象，即引入同軸微導(dǎo)管 (2.7/2.9 Fr.Progreat TERUMO，日本)超選至病變動脈附近，使用0.018 inch的塔形微彈簧圈(MWCE-18S-3/2，4/2，5/2，6/2，Cook，USA)栓塞出血部位遠(yuǎn)近端血管，并在彈簧圈之間配以明膠海綿顆粒 (500～700 um)，形成“夾心法”式栓塞。

療效評價動脈栓塞治療技術(shù)成功定義為:治療后即刻再次造影，病變部位無對比劑外溢，或動脈瘤腔、動靜脈畸形不再顯影。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、腹部體征以及血紅蛋白變化情況。隨訪時間至2013年12月。

結(jié) 果

治療情況對13例曾急診行內(nèi)鏡檢查明確十二指腸潰瘍出血的患者，造影過程中9例顯示有對比劑的外溢，4例未見明確出血直接及間接征象，根據(jù)胃鏡鈦夾位置對胃十二指腸動脈進(jìn)行了栓塞。10例在急性出血期未接受胃鏡檢查的患者在造影過程中有9例顯示有對比劑的外溢，1例胃網(wǎng)膜右動脈動脈瘤形成。栓塞動脈包括胃十二指腸動脈 (n=15)(圖1)，胰十二指腸動脈弓 (n=6)和胃網(wǎng)膜右動脈 (n=2)。所有患者栓塞技術(shù)上均獲成功。栓塞過程中，4例患者出現(xiàn)一過性血壓降低，其中1例患者血壓測不出伴意識喪失，緊急行心肺復(fù)蘇后好轉(zhuǎn)。23例患者栓塞術(shù)后繼續(xù)行抑酸止血治療，20例術(shù)后出血明顯減少，1～3 d內(nèi)出血停止，血紅蛋白保持穩(wěn)定。3例患者栓塞后48 h內(nèi)再次大量出血，1例再次接受腹腔動脈造影檢查，造影示胰十二指腸動脈分支有對比劑外溢 (非原栓塞動脈)，進(jìn)行栓塞治療后出血停止;另2例未再行動脈造影檢查而直接行外科手術(shù)治療。經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈栓塞大出血總的臨床成功率為91%(21/23)。

栓塞并發(fā)癥栓塞后2例患者出現(xiàn)腹痛，對癥治療后好轉(zhuǎn)，無其他并發(fā)癥發(fā)生。7例腎功能不全患者栓塞后4例需透析治療。全部患者經(jīng)動脈栓塞治療后均順利出院。

隨訪對21例栓塞治療完全止血的患者隨訪3～27個月 (中位隨訪時間13個月)，未再發(fā)生上消化出血。

圖1 經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈栓塞治療急性大出血Fig 1 Transarterial embolization for acute massive hemorrhage

討 論

對于十二指腸潰瘍急性出血要早期診斷并及時處理，尤其是發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病或術(shù)后的患者，因其對失血性休克的耐受性較差，此時的大出血會有很高的死亡率［7］。內(nèi)窺鏡檢查和內(nèi)鏡下治療是目前公認(rèn)的檢查和治療方法。但當(dāng)患者不能耐受或配合內(nèi)鏡檢查，以及內(nèi)鏡治療后止血效果不佳時，就需考慮外科手術(shù)或經(jīng)動脈栓塞治療。然而急診行外科手術(shù)死亡率可高達(dá)36%［8］，尤其是對于高齡同時伴有多種基礎(chǔ)疾病以及外科術(shù)后的患者，死亡率會更高。近些年來隨著介入治療技術(shù)及材料的快速進(jìn)展，使得動脈栓塞成為治療急性出血的一種較好方法。文獻(xiàn)報道與外科手術(shù)止血相比，經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈栓塞術(shù)治療十二指腸潰瘍出血具有無需全身麻醉、手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、止血效果確切等優(yōu)點［8-11］，目前已成為治療十二指腸潰瘍出血的一種重要手段。

經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈栓塞術(shù)治療潰瘍出血技術(shù)成功率很高，文獻(xiàn)報道為90% ～100%［8］。而常規(guī)臨床治療成功率文獻(xiàn)報道為64% ～72%，20% ～30%的患者還需要進(jìn)一步的手術(shù)治療［9-11］。早期研究顯示，經(jīng)動脈栓塞治療十二指腸潰瘍出血的臨床成功率要低于其他部位的消化道出血。而Anil等［10］報道的治療成功率高達(dá)93.3%，與本組患者相仿?？偨Y(jié)本組栓塞治療成功率較高的經(jīng)驗有以下幾點原因:(1)檢查方式及檢查流程的選擇。對于十二指腸潰瘍急性出血的患者，若內(nèi)科保守治療后生命體征尚穩(wěn)定，首選內(nèi)鏡檢查，內(nèi)鏡對潰瘍出血的定位十分準(zhǔn)確，有利于指導(dǎo)栓塞治療。這是因為動脈出血一般都是間斷性的，行動脈造影時不一定能發(fā)現(xiàn)出血征象，也就不能進(jìn)行有效治療。文獻(xiàn)中報道對潰瘍出血動脈造影只有10%～75%的比例可以發(fā)現(xiàn)對比劑外溢征象［12-13］。而當(dāng)內(nèi)鏡確診是十二指腸潰瘍出血后，即使動脈造影未見明確出血征象，也可依據(jù)解剖關(guān)系對十二指腸的主要供血動脈——胃十二指腸動脈進(jìn)行栓塞。本組患者中即有4例患者根據(jù)內(nèi)鏡定位進(jìn)行栓塞，效果良好。另一類患者出血迅猛，病情危重，患者的耐受性差，影響內(nèi)鏡檢查，同時由于胃腸道內(nèi)大量的積血，使得內(nèi)鏡較難準(zhǔn)確定位出血部位及有效止血。這時直接選擇行動脈造影發(fā)現(xiàn)出血部位的診斷陽性率較高，但對這類患者進(jìn)行動脈造影時，要充分準(zhǔn)備好搶救措施，本組患者中即有1例術(shù)中出現(xiàn)心臟驟停，經(jīng)過及時的心肺復(fù)蘇后好轉(zhuǎn)。(2)栓塞技術(shù)對栓塞成功率影響重大。胃十二指腸區(qū)血供十分豐富，與其他小腸及結(jié)腸的血供特點不同，肝總動脈發(fā)出胃十二指腸動脈，胃十二指腸動脈繼而發(fā)出胰十二指腸上前、上后動脈，與腸系膜上動脈發(fā)出的胰十二指腸下前、下后動脈形成胰頭動脈弓，對胰頭及大部分十二指腸供血。涉及胰頭動脈弓出血的栓塞，要將出血動脈遠(yuǎn)近端同時進(jìn)行栓塞。栓塞后要做腹腔干動脈與腸系膜上動脈造影，進(jìn)一步尋找有無側(cè)枝循環(huán)供血。(3)栓塞劑的選擇。各種栓塞材料包括彈簧、明膠海綿、聚乙烯醇 (PVA)、N-J基氰基丙烯酸鹽 (NBCA)等均可用于十二指腸潰瘍栓塞。彈簧圈作為一種永久栓塞材料，常用于消化道出血的栓塞治療中，其可以精確釋放到指定部位，通過促進(jìn)局部血栓形成達(dá)到止血的目的。顆粒栓塞劑如明膠海綿與PVA顆粒也可用于消化道出血患者的栓塞治療。使用彈簧圈聯(lián)合顆粒栓塞劑對十二指腸潰瘍出血的止血效果要優(yōu)于單獨使用這兩種栓塞劑，本組患者均采用彈簧圈進(jìn)行致密填塞，在彈簧圈之間填充明膠海綿，形成“夾心法”式栓塞，避免側(cè)枝代償形成再出血，同時使用明膠海綿可減少彈簧圈的使用，降低操作成本，減輕患者負(fù)擔(dān)。明膠海綿顆粒一般選用500～700 μm，這種較大的顆?？梢员苊饷?xì)血管床的栓塞，避免組織缺血的發(fā)生。本組有3例患者經(jīng)過一次栓塞治療后仍有出血，胃鏡檢查及手術(shù)所見患者潰瘍面較大，潰瘍面供血動脈較多，雖然將胃十二指腸動脈或胰十二指腸動脈弓進(jìn)行了栓塞，但仍有部分小血管出血。

對潰瘍出血的患者進(jìn)行動脈栓塞止血治療，治療后會出現(xiàn)腹痛發(fā)熱等栓塞后反應(yīng)，對癥治療即可緩解。而最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是不可逆的胃腸道缺血而導(dǎo)致壞死穿孔，在實際栓塞過程中應(yīng)盡量將栓塞材料置于最接近出血的動脈分支內(nèi)，避免擴(kuò)大栓塞范圍，使用直徑較大的顆粒栓塞劑，這樣可以有效的避免胃腸道缺血。從文獻(xiàn)報道［8-11］及本組病例治療情況來看，無一例患者栓塞后發(fā)生胃腸道壞死穿孔。

綜上，經(jīng)導(dǎo)管選擇性動脈栓塞術(shù)為十二指腸潰瘍急性大出血的治療開辟了一個新天地，其安全性和有效性正在被越來越多的病例報道所證實，尤其是為內(nèi)鏡治療失敗或無法耐受內(nèi)鏡治療的患者提供了一種有效微創(chuàng)的治療手段。

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