經(jīng)支氣管鏡針吸活檢聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)對(duì)肺癌診斷的臨床價(jià)值

李凱述 劉明濤 姜淑娟 歐陽修河 李新軍 張穎 李燕燕 李柏成

在臨床工作中經(jīng)常遇到肺內(nèi)占位合并肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大，以及單純肺門和/或縱隔淋巴結(jié)腫大患者，這種情況下單純依靠胸部CT不能確診，因?yàn)楹芏嗉膊】梢杂蓄愃朴跋駥W(xué)表現(xiàn)，如肺癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)結(jié)核等。支氣管鏡粘膜活檢或刷檢能明確鏡下有新生物或粘膜有浸潤(rùn)表現(xiàn)的部分患者，但對(duì)鏡下無新生物及粘膜正常的患者，常規(guī)支氣管鏡檢查卻難以明確診斷。這種情況往往需要依靠經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（transbronchial needle aspiration, TBNA）、超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管鏡針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA）或縱隔鏡才能明確診斷。其中縱隔鏡仍是目前縱隔淋巴結(jié)活檢的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但標(biāo)準(zhǔn)縱隔鏡在很多地方不能常規(guī)開展，且需要在全麻下進(jìn)行、費(fèi)用昂貴、需要住院，并發(fā)癥和死亡率在1.4%-2.3%[2]，目前往往在TBNA和EBUS-TBNA結(jié)果陰性時(shí)才考慮行縱隔鏡。由于經(jīng)濟(jì)因素，國(guó)內(nèi)開展EBUS-TBNA的醫(yī)院很少，因此在大多數(shù)醫(yī)院TBNA仍是明確縱隔或肺門腫大淋巴結(jié)性質(zhì)的首選方法。

由于TBNA系“盲穿”，操作時(shí)不能直接看到氣管或支氣管壁外的結(jié)構(gòu)[3]，因此操作過程中不能確定是否穿刺到目標(biāo)淋巴結(jié)。很多臨床醫(yī)生由于陽性率低或害怕由此引起的風(fēng)險(xiǎn)而放棄該項(xiàng)檢查。為了解決這個(gè)問題，現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)（rapid on-site evaluation, ROSE）開始應(yīng)用于臨床[4]。現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查是在支氣管鏡檢查過程中，由細(xì)胞病理學(xué)家現(xiàn)場(chǎng)對(duì)穿刺標(biāo)本進(jìn)行制片和染色，并進(jìn)行快速評(píng)價(jià)，向操作者反饋穿刺是否成功，并提供初步診斷的一種方法[5]。國(guó)內(nèi)外目前已有多篇[4,6-10]現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)用于TBNA的報(bào)道，但專門針對(duì)肺癌患者的研究很少。我們對(duì)行TBNA并最終確診為肺癌的患者進(jìn)行回顧性分析，旨在對(duì)TBNA聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)在肺癌診斷中的作用進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年12月-2013年12月共有74例患者在濱州市人民醫(yī)院支氣管鏡室行TBNA，最終診斷為肺癌的69例患者納入本研究。全部患者胸部強(qiáng)化CT示至少有1組縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大（淋巴結(jié)短經(jīng)大于10 mm）伴有或不伴有肺內(nèi)腫塊，但支氣管鏡檢查鏡下未見明顯新生物及腫瘤浸潤(rùn)改變。

1.2 TBNA及現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查過程 根據(jù)第七版肺癌TNM分期系統(tǒng)[11]和WANG氏分區(qū)定位法[12]明確穿刺淋巴結(jié)的位置。麻醉成功后，用標(biāo)準(zhǔn)的可彎曲支氣管鏡（BF-260，奧林巴斯），按文獻(xiàn)所述方法[13,14]以王氏122針（Conmed Corprotion, USA）行TBNA，優(yōu)先選擇最易穿刺到的淋巴結(jié)，如第7組和4R組淋巴結(jié)。每次穿刺完畢后取出穿刺針，并將抽得穿刺液快速打到載玻片上，快速推片。行現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)者由細(xì)胞病理學(xué)醫(yī)師以甲苯胺藍(lán)按文獻(xiàn)[4]所述方法進(jìn)行染色并現(xiàn)場(chǎng)閱片，如現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陽性（圖1），則停止TBNA操作，如檢查結(jié)果陰性則由術(shù)者在原部位或另選穿刺點(diǎn)再次穿刺，每個(gè)部位穿刺次數(shù)最多不超過7次[15]，操作結(jié)束后所有涂片送病理科脫色后行HE染色，由2名高年資病理科醫(yī)師閱片并確定最終診斷，作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。不行現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)者穿刺結(jié)束所有涂片置95%乙醇固定后常規(guī)送HE染色。非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組按文獻(xiàn)[16,17]推薦穿刺3針-5針，由操作者根據(jù)穿刺抽吸的效果決定。全部69例TBNA操作由同一名醫(yī)師完成，操作全程監(jiān)測(cè)心電、血壓、指脈氧。

1.3 TBNA結(jié)果判讀 涂片中如果可見多個(gè)淋巴細(xì)胞團(tuán)，或較多癌細(xì)胞，認(rèn)為TBNA穿刺成功；如果為大量紅細(xì)胞或有核細(xì)胞很少，則認(rèn)為TBNA穿刺失敗。如涂片中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞則認(rèn)為穿刺結(jié)果陽性，如涂片中未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，則認(rèn)為穿刺結(jié)果陰性。每例患者任何一個(gè)部位TBNA結(jié)果陽性，則認(rèn)為TBNA總結(jié)果陽性；全部部位TBNA結(jié)果陰性，則認(rèn)為TBNA總結(jié)果陰性[18]。

1.4 現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組與非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組相關(guān)指標(biāo)比較 比較現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)結(jié)果與最終的HE染色結(jié)果的一致性，同時(shí)比較TBNA在現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組及非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的診斷率（現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組診斷率以HE染色結(jié)果為準(zhǔn)）、每個(gè)淋巴結(jié)穿刺針數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率及細(xì)胞病理學(xué)診斷費(fèi)用。TBNA最常見的并發(fā)癥為出血，出血量由支氣管鏡醫(yī)師根據(jù)鏡下表現(xiàn)估計(jì)。按文獻(xiàn)所述[19]分為極少量出血、輕度出血、中度出血及重度出血。極少量出血定義為＜5 mL，輕度出血定義為5 mL-20 mL，中度出血定義為＞20 mL-100 mL，重度出血定義＞100 mL。極少量出血不列為并發(fā)癥范疇。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間率的比較采χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及TBNA穿刺淋巴結(jié)分布 結(jié)果見表1、表2?，F(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組37例患者中，男25例，女12例，年齡最大76歲，最小35歲，平均（56.8±11.2）歲，腫大淋巴結(jié)的短徑為（1.8±0.2）cm。非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組32例患者中，男性22例，女性10例，年齡最大74歲，最小38歲，平均（57.5±10.8）歲，腫大淋巴結(jié)的短徑為（1.7±0.5）cm，上述資料兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 TBNA穿刺結(jié)果 現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組37例患者共穿刺44個(gè)部位，106針，穿刺成功98針（92.5%）。非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組32例患者共穿刺39個(gè)部位，179針，穿刺成功154針（86.0%）。現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組37例肺癌患者中，甲苯胺藍(lán)染色共確診肺癌32例，其中小細(xì)胞肺癌16例，鱗癌6例，腺癌10例，其余5例中有2例系現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)陰性，經(jīng)HE染色證實(shí)分別為鱗癌和腺癌，另外3例甲苯胺藍(lán)及HE染色均為陰性，經(jīng)至上級(jí)醫(yī)院行EBUS-TBNA確診。非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組由TBNA確診小細(xì)胞肺癌12例，鱗癌5例，腺癌8例，其余7例通過經(jīng)支氣管肺活檢、EBUS-TBNA確診，其中鱗癌3例，腺癌4例（表3）。

2.3 現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)與HE染色一致性 現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組甲苯胺藍(lán)染色診斷肺癌32例，且均經(jīng)HE染色證實(shí)，未出現(xiàn)假陽性結(jié)果，2例現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查陰性，經(jīng)HE染色分別診斷為鱗癌和腺癌，兩者一致性為94.1%（32/34）。

2.4 兩組診斷率對(duì)比 現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組TBNA對(duì)肺癌診斷率為91.9%（34/37），非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組TBNA診斷率為78.1%（25/32），兩者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.63,P=0.20）。

2.5 非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)結(jié)果 非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組每個(gè)淋巴結(jié)穿刺針數(shù)、鏡下出血率、細(xì)胞學(xué)診斷相關(guān)費(fèi)用均高于現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組，兩者相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表4）。其中現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組和非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組分別有4例和10例出現(xiàn)輕度出血，無中度和重度出血及縱隔氣腫、縱隔血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

TBNA是一種獲取氣道壁、肺實(shí)質(zhì)以及鄰近支氣管樹縱隔內(nèi)病變部位的細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)或微生物學(xué)標(biāo)本的技術(shù)。有研究[20]將此技術(shù)應(yīng)用于可彎曲支氣管鏡，目前已在臨床廣泛開展，在縱隔及肺門腫大淋巴結(jié)的診斷及鑒別診斷、肺癌的早期診斷和分期、縱隔及管外型病灶的活檢等方面發(fā)揮著獨(dú)特的重要作用。國(guó)內(nèi)榮福教授最早開展該項(xiàng)技術(shù)，并逐步在全國(guó)范圍內(nèi)推廣。目前TBNA已經(jīng)成為肺癌診斷和分期的有力工具，文獻(xiàn)[21]報(bào)道TBNA陽性率20%-90%，很多醫(yī)師由于陽性率太低而放棄該項(xiàng)檢查。為提高穿刺成功率，我院呼吸科自2012年聯(lián)合病理科引入現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)技術(shù)，并取得了較理想的結(jié)果，剛剛開展TBNA的醫(yī)院可借鑒。

圖 1 現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)甲苯胺藍(lán)染色（×200）腫瘤細(xì)胞胞漿稀少，呈裸核狀，核深染，不規(guī)則（小細(xì)胞肺癌）。Fig 1 Rapid on-site evaluation with Toluidine blue stain (×200). Tumor cells with little cytoplasm, naked nucleus, and the nucleus were hyperchromatic and irregular (small cell lung caner).

表 1 患者一般資料Tab 1 General data of patients

表 2 淋巴結(jié)分布Tab 2 Location of lymph nodes

表 3 TBNA穿刺結(jié)果Tab 3 Results of TBNA

表 4 現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組與非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組相關(guān)指標(biāo)對(duì)比Tab 4 Comparison of index between Rose-group and no-Rose group

行TBNA時(shí)每個(gè)淋巴結(jié)穿刺幾次能獲得較高的陽性率，文獻(xiàn)報(bào)道差異較大。有研究[16,22]推薦3次，有研究[17]建議當(dāng)穿刺僅僅是為了明確診斷，且在一個(gè)以上淋巴結(jié)穿刺取材或有其他的取材手段時(shí)，3針較合適，而當(dāng)穿刺目的是肺癌的分期時(shí)應(yīng)至少穿刺4針-5針。最近一篇系統(tǒng)性回顧中推薦3針-5針[23]。但上述研究均不是專門針對(duì)肺癌患者。主要針對(duì)肺癌患者的一項(xiàng)前瞻性研究[15]中發(fā)現(xiàn)穿刺4針-7針可獲得最好的診斷率，穿刺7次診斷率達(dá)到一個(gè)平臺(tái)，再增加穿刺次數(shù)陽性率無明顯增加。同時(shí)該研究中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組的平均穿刺次數(shù)為（2.5±2.0）次，非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組穿刺次數(shù)為（3.7±1.6）次，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此得出現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)能減少穿刺針數(shù)的結(jié)論。我們的研究中現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組平均穿刺次數(shù)為（2.4±0.2）次、非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組平均穿刺次數(shù)為（4.6±0.4）次，所得結(jié)論與上述研究相一致。同時(shí)我們的研究中發(fā)現(xiàn)因穿刺針數(shù)減少，病理科醫(yī)師閱片張數(shù)減少，因此細(xì)胞學(xué)診斷費(fèi)用下降，同樣因?yàn)榇┐提様?shù)減少，應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組出血發(fā)生率較未應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組減少，這與Trisolini等[9]的研究結(jié)論一致。

早期的研究[4,7,8]發(fā)現(xiàn)，與未行現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查組相比，現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組獲得不滿意標(biāo)本（定義為沒有淋巴細(xì)胞或診斷性的/惡性腫瘤細(xì)胞）的例數(shù)減少，對(duì)惡性腫瘤的診斷率高，因此推斷現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)能提高診斷率。2011年的發(fā)表的兩項(xiàng)研究[9,10]，主要評(píng)估現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)對(duì)胸部CT表現(xiàn)為肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大患者的診斷價(jià)值，這些患者未經(jīng)篩選，既有肺癌患者，也有淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、結(jié)核患者。這兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組與未應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組相比診斷率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此考慮早期研究結(jié)果可能與選擇偏倚有關(guān)。我們的研究中現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組診斷率為91.9%，非現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)組診斷率為78.1%，兩組診斷率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與上述兩項(xiàng)研究結(jié)論相一致。本研究與之前研究對(duì)比，優(yōu)勢(shì)是研究對(duì)象是專門針對(duì)肺癌患者，潛在缺陷之一是未使用隨機(jī)對(duì)照，因此上述結(jié)論尚需專門針對(duì)肺癌的大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

文獻(xiàn)[24,25]報(bào)道第4組和第7組淋巴結(jié)穿刺陽性率較高，因此我們?cè)诖┐虝r(shí)大多首選這兩組淋巴結(jié)。本研究最終對(duì)肺癌的診斷陽性率（以HE染色為準(zhǔn)）為91.9%（34/37），略高于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[18,26,27]所報(bào)道，考慮除與應(yīng)用現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)有關(guān)外，也與所選擇穿刺部位多為第4和第7組淋巴結(jié)有關(guān)。

我們的研究中現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷率為100%（16/16），對(duì)腺癌和鱗癌的診斷率相對(duì)偏低，這與李香菊等[28]的報(bào)道一致。文獻(xiàn)[23]報(bào)道小細(xì)胞肺癌穿刺陽性率較高可能是因?yàn)樾〖?xì)胞肺癌生物學(xué)侵襲性高、黏附性低，且容易侵犯4R組淋巴結(jié)。剛開展TBNA的醫(yī)院可以從臨床疑診小細(xì)胞肺癌的患者開始練習(xí)穿刺，以提高自信心。通過我們的觀察發(fā)現(xiàn)，以甲苯胺藍(lán)行現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)與HE染色相比一致性為94.1%（32/34）。有2例患者現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)陰性，而HE染色證實(shí)分別為鱗癌和腺癌，這提示我們現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)所提供診斷為臨時(shí)診斷，最終診斷仍應(yīng)以常規(guī)HE染色為準(zhǔn)。

現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查需要細(xì)胞病理學(xué)家的參與，但國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀是病理科醫(yī)生日常工作非常繁忙，很難抽出專門的人員參與現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，因此國(guó)內(nèi)很少有醫(yī)院開展這項(xiàng)工作。但最近Chest上發(fā)表的一項(xiàng)研究[29]有望改變這種局面。在這項(xiàng)研究中肺科醫(yī)師經(jīng)過3個(gè)月的細(xì)胞病理學(xué)知識(shí)培訓(xùn)后行現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，準(zhǔn)確率可達(dá)80%，與細(xì)胞病理學(xué)家相比（準(zhǔn)確率92%）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此我們有理由相信將來會(huì)有越來越多的肺科醫(yī)師參與現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)檢查，這將大大推進(jìn)這項(xiàng)技術(shù)的普及。

總之，TBNA聯(lián)合現(xiàn)場(chǎng)細(xì)胞學(xué)診斷肺癌，與HE染色一致性好，且能減少穿刺針數(shù)及并發(fā)癥，節(jié)省細(xì)胞學(xué)診斷費(fèi)用，值得推廣。