商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作模式探析

作者簡(jiǎn)介：潘夢(mèng)夏（1986-），女，漢族，寧夏銀川人，經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)士，畢業(yè)于中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院，2010年進(jìn)入中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)寧夏監(jiān)管局工作。

摘要：商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障、資金融通、社會(huì)管理三大功能是商業(yè)保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的根本。商業(yè)保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)特征和金融屬性已經(jīng)得到了社會(huì)廣泛認(rèn)可，發(fā)揮著重要作用，但社會(huì)管理功能的體現(xiàn)相對(duì)還不充分。近年來(lái)，社會(huì)醫(yī)療體系發(fā)展，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)快速發(fā)展，促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度合作。寧夏保險(xiǎn)業(yè)在醫(yī)保合作管理方面做出了積極嘗試，取得了顯著效果，其應(yīng)用和發(fā)展可以促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)管理功能的進(jìn)一步發(fā)揮，推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療體系健康運(yùn)行。

關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；合作模式；社會(huì)管理

商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障、資金融通、社會(huì)管理三大功能是商業(yè)保險(xiǎn)持續(xù)發(fā)展的根本。商業(yè)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)保障的業(yè)務(wù)特征和資金融通的金融屬性已經(jīng)得到了社會(huì)廣泛認(rèn)可，并發(fā)揮著愈來(lái)愈重要的作用，但社會(huì)管理功能的體現(xiàn)還不充分。近年來(lái)，社會(huì)醫(yī)療體系全面構(gòu)建，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、責(zé)任保險(xiǎn)快速發(fā)展，促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度合作，商業(yè)保險(xiǎn)社會(huì)管理功能得到進(jìn)一步發(fā)揮，推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療體系健康發(fā)展。

一、商業(yè)保險(xiǎn)推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療體系建設(shè)的需求和環(huán)境

（一）商業(yè)醫(yī)療和責(zé)任保險(xiǎn)的快速發(fā)展

隨著人民生活水平的提高，老百姓對(duì)身體健康和醫(yī)療服務(wù)的要求明顯提升，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和交通事故責(zé)任保險(xiǎn)迅速發(fā)展，成為人民群眾需求最直接的保險(xiǎn)類型，對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生了深入的影響。一方面，高責(zé)任、高賠付使保險(xiǎn)公司面對(duì)著巨大成本和壓力。另一方面，高事故、高費(fèi)用使得商業(yè)保險(xiǎn)公司與投?；颊呱?yè)?dān)重負(fù)。商業(yè)保險(xiǎn)公司迫切需要尋求一種可行方式，方便業(yè)務(wù)開(kāi)展，促進(jìn)賠付支出合理化。

（二）商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作機(jī)制缺失

從保險(xiǎn)業(yè)務(wù)核保到理賠環(huán)節(jié)，商業(yè)保險(xiǎn)公司需要醫(yī)院方配合調(diào)查的事項(xiàng)種類繁多，保險(xiǎn)的補(bǔ)償機(jī)制也需要醫(yī)院對(duì)疾病診療費(fèi)用的合理化管控；商業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧的經(jīng)營(yíng)機(jī)制變化增加了其對(duì)疾病診療、健康體檢業(yè)務(wù)的承接需求，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的合作更加緊密。但實(shí)際操作中，保險(xiǎn)公司與醫(yī)院?jiǎn)为?dú)合作的模式給醫(yī)院帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益十分有限，也無(wú)法在合作協(xié)議中體現(xiàn)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院配合調(diào)查和醫(yī)療費(fèi)用控制的話語(yǔ)權(quán)。商業(yè)保險(xiǎn)公司迫切需要通過(guò)合作增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的約束力，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

二、商業(yè)保險(xiǎn)推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療體系建設(shè)的模式選擇

2012年6月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)在《關(guān)于貫徹落實(shí)<“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案>的通知》中要求保險(xiǎn)業(yè)大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，積極服務(wù)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，更提出探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制充足的可行性和有效途徑，延長(zhǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈的建議。但在目前，保險(xiǎn)公司尤其是保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)興辦、投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況還比較少，條件成熟的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不多，保險(xiǎn)公司必須首先探索出一條與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作管理的新模式，適應(yīng)當(dāng)前發(fā)展。

醫(yī)保行業(yè)合作管理是目前商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作的一種較為成功的模式。通過(guò)保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會(huì)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立合作關(guān)系，共同組織，合作管理，專項(xiàng)作業(yè)，通過(guò)保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)督實(shí)現(xiàn)醫(yī)療診治管理規(guī)范，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)理賠服務(wù)的高效便捷，有效降低商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)經(jīng)營(yíng)成本和管理風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步增強(qiáng)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障體系的輔助和補(bǔ)充功能，建立商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共贏的合作模式，為社會(huì)大眾提供更好的保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)，為商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮社會(huì)管理功能提供新的思路。

三、醫(yī)保合作管理模式的實(shí)踐與成效

寧夏保險(xiǎn)業(yè)于2005年成立了寧夏回族自治區(qū)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)醫(yī)保合作管理專業(yè)委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱寧夏醫(yī)管會(huì)），通過(guò)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療相關(guān)險(xiǎn)種的風(fēng)險(xiǎn)管控協(xié)作，搭建了保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)、衛(wèi)生行政部門、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的交流與合作渠道。寧夏保險(xiǎn)業(yè)醫(yī)保合作管理工作動(dòng)手早，模式好，見(jiàn)效快，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保合作目標(biāo)提供了可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

（一）寧夏醫(yī)保合作管理的工作模式

1.設(shè)立專業(yè)機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)保合作管理的組織保障

一是建立醫(yī)保合作管理專業(yè)委員會(huì)。寧夏保監(jiān)局組織引導(dǎo)寧夏保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)于2005年8月正式設(shè)立寧夏醫(yī)管會(huì)，專門負(fù)責(zé)醫(yī)保合作管理，集合全區(qū)16家產(chǎn)、壽險(xiǎn)公司，各公司分管運(yùn)營(yíng)工作的負(fù)責(zé)人和核心理賠業(yè)務(wù)人員擔(dān)任委員。二是完善醫(yī)保合作管理的組織架構(gòu)。寧夏醫(yī)管會(huì)內(nèi)部實(shí)行功能性項(xiàng)目執(zhí)行小組制管理，建立了由委員決策會(huì)議為決策組織、由主任委員辦公室負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行的三級(jí)六項(xiàng)執(zhí)行小組架構(gòu)，明確規(guī)定組織構(gòu)成、職責(zé)及工作規(guī)程。三是建設(shè)醫(yī)保合作管理的管控體系。通過(guò)建立內(nèi)務(wù)管理制度，制定醫(yī)管會(huì)管理暫行辦法、信息聯(lián)絡(luò)管理辦法等內(nèi)務(wù)管理辦法，確定準(zhǔn)入退出流程及運(yùn)行規(guī)則，明確成員單位及委員權(quán)利義務(wù)，確保醫(yī)保合作管理體系順暢運(yùn)行。

2.確定合作模式，制定醫(yī)保合作管理的工作措施

一是選擇定點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)一合作標(biāo)準(zhǔn)。寧夏醫(yī)管會(huì)集中組織對(duì)全區(qū)132家醫(yī)院進(jìn)行考察，確定商業(yè)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，每年對(duì)醫(yī)保雙方合作情況展開(kāi)評(píng)估，調(diào)整定點(diǎn)醫(yī)院名單，及時(shí)清除不符合醫(yī)保合作要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，考察和審議新申請(qǐng)加入的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，審議合格的及時(shí)補(bǔ)充。二是簽訂合作協(xié)議，促進(jìn)合規(guī)經(jīng)營(yíng)。統(tǒng)一制定商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作協(xié)議，組織保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療服務(wù)、傷殘鑒定行業(yè)集中簽署，明確雙方的權(quán)利義務(wù)。三是統(tǒng)籌資源利用，聯(lián)合對(duì)外管理。四是建立信息平臺(tái)，促進(jìn)行業(yè)交流。建立醫(yī)保合作管理信息平臺(tái)，定期收集醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息，按月通報(bào)定點(diǎn)醫(yī)院診療服務(wù)行為；建立季度聯(lián)席會(huì)議制度，追蹤工作落實(shí)情況，及時(shí)調(diào)整工作方法。五是規(guī)范調(diào)查流程，提高合作效率。建立保險(xiǎn)調(diào)查人備案管理模式，成員單位指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療相關(guān)的保險(xiǎn)調(diào)查，寧夏醫(yī)管會(huì)統(tǒng)一制作保險(xiǎn)調(diào)查人證件，統(tǒng)一備案管理。

3.加大管理力度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保合作管理的目標(biāo)任務(wù)

一是建立重大違規(guī)診療案件定期反饋制度，彌補(bǔ)管理缺口。各成員單位及時(shí)報(bào)告不合理診療事項(xiàng)，在理賠結(jié)案案件中，篩選不合理診療行為的典型案件，按月反饋定點(diǎn)醫(yī)院，及時(shí)溝通處理意見(jiàn)。二是建立定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)和個(gè)人的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，樹(shù)立優(yōu)秀典型。建立醫(yī)療質(zhì)量管理、配合程度、病案檢索服務(wù)三項(xiàng)考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。三是建立成員單位快速聯(lián)動(dòng)反應(yīng)機(jī)制，提升服務(wù)水平。對(duì)群體性、特大和重大保險(xiǎn)事故案件，及時(shí)通報(bào)案件信息，集中服務(wù)，減少環(huán)節(jié)，快速處理。四是建立醫(yī)?；?dòng)培訓(xùn)和聯(lián)合服務(wù)機(jī)制，擴(kuò)大服務(wù)范圍。定期組織醫(yī)護(hù)人員保險(xiǎn)知識(shí)培訓(xùn)，通過(guò)設(shè)置“商業(yè)保險(xiǎn)客戶理賠指南”展板，播放“理賠報(bào)案溫馨提醒”，延伸對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)者的服務(wù)范圍。

（二）醫(yī)保合作管理實(shí)現(xiàn)的社會(huì)效益

1.實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患共同規(guī)范。當(dāng)前，大部分的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按比例賠付，并在保險(xiǎn)合同規(guī)定了賠付的藥品和診療手段范圍，醫(yī)療價(jià)格水平和醫(yī)療檔案管理是患者和保險(xiǎn)公司共同關(guān)注的重點(diǎn)；衛(wèi)生管理部門的監(jiān)督檢查，醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，也促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)規(guī)范診療的內(nèi)部需要。醫(yī)保合作管理可以通過(guò)保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)督實(shí)現(xiàn)過(guò)度醫(yī)療控制和醫(yī)療檔案規(guī)范，可以通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療救治和及時(shí)理賠服務(wù)，極大的滿足了保險(xiǎn)消費(fèi)者乃至更多患者的需求。通過(guò)醫(yī)保合作管理，寧夏地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境和保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量顯著提升，醫(yī)院的大處方、大檢查等不良醫(yī)療行為得到有效糾正，消費(fèi)者掛床、逆選擇等虛假醫(yī)療和保險(xiǎn)投機(jī)行為得到控制，保險(xiǎn)公司拒賠、惜賠現(xiàn)象得到根治，有效減少了醫(yī)患糾紛和醫(yī)保糾紛。

2.實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保、患共同受益。醫(yī)院診療費(fèi)用管理得到明顯改善是醫(yī)保合作管理的最直接成果。通過(guò)理賠案件的審核控制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院診療費(fèi)用的合理化，使得醫(yī)院管理更加規(guī)范，老百姓醫(yī)療得到實(shí)惠，保險(xiǎn)公司成本有效控制

3.實(shí)現(xiàn)醫(yī)、保服務(wù)共同提升。一是通過(guò)保險(xiǎn)公司對(duì)體檢醫(yī)院和定點(diǎn)醫(yī)院的審核篩選，形成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的良性競(jìng)爭(zhēng)模式，

有效推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治管理規(guī)范，為患者提供了更加專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。二是通過(guò)合作管理，為保險(xiǎn)客戶信息收集提供專門通道，簡(jiǎn)化了調(diào)查手續(xù)，提高了核保和理賠工作效率，通過(guò)統(tǒng)一管理，也提升了調(diào)查人的專業(yè)化程度和職業(yè)化服務(wù)能力，降低保險(xiǎn)公司管理成本，提升保險(xiǎn)消費(fèi)者滿意度。三是從數(shù)據(jù)收集、過(guò)程調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面不斷完善醫(yī)保雙方內(nèi)部管理、夯實(shí)醫(yī)保工作基礎(chǔ)，為患者咨詢、公司調(diào)查和醫(yī)療改進(jìn)提供保障，有效提升了醫(yī)、保雙方的內(nèi)部控制能力，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。四是通過(guò)定期信息通報(bào)和經(jīng)驗(yàn)交流制度，建立了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)不合理診療案件反饋和重大案件的信息共享平臺(tái)，有效提升醫(yī)保合作服務(wù)水平。

4.商業(yè)保險(xiǎn)行業(yè)影響力顯著擴(kuò)大。一是提升了保險(xiǎn)行業(yè)在醫(yī)保合作中的地位，形成了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)制衡協(xié)作的形勢(shì)。合作管理集合了保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)，借助特約體檢醫(yī)院的設(shè)立和對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的評(píng)價(jià)管理，實(shí)現(xiàn)了保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等合作、制衡規(guī)范的權(quán)利。二是通過(guò)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院的宣傳和更多合作活動(dòng)的舉行，加大了保險(xiǎn)行業(yè)的宣傳力度，更多非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)加入，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)保險(xiǎn)公司和商業(yè)保險(xiǎn)客戶的重視程度明顯加強(qiáng)。

四、醫(yī)保合作管理模式的應(yīng)用和發(fā)展

總體來(lái)看，醫(yī)保合作管理模式的應(yīng)用和發(fā)展需要考慮以下幾個(gè)方面。

（一）堅(jiān)持市場(chǎng)化方向，擴(kuò)大醫(yī)保合作的深度和廣度

一是積極開(kāi)發(fā)適宜需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品。人民群眾對(duì)身體健康和醫(yī)療服務(wù)的需求提升，為商業(yè)保險(xiǎn)提供了巨大的發(fā)展機(jī)遇。借助醫(yī)院的信息平臺(tái)，研究分析醫(yī)療患者的保險(xiǎn)需求，積極開(kāi)發(fā)適宜老百姓需求的保險(xiǎn)產(chǎn)品，可以在最大程度上實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)保障的補(bǔ)充功能，提升保險(xiǎn)消費(fèi)者的保險(xiǎn)保障水平。

二是積極開(kāi)發(fā)保險(xiǎn)增值服務(wù)項(xiàng)目。努力尋求保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間相互支持、相互影響的合作事項(xiàng)，以保險(xiǎn)增值服務(wù)項(xiàng)目提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作配合的主動(dòng)性，從而繼續(xù)提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平，加大對(duì)醫(yī)療診治費(fèi)用的制約作用，鞏固和加深醫(yī)、保、患三方共贏的局面。

（二）形成行業(yè)合力，提升保險(xiǎn)消費(fèi)者滿意度

一是搭建壽險(xiǎn)特約體檢管理平臺(tái)。各家壽險(xiǎn)公司為防范風(fēng)險(xiǎn)及提供專業(yè)體檢服務(wù)，均需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽署特約體檢醫(yī)院合作協(xié)議，解決這一問(wèn)題可借助醫(yī)保合作管理平臺(tái)，整合行業(yè)資源，統(tǒng)一評(píng)估分析，實(shí)現(xiàn)壽險(xiǎn)特約體檢聯(lián)合管理，提升保險(xiǎn)行業(yè)體檢服務(wù)水平。

二是建立統(tǒng)一的行業(yè)理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。人身保險(xiǎn)公司醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品種類多，理賠標(biāo)準(zhǔn)差異大。在理賠程序、疾病確認(rèn)、診療限制和自費(fèi)藥品名錄的設(shè)置方面各自為陣，極易引發(fā)保險(xiǎn)消費(fèi)者不滿。在保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深入合作后，需要逐步建立統(tǒng)一的理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)同一理賠事項(xiàng)執(zhí)行相同的理賠程序和確認(rèn)尺度，加強(qiáng)行業(yè)信息交流，提升服務(wù)水平。

（三）加強(qiáng)政策研究，繼續(xù)推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療體系健康發(fā)展

一是探索醫(yī)保合作的新渠道和新模式。保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的合作事項(xiàng)繁瑣，工作量大，影響了醫(yī)院工作人員配合的主動(dòng)性和積極性。長(zhǎng)期來(lái)看，可以探索建立保險(xiǎn)公司駐院代表制度，按照由保險(xiǎn)公司聯(lián)合選派代表長(zhǎng)期進(jìn)駐醫(yī)院的工作形式，由駐院代表負(fù)責(zé)辦理病歷資料查詢、核損賠付等工作，減少客戶到保險(xiǎn)公司辦理索賠的手續(xù)和環(huán)節(jié)，打造一站式的醫(yī)療理賠服務(wù)，提高理賠效率。

二是強(qiáng)化醫(yī)保合作政策研究。隨著社會(huì)保障的擴(kuò)大深入和養(yǎng)老年金業(yè)務(wù)的迅速發(fā)展，商業(yè)保險(xiǎn)的保障型產(chǎn)品遇到發(fā)展瓶頸，商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和銷售迫切需要轉(zhuǎn)型。保險(xiǎn)消費(fèi)者尤其是參保社會(huì)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)消費(fèi)者對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)認(rèn)同度下降，同時(shí)投保商業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)的消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)補(bǔ)償原則滿意度不高，也影響了商業(yè)保險(xiǎn)的持續(xù)發(fā)展。保險(xiǎn)公司需要強(qiáng)化商業(yè)保險(xiǎn)相關(guān)政策研究，集行業(yè)之力，建立保險(xiǎn)行業(yè)政策研究機(jī)制，分析相關(guān)政策影響，提出行業(yè)轉(zhuǎn)型新思路，繼續(xù)推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療體系健康發(fā)展。（作者單位：中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)寧夏監(jiān)管局）