耳廓軟骨在開放式鼓室成形-聽力重建術(shù)中的應(yīng)用

朱 敬，顧興華，蘇 躍，李亞波

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 耳鼻咽喉-頭頸外科，江蘇 靖江，214500)

膽脂瘤中耳炎的手術(shù)目的在于徹底清除病變和重建傳音結(jié)構(gòu)，開放式鼓室成形術(shù)是治療較嚴重膽脂瘤中耳炎的主要術(shù)式。近年來，聽力重建所用的聽骨膺復(fù)物以鈦人工聽骨應(yīng)用最廣。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后重建的鼓膜移植物在與鈦人工聽骨底板直接接觸后，常因缺乏支撐而出現(xiàn)萎縮、塌陷，對聽力存在不同程度影響。作者在開放式鼓室成形術(shù)的基礎(chǔ)上，將制備好的耳廓軟骨薄片墊入人工聽骨底板與新鼓膜之間進行有效支撐，保持了新鼓膜的彈性，取得滿意的聽力學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月—2010年5月完成的具有完整臨床資料的開放式鼓室成形術(shù)52例(52耳)，均為膽脂瘤中耳炎患者，均有患耳流膿病史及聽力下降。治療組28例(28耳)，其中男19例，女9例，年齡27～55歲，術(shù)前純音聽閾(0.25、0.5、1、2、4 kHz)，平均氣導(dǎo)為(45.66±8.40) dB HL，骨氣導(dǎo)差為(26.05±8.15) dB，病程2.5～21年。對照組24例(24耳)，其中男16例，女8例，年齡26～58歲，術(shù)前純音聽閾(0.25、0.5、1、2、4 kHz)，平均氣導(dǎo)為(43.78±9.25) dB HL，骨氣導(dǎo)差為(25.65±8.55) dB，病程2.8～23年。

1.2 手術(shù)方法

全部患者均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)。采用耳后切口，取顳肌筋膜用作重建新鼓膜的材料。在行耳甲腔成形過程中，呈半月形切取耳甲腔底部的部分軟骨，保留一側(cè)軟骨膜，將軟骨片以大圓刀削薄至約0.3 mm厚，并呈柵欄狀切開，注意不切透軟骨膜，使軟骨柔韌，制作成面積約30 mm2的一塊備用。收取健康乳突皮質(zhì)骨粉以備減容乳突術(shù)腔及封閉上鼓室用。做耳后梯形肌骨膜瓣，鼓竇進路，常規(guī)顯微鏡下乳突輪廓化。開放上鼓室，清除上鼓室病灶后“斷橋”。探查聽骨鏈，去除包繞聽骨鏈的病變組織和硬化灶后分離砧鐙關(guān)節(jié)，取出砧骨，剪斷錘骨頭，開放后鼓室，盡量磨低面神經(jīng)嵴，清除后鼓室病變。定位鐙骨，觀察其完整性及活動度。以硬膜外麻醉導(dǎo)管自咽鼓管鼓室口探查了解通氣情況。鐙骨完整、活動良好者使用鈦部分聽骨膺復(fù)物(PORP，德國產(chǎn)KURZ鼓室成形假體)重建傳音結(jié)構(gòu)；鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺如但底板活動良好者采用鈦全部聽骨膺復(fù)物(TORP)重建傳音結(jié)構(gòu)。治療組中人工聽骨底板與新鼓膜之間均墊入上述制備好的耳廓軟骨薄片，軟骨膜面朝向新鼓膜，軟骨面朝向人工聽骨。復(fù)位外耳道后壁皮瓣，術(shù)腔常規(guī)用明膠海綿顆粒和抗生素油紗條填塞。

1.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后1周拆線，術(shù)后第14天拔除外耳道紗條，第3～6周清理術(shù)腔明膠海綿及分泌物直至完全干耳。術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查，隨訪1年以上，選擇術(shù)后3個月、6個月、1年復(fù)診時行純音測聽和耳內(nèi)窺鏡檢查，觀察聽力恢復(fù)狀況和新鼓膜形態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1 聽力檢查情況

2組患者手術(shù)前后言語頻率(0.5～4 kHz)氣導(dǎo)平均聽閾及骨氣導(dǎo)差見表1。治療組術(shù)后3個月與術(shù)前相比聽力顯著提高(t=8.56，P<0.001)，術(shù)后6個月與術(shù)后3個月相比聽力顯著提高(t=2.81，P<0.05)，但術(shù)后1年與術(shù)后6個月比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組術(shù)后3個月與術(shù)前相比聽力顯著提高(t=5.37，P<0.001)，術(shù)后6個月與術(shù)后3個月比聽力顯著提高(t=5.19，P<0.05)，但術(shù)后1年聽力較術(shù)后6個月時差，并有顯著差異(t=3.88，P<0.05)。

表1 2組患者手術(shù)前后聽力狀況

2.2 新鼓膜形態(tài)

術(shù)后3個月耳內(nèi)窺鏡檢查，2組患者新鼓膜表面干燥，略肥厚，色澤渾濁，比較無差異。術(shù)后6個月檢查發(fā)現(xiàn)，2組患者新鼓膜色澤均進一步改善，治療組鼓膜彈性好，無穿孔，無內(nèi)陷；而對照組新鼓膜均有不同程度回縮，1例耳鼓膜前下邊緣出現(xiàn)裂隙。術(shù)后1年治療組鼓膜完整、變薄，部分透明，活動度好，人工聽骨底板不可見；對照組新鼓膜張力減弱，部分內(nèi)陷，其中3耳鼓膜萎縮、凹陷，有1例耳人工聽骨底板顯著鼓膜下凸出。

3 討 論

自從Wullstein于1951年首次提出鼓室成形術(shù)的概念和分型后，中耳炎手術(shù)得到了迅猛發(fā)展。對于病變較重的膽脂瘤中耳炎，開放式鼓室成形術(shù)暴露充分，清除病灶徹底，可以在保留中耳殘存的傳聲結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上重建聽骨鏈和修補鼓膜，術(shù)后聽力恢復(fù)好，干耳率高，在臨床上應(yīng)用廣泛。有報道[1]指出，鈦人工聽骨作為新型聽骨鏈重建材料，其穩(wěn)定性好，脫出率低，聽力重建成功率高。顳肌筋膜以其可塑性強、血運好、成活率高而成為理想的鼓膜修復(fù)材料，但因其過于柔軟，時間一長往往彈性減弱、松弛，抗張力下降，與鈦人工聽骨直接接觸易包裹聽骨底板，影響聽骨鏈的活動，從而降低傳聲效能，導(dǎo)致聽力減退。

本研究中，以耳廓軟骨薄片墊入鈦人工聽骨底板與顳肌筋膜之間，不僅減少了由于假體的振動對新鼓膜的直接磨耗，防止新鼓膜壓迫性壞死、穿孔及人工聽骨的排出[2]，而且具有良好的剛性連接效應(yīng)[3]。手術(shù)中將軟骨片的軟骨膜面朝向顳肌筋膜，可以在二者生長融合后防止軟骨片的移位；而將軟骨面呈柵欄狀切開，不僅增加了軟骨薄片的柔韌性和與鈦聽骨底板接觸時的摩擦力，避免了人工聽骨在振動過程中的移位，而且還可以部分起到類似錘骨柄的作用。

Yung[4]研究指出，軟骨具有良好的抗張力，穩(wěn)定性好，長期植入后雖有不同程度軟化，但仍有50%的軟骨組織得以保存。以耳廓軟骨薄片襯入鈦聽骨底板與新鼓膜之間，不僅對新鼓膜起到良好的支撐作用，增加其彈性，避免新鼓膜回縮、內(nèi)陷，而且保證了新鼓膜獲得足夠的有效振動面積，增強了傳聲效能，取得滿意的聽力學(xué)效果。研究[5]證明，無論手術(shù)以后鼓室容積大還是小，只要鼓膜的有效振動面積無顯著變化，對聽力的影響也就無顯著差異。需要注意的是，軟骨片應(yīng)盡量削薄，盡可能薄于0.5 mm，以保證聽骨鏈有正常的活動空間。

耳廓軟骨薄片簡單易取，不必增加手術(shù)切口，在做耳甲腔成形時即可同時制備，將其應(yīng)用于開放式鼓室成形-聽力重建術(shù)中，不僅可以保持良好的新鼓膜形態(tài)，而且能夠取得滿意的術(shù)后聽力學(xué)效果，值得臨床推廣。

[1] 陳陽，韓宇，盧連軍，等. 60例不同材料聽骨鏈重建的對比分析[J]. 中華耳科學(xué)雜志，2010，8:240.

[2] 胡洪義，方黎，陳澗波，等. 鈦人工聽骨應(yīng)用于開放式鼓室成形術(shù)的近期療效[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志，2012，20(4): 342.

[3] 王正敏. 慢性中耳炎功能性根治[J]. 中國眼耳鼻喉科雜志，2010，10(3): 137.

[4] Yung M. Cartilage tympanoplasty: literature review[J]. J Laryngol Otol，2008，122(7): 663.

[5] 朱富高，張秋貴，于海玲，等. 膽脂瘤中耳炎和骨瘍型中耳炎Ⅰ期鼓室成形術(shù)的療效觀察[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(9): 547.